电针联合运动康复训练对全膝置换术后患者疼痛程度及血清IL-18、β-EP的影响*

张保安,孙 晓,刘 强,熊小云,杨玉苹,司晓培

(河南省直第三人民医院康复医学科,河南 郑州 450006)

全膝置换术(total knee arthroplasty,TKA)可减轻或解除患者病痛,重建患膝功能,已成为重度膝关节病治疗的最有效手段。TKA术后患者如想获得良好预后,开展有效的运动康复训练尤为关键。但研究发现,部分TKA患者术后因疼痛而畏惧早期康复训练,导致关节僵硬等不良情况发生,从而阻碍患膝功能恢复[1]。目前,西医以采用抗炎镇痛药为主,可取得一定镇痛效果,但因易产生耐药性而导致药效受到影响。中医学认为,手术会损伤气血,造成气血运行失畅,瘀血阻于经脉[2]。电针为中医外治方法中常用的一种,可通过穴位电刺激调节血液循环,促进渗出液吸收,从而发挥通络止痛作用。据有关研究表明,白细胞介素-18(interleukin-18,IL-18)、β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)可对TKA术后疼痛起到调控作用[3-4]。本研究探讨了电针联合运动康复训练对TKA术后患者疼痛程度及血清IL-18、β-EP的影响,以充分了解电针对TKA患者疼痛的干预机制。2020年1月—2021年10月,笔者采用电针联合运动康复训练干预全膝置换术后患者47例,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省直第三人民医院康复医学科收治的TKA患者94例。按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组47例,男26例,女21例;年龄平均(62.57±5.31)岁;病程平均(9.70±2.76)年;患侧为左侧者25例,右侧者22例。对照组47例,男29例,女18例;年龄平均(63.19±5.85)岁;病程平均(10.43±3.10)年;患侧为左侧者23例,右侧者24例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

符合中华医学会骨科学分会2017年制定的有关膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)的诊断标准[5]。①近1个月经常出现膝部疼痛;②X线片示关节间隙狭窄,边缘骨质增生,软骨下骨硬化;③年龄不低于50岁;④晨僵时间不超过0.5 h;⑤活动时骨关节可发出摩擦声。具备上述诊断标准中的①与②,或①、④与⑤,或①、③、④与⑤,即可确诊。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[6]辨证属瘀血阻滞证。症状:关节刺痛,痛有定处,关节畸形,活动不利,面色晦暗。舌脉象:唇舌紫暗,脉沉或细涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上西医诊断标准和中医辨证标准者,且单侧病变;②重度KOA者,即 Kellgren-Lawrence分级Ⅲ～Ⅳ级;③具备TKA指征者;④年龄50～80岁者;⑤患者均知情同意。

3.2 排除病例标准

①患有严重疾病者;②存在骨结核等其他骨科疾病者;③有膝关节手术史者;④存在糖尿病等阻碍术后康复因素者;⑤患有感染性疾病、免疫系统疾病者;⑥术后早期不宜行康复训练者;⑦认知异常、精神异常者。

4 治疗方法

所有患者均接受KOA术,术后均予以常规预防感染、镇痛等处理。在此基础上对照组给予运动康复训练,具体方法:术后于患肢下垫一软枕,使其抬高20 cm,同时使下肢处于外展20°状态。患者清醒后,引导患者开展踝泵运动,100～200次/d。术后第1天～1周,指导患者使用关节恢复器进行膝关节被动屈伸训练,活动度结合患者情况从0～45°开始并渐进式增加,每日增加10°,0.5 h/次,2次/d。同时进行主动训练,包括练习卧位患膝屈曲、股四头肌等长收缩、直腿抬高等,各动作均持续10～15 s, 0.5 h/次,2次/d。此外,鼓励患者利用助行器下地活动。术后第8天～2周,强化上述训练,并增加平衡协调训练、步态训练、上下楼梯训练。

治疗组在对照组治疗基础上于术后第1天开始给予电针治疗。主穴:患侧阳陵泉、血海、梁丘、足三里。操作方法:采用环球牌无菌针灸针(直径为0.25 mm,长度为40 mm,由广州市穗鑫医疗器械有限公司生产,批号 20190723)和华佗牌SDZ-Ⅱ型电针治疗仪(由上海涵飞医疗器械有限公司生产,批号 20190316)。患者仰卧位,消毒穴位,直刺进针,进针深度1.2寸,得气后施以平补平泻手法;随后连接电针治疗仪,选择疏密波,疏波(5 Hz)和密波(50 Hz)交替进行,各持续1.5 s,刺激强度以患者可耐受为度,0.5 h/次,1次/d。两组均治疗2周判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 疼痛度

于术后3 d、1周和2周采用疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS)[7]量化两组疼痛度。NRS评分最小为0分,表示无疼痛;最大为10分,表示疼痛最强烈。

5.2 血清指标

于术后3 d、1周和2周采集两组晨起静脉血4 mL,离心半径8 cm、3 000 r/min转速下离心15 min,获得血清,以酶联免疫吸附试验测定IL-18、β-EP水平。

5.3 膝关节功能

于术前、术后2周采用特种外科医院(the hospital for special surgery,HSS)功能评分[8]对两组开展评定。HSS功能评分共计100分,分值与功能恢复情况呈正比。同时测量患膝关节活动度(range of motion,ROM),包括屈曲、伸直活动度,即患者自主屈曲、伸直至最大角度大小腿纵轴的夹角。

5.4 并发症情况

观察两组术后有无切口感染、深静脉血栓等并发症发生,并统计发生率。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组手术前后NRS评分及血清IL-18、β-EP水平对比

与同组手术前对比,两组术后各时间点的NRS评分及血清IL-18、β-EP水平改善,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与对照组手术后同期对比,治疗组NRS评分及血清IL-18、β-EP水平明显改善(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组TKA术后患者不同时间点NRS评分及血清IL-18、β-EP水平对比

7.2 两组手术前后HSS评分、患膝ROM对比

与同组手术前对比,HSS评分、患膝ROM改善,差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组手术后对比,治疗组HSS评分、患膝ROM改善明显,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组TKA术后患者手术前后HSS评分、患膝ROM对比

7.3 两组术后并发症发生率对比

两组对比,经χ2检验,χ2=5.04 ,P<0.05,差别有统计学意义。见表3。

表3 两组TKA术后患者手术后并发症发生率对比 例

8 讨 论

KOA为骨科高发病,对于晚期患者可采取TKA手术治疗。为使患者术后尽快康复,除术中实施精准、严谨的操作外,术后高质量的运动康复训练亦十分重要。原因是患者术后第2天即有胶原组织产生和沉积,术后7 d左右其产生和沉积量最多,该组织的沉积可导致关节纤维化增生,引起的粘连会阻碍关节活动[9]。运动训练可通过调节纤维的生长方向而预防关节粘连,还可逐步提高患膝活动度,但术后疼痛会影响患者运动锻炼的主动性,发生运动训练时间推迟、训练强度低等情况,因此应妥善处理TKA术后疼痛。目前,仅通过采用抗炎镇痛药等西医药物疗法对患者术后疼痛无法起到有效的控制作用[10],故近年来,临床开始探索术后镇痛的中医治疗手段。

KOA属于中医学“骨痹”范畴。中医学认为,其主要病机为气血不通,瘀血痹阻经络[11]。此外,TKA术虽可解除病变,但其存在创伤性,可导致患者血络损伤,瘀血阻塞经脉,不通则痛[12],故治宜活血祛瘀,通脉除痹。电针是基于针刺发展形成的一种中医绿色疗法,通过对选定穴位施以低频电刺激而发挥祛除病邪的作用。研究[13]认为电针对TKA患者疼痛具有较好的控制作用。本研究观察了电针联合运动康复训练在TKA术后的应用效果,结果显示,治疗组术后NRS评分的降低较对照组更为明显(P<0.01),表明采取本研究疗法可较好地控制患者术后疼痛,这是由于本研究中的电针治疗基于镇痛原理结合远近取穴原则选择阳陵泉、血海、梁丘、足三里4个穴位。阳陵泉位于足少阳胆经之上,是筋病治疗的要穴,取之可舒筋壮筋,理气止痛;血海位于足太阴脾经之上,为治疗血症的关键穴位,取之可调和气血,行血活血;梁丘、足三里均位于足阳明胃经之上,前者可用于治疗痛症,取之可通经止痛、理气和胃,后者可用于治疗痹证,取之可濡养经脉、通利关节。诸穴配合,可使气血恢复顺畅,瘀血得去,经脉得通,痛症得除[14]。现代研究表明,对阳陵泉、血海、梁丘、足三里实施低频电刺激可诱导肌肉持续收缩,促使局部血管扩张,继而能够加快血液流通及渗出液吸收以减轻疼痛[15]。此外,还可作用于神经粗纤维,诱导其兴奋,导致神经传导受阻,从而对痛觉产生抑制效应。本研究结果显示,治疗组术后并发症发生率(4.26%)和对照组(19.15%)相比更低,和张占磊等[16]研究结果相似,提示采取本研究疗法可明显降低患者卧床并发症的发生。本研究结果显示,治疗组术后HSS评分的升高、膝关节屈曲度的增大、伸直活动度的减小和对照组相比更明显,提示本研究疗法可有效促进患膝功能和ROM恢复。分析其原因除和良好的镇痛管理后患者运动训练依从性较佳有关外,还在于电针可减轻局部肌肉粘连,改善患膝关节周围肌力和稳定度,从而利于患膝康复[17]。

IL-18为一种促炎因子。研究表明,手术创伤和术后疼痛可导致体内IL-18等细胞因子大量释放,从而造成疼痛加重[18]。β-EP为机体产生的阿片肽,通常情况下,机体可通过促使垂体产生β-EP,致血中其水平增高,影响初级传入神经元的疼痛传导过程,从而产生镇痛效应[19]。在本研究中,治疗组血清IL-18的降低及β-EP水平的增高和对照组相比均更明显,推测本研究疗法可通过调控IL-18、β-EP的表达而发挥镇痛作用。

综上所述,电针联合运动康复训练干预TKA术后患者,可有效调节血清IL-18、β-EP水平,明显缓解术后疼痛,显著提高患膝康复效果。但本研究观察时间不足(仅为2周),导致远期预后不明确,故有待后续延长观察时间来做进一步阐释。