复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系的构建

张继露，樊孝文，单单单，刘翱搏，张 平，范李珍

河南省人民医院，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，河南 450003

脑动静脉畸形是临床最为常见的颅内血管畸形，但治疗却极具挑战性，治疗方法虽多，如显微外科切除、介入栓塞及放射外科治疗等，但都难以彻底治愈，因此，该病具有较高的致残率和致死率，有学者统计，颅内动静脉畸形的死亡率可达10%～30%[1-2]。未破裂者是否启动治疗、破裂者何时治疗、如何设定治疗靶点和治疗目标以及采用何种治疗方式等，这些问题都没有指南或诊疗共识可循，因而脑动静脉畸形的治疗一直以来是神经外科医生面临的棘手问题[3]。

复合手术是在复合手术室进行的开颅手术与血管内治疗联合的手术方式，该手术方案旨在减少麻醉次数，缩短住院时间，简化治疗流程，同时结合外科手术与介入栓塞各自的优势，有效地降低了畸形团残留率，提高治疗效果[4]。到目前为止，复合手术应用于神经外科已有10 多年，其在复杂的脑血管疾病方面充分地显示了其治疗优势，如复合手术可提高颅内动静脉畸形一期治愈率和慢性颈内动脉闭塞的开通率，还可充分体现颅内动脉瘤的夹闭效果[5-6]。但是该手术方案操作复杂、技术难度大，对手术麻醉及围术期护理的配合均有很高要求，一旦处理不及时，不但影响手术效果，严重者甚至可危及病人生命。

围术期护理质量敏感指标是评价各类手术，尤其是难度大、风险高的手术围术期护理工作及护理质量的一种工具，可有效反映围术期护理工作质量对病人结局的影响[7-8]。《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》强调，要建立完善的护理质量控制和持续改进机制，不断提高护理质量[9]。国家卫生健康委印发的《护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）》涵盖了结构、过程、结果3 个维度的12 项27 个指标体系，凸显了护理专业在整个医疗行业中的重要性[10]。但是目前国内对专科护理质量敏感指标的构建仍处于相对滞后的阶段，更缺乏使用复合手术切除颅内动静脉畸形围术期高质量的护理模式，故本研究在查阅大量资料后，以Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论模型，构建复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系，旨在为复合手术切除颅内动静脉畸形专科护理服务质量的评价和提升提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

由具有丰富临床经验的神经外科医生和经验丰富的一线护理工作的护士组成研究小组，小组内所有医护人员均具有10 年以上神经外科一线工作经验，且具有副高级以上职称，包括6 名神经外科医生、6 名神经外科护理人员；其中，9 名博士、3 名硕士；8 名高级职称，4 名副高级职称。研究小组职责主要包括以下几方面：1）建立“结构-过程-结果”三维质量评价模式理论模型；2）检索国内外相关文献；3）制定专家函询问卷，联系函询专家，回收问卷、筛选、整理函询专家的反馈意见；4）构建复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系；5）数据统计分析、撰写论文；6）推进该护理敏感指标体系在临床中的应用等。

1.2 文献检索

检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、Web of Science、the Cochrane Library、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、护理学及医学相关文献累计索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）及指南网站，如美国国立临床诊疗指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等国内外数据库中关于复合手术切除颅内动静脉畸形专科护理质量标准的文献，检索时限为各数据库建库至2022 年7 月。中文检索词：“复合手术”“颅内动静脉畸形切除”“复合手术/颅内动静脉畸形”“复合手术/颅内动脉瘤”“复合手术/颈动脉闭塞”“复合手术/脊髓血管畸形”“护理质量”“敏感指标”“护理质量评价”“持续质量改进”“评价标准”“质量管理”“质量评价”“质量控制”；英文检索词：“compound surgery”“intracranial arteriovenous malformation resection”“compound surgery/intracranial arteriovenous malformation”“compound surgery/intracranial aneurysm”“compound surgery/carotid occlusion”“compound surgery/spinal vascular malformation”“nursing quality”“sensitive indicators”“nursing quality evaluation”“continuous quality improvement”“evaluation criteria”“quality management”“quality evaluation”“quality control”。依据美国约翰·霍普金斯证据级别与质量评定方法[11]对证据来源进行级别与质量评定，由2 名经过规范专业培训的研究员对本研究纳入的文献进行独立评价，经过文献检索和剔重、阅读标题、阅读摘要和关键词等，最终纳入18 篇文献进行研究。

1.3 德尔菲专家函询法

1.3.1 遴选函询专家

在对专家的临床经验、学术水平及对本研究的积极性进行综合评估后，最终对5 所三级甲等医院的15名专家进行函询[12]。15 名专家均有12 年以上神经外科手术或护理或临床管理方面的工作经验，熟悉各种神经外科领域的各种理论技术及最新技术的发展动态，且在业内有一定的知名度和权威性。15 名函询专家中，男12 名，女3 名；年龄＞45 岁，为（56.53±7.87）岁；学历：博士12 名，硕士3 名；职称：正高级职称13名，副高级职称2 名。

1.3.2 编制函询问卷

以“结构-过程-结果”三维质量评价模式为模型，对在国内外各大检索平台中检索到的文献及指南等进行反复筛选、归类、汇总，最终形成函询问卷的初稿，制成第1 轮专家函询问卷并通过E-mail 向专家进行函询（函询之前已经联系到所有函询专家并征得其同意）。所有条目按照Likert 5 级计分法，专家根据“完全不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”5 个等级赋值1、2、3、4、5 分。

1.3.3 2 轮专家函询

第1 轮函询：通过E-mail 向函询专家讲述本研究目的、函询的大致过程、注意事项及回复时间要求等，得到对方的同意后将制作好的函询问卷的初稿发送给各函询专家。发送的函询问卷正文主要包括指标的选择依据、指标的获取方式、指标的解释、指标的重要性等，每个条目后均有“备注”一栏，以供专家给出不同的意见等，要求2 周内全部返回。

第2 轮函询：对回收的第1 轮专家函询问卷进行整理、分析，根据专家对指标的赋值情况，以重要性评分≥4.0 分及变异系数≤0.25 为标准对指标进行筛选、修改，形成第2 轮问卷，再次发送给函询专家，在2 轮专家函询意见基本一致的情况下结束函询。第2 次函询在6 周内结束。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，采用问卷回收率表示专家积极系数；专家的权威性用专家权威系数（Cr），既专家熟悉程度系数（Cs）和判断依据系数（Ca）的平均值进行表示，即Cr=（Cs+Ca）/2，专家Cr 越大，表示函询专家在这一领域的权威性越高，一般认为专家权威系数＞0.7 表示专家的权威性很高；用肯德尔协调系数表示专家意见的协调程度，肯德尔协调系数越大，代表所函询专家意见的协调程度越高；用变异系数表示函询专家的意见集中程度，变异系数越小，说明函询专家的意见集中程度越高，通常认为变异系数≤0.25。护理指标的重要性赋值用均数±标准差（±s）表示，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 函询专家的权威性和积极性

2 轮函询专家的Cr 均为0.921，说明函询专家的权威性很高，函询结果可信；2 轮函询均发放函询问卷15份，第1 轮收回14 份，第2 轮全部收回，回收率分别为93.33%和100.00%，即专家积极系数分别为93.33%和100.00%，说明2 轮函询专家的积极性均较高。

2.2 2 轮函询专家的意见协调程度

第1 轮函询的变异系数为0.044～0.213，第2 轮函询的变异系数为0.019～0.122，均＜0.25，提示2 轮函询专家判断结果趋于一致；2 轮函询专家的肯德尔协调系数见表1。

表1 2 轮函询专家的意见协调程度

2.3 专家函询结果

2.3.1 第1 轮函询结果

第1 轮函询问卷收回后，小组成员根据筛选标准、专家函询意见及研究小组内部讨论的结果综合分析，对其指标进行补充、修订或删减。第1 轮函询中，有7名专家提出7 条修改意见（其中，2 名专家指出1 条相同的修改意见，1 名专家提出2 条不同的修改意见）：删除2 项（变异系数＞0.25）、修改3 项、增加2 项。删除2项：“护理人员外出进修比例”，“护理人员神经外科论文发表数量”。修改3 项：“手术室消毒合格率”修改为“复合手术室无菌合格率”，“手术室物品准备齐全率”修改为“自体血液回收装置准备齐全率”，“中心负压吸引器准备齐全率”修改为“中心负压吸引器功能完好率”。增加2 项：“术中各种止血产品准备齐全率”和“术中大出血应急措施执行合格率”。函询专家对指标的修改建议及原因见表2。

表2 指标修改建议及原因分析

2.3.2 第2 轮函询结果

经过2 轮专家函询，本研究小组成员对2 次函询的结果进行总结和分析，最终确定复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系，包括3 个一级指标、8 个二级指标、42 个三级指标，所有指标的重要性均＞4.0 分、变异系数均＜0.15，详见表3。

表3 复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标的重要性赋值及变异系数

3 讨论

Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价模式是以其创立者Donabedian 命名的一种医疗及护理质量评价模式，该模式的建立对专科医疗护理服务质量的优化和持续改进具有重要意义，也是目前国际认可度最高的一种护理质量评价模式[13-16]。复合手术切除颅内动静脉畸形手术方案操作复杂、手术难度大、风险高，同时对施术者技术及护理人员的配合要求均非常高[17-18]。因此，建立科学、严谨的复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系对提高复合手术的顺利实施，降低术后并发症发生风险均具有重要意义。然而，目前国内外尚未检索到关于复合手术治疗脑血管疾病的报道。

3.1 以“结构-过程-结果”三维质量评价模式为模型构建的复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系可靠、科学

本研究以Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论模型，经过连续2 轮的专家函询，最终构建出一套完整的复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系。在使用“结构-过程-结果”三维质量评价模式进行医疗及护理质量评价时，研究结果的可靠性需要依靠函询专家的积极性、权威性和意见的协调度共同确定[19-21]。本研究在对专家的临床经验、学术水平、权威性及对本研究的积极性进行综合评估后，选取5 所三级甲等医院内临床经验丰富且具有副高级及以上职称的专家进行2 轮专家函询，2 轮函询专家的专家积极系数分别为93.33%和100.00%，变异系数均＜0.25，说明2 轮函询专家的积极性及对意见的协调程度均较高，判断结果趋于一致，由此可见本研究的函询结果是可靠、科学的。

3.2 构建的复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系全面、系统、合理

经过连续2 轮的函询后，本研究小组成员对2 次函询问卷进行梳理、分类、修改，查阅国内外大量文献及共识和指南等，本着尊重专家的理念，最终形成包括3个一级指标、8 个二级指标、42 个三级指标的复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系，该体系中所有指标的重要性均＞4.0 分、变异系数均＜0.15，说明经过2 轮函询后形成的结果是比较全面、系统、合理的，构建的护理敏感指标体系可全面、系统、准确地反映神经外科护理工作质量，为医院职能部门及管理者对专科医疗护理质量评价提供较为科学的依据，同时，也可为医疗机构专科医疗护理服务质量的优化和持续改进提供参考，成为医院建立医院管理信息系统护理管理数据的理论基础。

4 小结

本研究在查阅、分析了国内外各大平台文献、指南和共识的基础上，利用系统的文献回顾和连续2 轮的专家函询，最终形成了一套科学、可靠、全面、系统的复合手术切除颅内动静脉畸形围术期护理敏感指标体系，为医院职能部门及管理者对专科医疗护理质量评价提供了依据，同时也为医疗机构专科医疗护理服务质量的优化和持续改进提供了参考。