通、调、养三步法预防脑性瘫痪患儿反复呼吸道感染的疗效*

白青云,张 鹤,张 萌,桂 林,白梦刻

(河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

小儿反复呼吸道感染是指小儿1年内上、下呼吸道感染发作次数频繁,超过正常范围[1]。脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿由于先天禀赋不足,免疫力低下,基础疾病多,加之长期康复治疗,住院时间长[2-3],其并发症反复呼吸道感染的发病率占44.4%[4]。西医学认为小儿反复呼吸道感染的病因为免疫力低下,临床多采用免疫调节剂预防该病发生[5],但因疗程长、家长担心药物副作用而使其运用受限。目前,对于反复呼吸道感染的预防是医学界有待深入研究的重要课题[6]。中医学认为,小儿反复呼吸道感染的病机主要在于正虚[7-8]。李东垣在《脾胃论》中提出“内伤脾胃,百病由生”“人以脾胃中元气为本”,认为应当调理脾胃以充实元气,同时提出固本在小儿反复呼吸道感染缓解期的重要性。2019年5月—2021年1月,笔者基于《脾胃论》,采用通督调枢推拿疗法温阳培土以固其本、正其源,五音疗法调畅情志以保持气机通畅、安和五脏,饮食养护以固护脾胃元气,集通、调、养三步法为一体预防脑瘫患儿反复呼吸道感染并观察其疗效,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第一附属医院儿童脑病诊疗康复中心住院的脑瘫患儿76例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组38例,其中男22例,女16例;年龄1.58～2.92岁,平均(2.47±0.30)岁;脑瘫病程0.68～2.33年,平均(1.55±0.32)年;体质量9.00～12.46 kg,平均(10.95±0.65) kg;上呼吸道感染7～10次/年,平均(8.68±0.66)次/年;下呼吸道感染5～10次/年,平均(1.79±1.12)次/年;脑瘫分型为痉挛型双瘫13例,痉挛型四肢瘫9例,痉挛型偏瘫8例,其他8例;脑瘫粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system,GMFCS)分级为Ⅰ级6例,Ⅱ级16例,Ⅲ级8例,Ⅳ级8例。对照组38例,其中男23例,女15例;年龄1.50～3岁,平均(2.42±0.38)岁;脑瘫病程0.58～2.32年,平均(1.55±0.44)年;体质量9.37～13.8 kg,平均(11.04±0.83) kg;上呼吸道感染6～10次/年,平均(8.63±0.85)次/年;下呼吸道感染5～9次/年,平均(7.47±0.86)次/年;脑瘫分型为痉挛型双瘫11例,痉挛型四肢瘫10例,痉挛型偏瘫7例,其他10例;GMFCS分级为Ⅰ级5例,Ⅱ级16例,Ⅲ级10例,Ⅳ级7例。两组患儿一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

脑性瘫痪的诊断按照《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》[9]相关诊断标准。

反复呼吸道感染的诊断按照《反复呼吸道感染的临床概念和处理原则》[10]相关诊断标准。

2.2 中医辨证标准

按照《中医儿科常见病诊疗指南》[11]辨证为肺脾气虚型。主症:反复外感。次症:面色少华,形体消瘦,神疲乏力,少气懒言,气促,多汗,食少纳呆,肌肉松软,便溏。舌脉:舌质淡,苔薄白,脉无力。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②年龄1.5～5岁者;③既往呼吸道感染病程≥6个月者;④入组时无急性呼吸道感染表现,体温已稳定1周者;⑤未参加过与复感有关的其他临床试验者;⑥父母或其他法定监护人同意参加本次研究,并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①原发性免疫缺陷病或有呼吸道畸形等严重的原发病患儿;②有心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者;③伴有癫痫频繁发作者;④参加其他临床试验者。

4 治疗方法

对照组采用常规综合康复治疗,根据患儿具体情况由专业治疗师进行针对性的个体化训练,包括运动疗法、作业疗法、头皮针灸、推拿按摩督脉和夹脊穴疗法[12]等。①运动疗法:采用Bobath疗法、Vojta疗法等,利用反射性抑制异常姿势,促进正常的姿势和运动发育。②作业疗法:通过功能性作业训练指导患儿进行抓、捏及手指分离、伸、曲等,提高日常生活能力及精细动作能力。③头皮针灸:采用“焦氏头针”及“靳氏头针”分区定位针刺,采用直径0.35 mm、长度25 mm的毫针,与头皮水平线呈15 °快速进针至帽状腱膜下,留针30 min。④推拿按摩督脉和夹脊穴疗法:嘱患儿取俯卧位,治疗师以拇指螺纹面为轴心沿脊柱两侧进行循经推按及穴位点按(自上而下点按夹脊穴)、异常部位肌肉按摩、捏脊,治疗30 min。1次/d,5次/周。

治疗组在对照组治疗基础上加用通督调枢推拿、五音疗法、饮食养护三步法。(1)通督调枢推拿。包括通督推拿与调枢推拿,1次/d,5次/周。①通督推拿:包括捏脊,点按华佗夹脊穴,揉擦脾俞、肾俞、肺俞。以滑石粉为介质,捏脊时患儿取俯卧位,医者按照推、捏、捻、放、提的先后顺序,自尾椎下的长强穴开始捏拿至大椎穴,共捏6 遍;捏第3遍时,在患儿背部脾俞穴、肾俞穴采用重提手法;在第6遍捏拿结束后,揉擦脾俞、肾俞、肺俞,然后用双手拇指指腹点按华佗夹脊穴数次,共5 min。②调枢推拿。补脾经2 min:医者以左手握住患儿之手,同时以拇指、食指捏患儿拇指,使之微屈,再用右手拇指从患儿拇指尖推向板门。顺运内八卦2 min:医者以左手持患儿左手四指,使其掌心向上,再以右手拇指自患儿乾宫顺时针运至兑宫为1遍。揉板门2 min:医者以右手拇指旋转按揉患儿掌面大鱼际之中点。平补平泻摩腹3 min:患儿取仰卧位,医者手掌置于患儿神阙穴,按揉方向先逆时针再顺时针。指揉中脘及双侧大横、天枢等腧穴,每个穴位1 min。掐揉足三里1 min。(2)五音疗法:根据患儿肺脾气虚的体质选择宫调,再以虚证选取宫调式阳韵乐曲《春江花月夜》。宫音为长夏音,五行属土,在五脏入脾胃。采用手机或MP3设备在上午9—11时足太阴脾经最旺时段播放宫调音乐,音量控制在40～60 dB,30 min/次,1次/d。(3)饮食养护:根据患儿肺脾气虚的体质制定食疗方案,以健脾和胃为原则,每天给予山药、红枣、糯米混合粥食50～100 mL。

两组均以4周为1个疗程,治疗2个疗程后判定疗效,并随访1年。

5 观测指标及方法

①按照《中医病证诊断疗效标准》[13]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[14]相关评分标准,对面色少华、形体消瘦、神疲乏力、少气懒言、气促、多汗、食少纳呆、肌肉松软、便溏等症状,按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分。分数越高表明症状越严重。②随访1年,每4周电话随访1次,观察患儿治疗后1年内呼吸道感染的次数和病程。

6 中医证候疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[13]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[14]相关疗效判定标准。中医证候积分减少率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%。痊愈:症状消失或基本消失,中医证候积分减少率≥90%。显效:症状明显改善,中医证候积分减少率60%～<90%。有效:症状均有好转,中医证候积分减少率30%～<60%。无效:上述临床症状无明显改善,甚或加重,中医证候积分减少率<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组中医证候疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=3.46,P<0.01,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组脑性瘫痪患儿中医证候疗效对比 例

8.2 两组治疗前后各症状评分对比

治疗后,两组神疲乏力、多汗、少气懒言、食少纳呆、形体消瘦、便溏、面色少华、气促、肌肉松软症状评分及总分均降低,差异有统计学意义(P<0.01);治疗组神疲乏力、多汗、少气懒言、食少纳呆、形体消瘦、便溏、面色少华、气促症状评分及总分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组脑性瘫痪患儿治疗前后各症状评分对比 分,

8.3 两组随访1年呼吸道感染次数和病程对比

随访1年,治疗组上、下呼吸道感染次数均明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组上呼吸道感染病程较对照组缩短,差异有统计学意义(P<0.01);下呼吸道感染病程虽较对照组有所缩短,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组脑性瘫痪患儿随访1年反复呼吸道感染次数和病程对比

9 讨 论

9.1 正虚是小儿反复呼吸道感染发生发展的关键

中医学将小儿反复呼吸道感染归为“虚人感冒”“体虚感冒”范畴,缓解期以正气亏虚为主,正虚是发病的主要原因,营卫失调、卫外不固是发病的关键[15]。《脾胃论》曰:“脾胃壮实,四肢安宁;脾胃虚弱,百病蜂起。”脾主身之肌肉,脾气健运则肌肉丰满有力。脾主运化,脾胃虚弱则运化失健,水谷精微不能充养宗气;又宗气主一身之气,宗气虚则全身气血虚,三焦水道不通,易致痰浊、血瘀等病理产物生成;脾胃升降功能失调影响肺气肃降,肺气亏虚及气机失调造成营卫不和,无论是“新感引动”还是“伏邪自发”,营卫之气失于健固,使卫气不能固护肌表,营气不能充养周身,导致机体不耐邪气,稍愈又作,往复不已[15]。脑瘫患儿先天禀赋不足,又因长期住院后天调护失宜,加之每天的康复训练强度大,劳则气耗,情志不畅引起气机失调,易导致肺脾气虚[6]。中医药疗法颇具优势,历代医家立足于不同角度,辨证论治使用中药,取得了较好效果[16],但中药喂服困难。小儿推拿疗法“以推代药”“以手代术”彰显出独特疗效[17],但推拿防治小儿反复呼吸道感染的疗效往往因为家长的养护效能低导致预防效果较差,表现在饮食养护失宜造成脾胃乃伤,元气虚损[18],以及情志不畅引起气机失调,难以固护脾胃元气[19]。本研究基于《脾胃论》,采用通、调、养三步法预防脑瘫患儿反复呼吸道感染,取到了较好效果。

9.2 通法——通督调枢推拿温阳培土以固其本、以正其源

通督即温通督脉助升阳气。脊柱为督脉循行主干,为督脉“贯脊属肾”之所,与膀胱经经气相通。督脉总督诸阳,调节阴阳,为十二经之纲领及动力,体内脏腑通过足太阳膀胱经背俞穴受督脉经气的支配,故督脉是转输精气的重要路径[12]。夹脊穴位于足太阳膀胱经和督脉之间,因此,捏脊、点按夹脊穴可以起到调整人体气血阴阳、内调脏腑、外通经络、振奋元阳等功效[20]。本研究中,两组康复治疗中都有推拿督脉和夹脊穴的治疗。通督推拿能激发调节肾中阳气,肾阳为一身阳气之本,脾主运化水谷精微,转输津液,依赖于肾阳的温煦。脾阳失于肾阳温煦则运化失常,出现食少纳呆、便溏等症状;反之,脾阳得复,运化得健。由此可见,通督脉可安脾胃。现代研究认为,捏脊可以刺激人体神经节、神经干,通过复杂的神经、体液传导,调整内脏功能,提高机体免疫力[21]。本次研究中,治疗组增加了通督调枢推拿,不但增强了通督的疗效,又额外有调枢的作用。脾为气机升降之枢、气血生化之源,所谓调枢即调理脾胃,以健运脾胃中土,促进运化。《推拿仙术》曰:“唇白气血虚,补脾土为主。”《幼科铁镜》曰:“补脾土有人参白术之效。”可见补脾经补养太阴脾土,能补养气血。揉板门能运达三焦气机。涂君蔚在《推拿抉微》中言:“运之能通一身气血,开五脏六腑之闭结。”肺脾虚弱则易聚湿生痰,顺运内八卦可畅肺脾之闭结,促进气机调达,与补脾经、揉板门合用,能增强脾运化功能。《厘正按摩要中术》载腹部为“五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源”,摩腹可激发诸多经络腧穴的经气并作用于腹内脏器,发挥濡养任脉之功,继而引气归于下腹丹田,固护元气。现代医学研究也表明,摩腹可促进体内血液及淋巴液循环,促进消化液分泌及胃肠蠕动,增强胃动力[22]。中脘穴为胃之募穴、八会穴之腑会,大横穴、天枢穴分别为足太阴脾经、足阳明胃经的穴位,重点按揉能疏通中焦气机、补中益气。足三里属于足阳明胃经合穴,按揉足三里穴能够健脾胃,扶正培元,提高机体免疫力[23]。以上诸穴配伍,可达中土之气健旺,使肺气充实,肺金得降,肝气由升,心肾得调,四维有序,则营卫体用有序[15]。

9.3 调法——五音疗法调畅气机以保持脾胃元气

《史书·乐书》云:“音乐者,所以动荡血脉、流通精神而和正心也。”指出音乐能与人体脏腑气机和情志活动产生相互作用,使气机调畅,人即安和。脑瘫患儿肢体残疾、活动受限,长期住院康复存在孤独、抑郁心理,加上康复训练之苦,肝气不疏,久则脾虚不健,肝亢于上,土虚木摇,导致纳呆、便溏等脾虚症状出现。有文献报道,在“脾气亏虚、脾不散精”辨证施乐中,以宫调式音乐效果最优。宫音为长夏音, 五行属土,五志主思,其性冲和,具有敦厚庄重、柔和沉静的特点,在五脏入脾胃,调节脾胃气机平和气血[24]。现代研究表明,音乐能刺激大脑的特定区域,通过下丘脑-垂体-肾上腺轴作用于自主神经系统,调节人体消化系统等功能[25]。本研究根据子午流注理论在上午9—11时足太阴脾经最旺时段聆听音乐,有助于脾之运化[26],从而调整脏腑功能,使脏腑机能协调共济、相互为用,改善脑瘫患儿的脾虚体质,增强患儿抗病能力,减少呼吸道感染的发生。

9.4 养法——饮食养护以固护脾胃元气

脑瘫患儿户外活动少,又因反复呼吸道感染久病损伤脾阳,父母爱子而不从其道,饮食不节,脾胃常更虚弱。李东垣曰:“损伤脾,真气下溜,或下泻而久不能升……乃生长之用陷于殒杀之气而百病起矣……”因此,在脑瘫患儿反复呼吸道感染缓解期,养护脾胃是预防复感的关键。《素问·五常政大论篇》强调治病要以食为养。中医学自古就有药食同源之说,药食同源药材在预防保健方面疗效显著且具有天然的安全性。山药是传统的药食同源的重要食物之一,《本草从新》载其“补脾肺,涩精气,味甘归脾,补其不足”,其甘温能益血,调治中焦,主伤中,补虚羸,益气力,长肌肉。现代药理学研究[27-28]表明,多糖是山药的重要成分,具有抗氧化、增强免疫力的作用。此外,山药中含有多种人体所需要的氨基酸,是补虚之佳品。红枣味甘性温,归脾胃经,具有补中益气、养血安神的作用。现代药理学研究发现,红枣具有抗氧化、抗缺氧、抗抑郁、抗疲劳、增强免疫能力、抗敏等作用[29]。糯米性温,味甘,有健脾开胃、补益脾气的作用,孙思邈谓其“脾病宜食,益气止泻”。本研究在饮食养护中给予山药、红枣、糯米混合粥食,以达固护脾胃元气的作用,使机体正气得复,“正气存内,邪不可干”,从而减少呼吸道感染次数。

本研究采用通、调、养三步法预防脑瘫患儿反复呼吸道感染,内外兼顾,标本兼治,能够明显改善肺脾气虚的中医证候,有效减少呼吸道感染复发次数,缩短呼吸道感染病程,值得临床推广运用。但由于条件限制,本研究未对免疫机制进行研究,且样本量较小,要得到更接近临床真实情况的结论仍需加大样本量。