十全大补汤加减联合湿性愈合疗法治疗老年难愈性压疮的疗效及对炎症因子水平的影响*

周 晖,张小玲,王招弟

(郑州市中心医院创面修复病区,河南 郑州450007)

难愈性压疮又称压力性损伤,是长期卧床患者常见并发症之一,以老年患者多见,是由于患者活动受限导致局部组织长时间受压,持续性缺血、缺氧、营养不良等引起局部组织溃烂、缺血性坏死所致[1-2]。该病常发生于骶尾部、背部、臀部、足部及与器械接触的部位[3-4]。压力和剪切力均会导致压疮的发生,微环境、营养、组织灌注及合并症等因素也会影响局部组织对压力和剪切力的耐受能力,进而增加压疮发生的风险[5]。随着我国进入老龄化社会,压疮的发生率升高。据相关资料显示,难愈性压疮呈现出高发生率,多见于卧病在床的老年人[6]。老年患者多存在基础疾病多、免疫力差的特点,容易出现贫血、低蛋白血症、感染等问题,故压疮愈合困难。为了提高老年难愈性压疮的治愈率,2018年3月—2021年9月,笔者采用十全大补汤加减联合湿性愈合疗法治疗老年难愈性压疮46例,观察其临床疗效及对炎症因子水平的影响,总结报道如下。

1 一般资料

选择郑州市中心医院收治的老年难愈性压疮患者92例,采用随机分组法分为治疗组和对照组。治疗组46例,其中男27例,女19例;年龄60～89岁,平均(75.26±1.39)岁;病程5～6周,平均(5.55±0.39)周;面积3.2～5.8 cm2,平均(4.35±0.82) cm2;深度1.3～1.8 cm,平均(1.52±0.18) cm;压疮在骶尾部21例,髋部13例,踝部9例,足跟部2例,肘部1例。对照组46例,其中男25例,女21例;年龄60～90岁,平均(74.89±1.57)岁;病程5～6周,平均(5.60±0.35)周;面积3.0～5.9 cm2,平均(4.43±0.90) cm2;深度1.2～1.8 cm,平均(1.50±0.19) cm;压疮在骶尾部20例,髋部14例,踝部7例,足跟部3例,肘部2例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《实用皮肤科学》[7]中压疮的诊断及分期标准。Ⅱ期:表皮及部分真皮缺失,无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡,或含血清水疱。Ⅲ期:全皮层缺失,伤口可见皮下脂肪组织,但未达骨、肌腱或肌肉。

2.2 中医辨证标准

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②Ⅱ～Ⅲ期压疮患者;③年龄60～90岁者;④创面持续时间>5周者;⑤血红蛋白>90 g/L,血清白蛋白>30 g/L者;⑥对本次研究使用药物不过敏者;⑦患者及家属知情同意,并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①合并心、肝、肾等脏器恶性肿瘤者;②凝血功能障碍者;③有严重免疫缺陷病者;④各种急危重症患者;⑤有精神类疾病、无法正常沟通交流者;⑥血管堵塞患者;⑦不能完成试验全过程者。

4 治疗方法

两组患者治疗前均进行常规细菌培养和药敏试验,同时清除创面坏死组织。后给予注射用头孢曲松钠(由山东罗欣药业集团股份有限公司生产,国药准字H20043214,1.0 g/支)1.0 g溶于10 mL灭菌注射用水中,静脉注射,注射时间2～4 min,连续治疗3 d。

对照组采用碘伏消毒液消毒创面周围正常皮肤,以生理盐水冲净创面及周围皮肤,蘸干创面;后给予湿性愈合疗法,在创面涂抹清创胶,再用银离子敷料覆盖创面,控制感染,充分引流渗出液,外敷料使用泡沫敷料包裹,平衡创面湿度、温度,根据渗液量2～5 d换药1次。同时使用气垫床,每隔1～2 h定时翻身,轻柔按摩受压部位正常皮肤。

治疗组在对照组治疗基础上加用十全大补汤加减,药物组成:人参20 g,熟地黄15 g,茯苓15 g,白术10 g,川芎10 g,当归10 g,白芍15 g,黄芪10 g,肉桂5 g,天麻5 g,半夏5 g,炙甘草10 g。每日1剂,水煎,早晚饭后30 min口服,连服30 d。

两组均于连续治疗30 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

①抽取两组患者空腹静脉血5 mL,采用台式低速冷冻离心机(由湖南凯达科学仪器有限公司生产,型号TDL5M)以离心半径8 cm、转速3 000 r/min离心15 min,留取血清。采用双抗体夹心法检测白细胞计数(white blood cell,WBC),试剂盒由武汉默沙克生物有限公司提供;采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验检测C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供;采用酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF) 、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,试剂盒由上海信帆生物科技有限公司提供;采用酶联免疫吸附法检测碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)水平,试剂盒由上海纪宁实业有限公司提供;采用魏氏法检测红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR),抗凝剂与血液比例为1∶4,测定前充分混匀,红细胞沉降率标本在采血后3 h内测定,室温18～25 ℃。②取患者压疮部位的体液进行细菌培养,计算治疗10 d、11～15 d、16～25 d、26～30 d的细菌转阴率。③观察两组患者创面愈合时间、换药次数及抗生素使用时间对比。④采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[9]对两组患者疼痛程度进行评分,总分为10分。0分表示无痛;3分以下表示有轻微的疼痛,能够忍受;4～6分表示疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～10分表示疼痛强烈,且难以忍受。分数越高表明疼痛越严重。⑤采用欧洲癌症治疗研究组织制定的生命质量测定量表(quality of life questionnare-core 30,QLQ-C30)[10]对两组患者躯体、角色、认知、情绪、社会等5个功能领域进行评分,得分越高表明生活质量越好。⑥观察两组患者治疗期间感染、疼痛、红肿等不良反应发生情况。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[11]相关疗效判定标准。治愈:创面结痂脱落。显效:创面干燥、无分泌物,溃疡面缩小,有新鲜肉芽组织生长。好转:创面渗出物减少,溃疡面无扩大。无效:创面渗出物未减少,溃疡无变化成扩大。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.22,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组老年难愈性压疮患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后WBC、CRP、VEGF、IL-6、bFGF和ESR水平对比

治疗后,两组WBC、CRP、VEGF、IL-6、bFGF水平均明显降低,ESR水平均明显升高,且治疗组改善程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组老年难愈性压疮患者治疗前后WBC、CRP、VEGF、IL-6、bFGF和ESR水平

8.3 两组治疗后细菌转阴率对比

治疗10 d后,治疗组细菌转阴率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗11～15 d、16～25 d、26～30 d,两组细胞转阴率分别对比,差别无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组老年难愈性压疮患者治疗后细菌转阴率对比

8.4 两组创面愈合时间、换药次数和抗生素使用时间对比

治疗组创面愈合时间、换药次数和抗生素使用时间均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组老年难愈性压疮患者创面愈合时间、换药次数和抗生素使用时间对比

8.5 两组治疗前后VAS和QLQ-C30评分对比

治疗后,两组VAS评分均明显降低,QLQ-C30评分均明显升高,且治疗组改善程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组老年难愈性压疮患者治疗前后VAS和QLQ-C30评分对比 分,

8.6 两组不良反应发生情况对比

两组对比,经χ2检验,χ2=3.03,P>0.05,差异无统计学意义。见表6。

表6 两组老年难愈性压疮患者不良反应发生情况对比 例

9 讨 论

压疮多发于老年人中,尤其是老年瘫痪、痔疮患者,由于疾病的原因需要长期卧床,发生压疮的概率极高[12]。非疾病因素也会导致该病的发生,如压力因素导致皮肤长期遭受垂直的压力、剪切力或皮肤与床单发生摩擦力等均会发生压疮[13-14]。该病的传统治疗方式是清创治疗,采用超声波或机械清创进行坏死组织的清除,以此达到治疗的目的。若压疮面积过大,则选择健康皮肤进行皮瓣修复,促进愈合[15-16]。本次研究采用的湿性愈合疗法能根据患者不同创面程度进行调整,有效自溶清创,且使创面处于相对封闭的环境,隔绝空气中的微生物,降低创面感染的概率,为创面的愈合提供相对的湿度与温度[17];此外,最外层的泡沫敷料能透过半透膜看出创面的渗出情况,避免打开创面进行观察,降低感染概率[18]。

中医学的整体观念、辨证论治在治疗老年难愈性压疮方面具有一定优势。中医学无慢性难愈性压疮疾病一说,后人用疮疡概括一切外科疾病,且根据病变在皮、肉、脉、筋骨的不同部位来划分表里阴阳。中医学认为,疮疡以肿痛为主要症状,溃疡阶段则多以溃烂流脓及机体组织损伤为主要症状,这一特点与慢性难愈性压疮相似。难愈性压疮在阴阳八纲中属阴,多为感受病邪后,正气虚衰,气血不充,在邪正相争过程中,正不胜邪,以病邪占优势地位,临床表现为舌淡白、脉细而小、倦怠乏力、形体瘦弱、面容憔悴、创面久不愈合。十全大补汤出自《太平惠民和剂局方》,具有温补气血的功效,主治气血不足、饮食减少、久病体虚、脚膝无力、面色萎黄、精神倦怠、疮疡不敛。本次研究采用十全大补汤加减,方中人参、熟地黄相配,益气养血;茯苓宁心安神,不伤正气,在方中起着调养的作用;白术归脾胃经,具有健脾益气、除湿益燥的作用;川芎辛温香燥,走而不守,上行可达巅顶、入血分,下行可达血海,活血祛瘀,被称为血中之气药;当归既能补血,又可活血;白芍养阴生津,缓解疼痛;黄芪归肺、脾、肝、肾经,具有补益气血的作用;肉桂归脾胃经,具有补元阳、暖脾胃、除积冷、通血脉的功效;天麻归肝经,平肝息风,祛风止痛;半夏燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结;炙甘草调和诸药。现代药理学研究表明,当归具有补血作用、改善血液循环、抗血栓的作用[19];白术有抗炎的作用,能促进造血功能,抑制血小板凝聚,促进蛋白质的生成[20];黄芪具有提高机体免疫功能、调节血糖的作用[21];天麻具有抗炎作用,可促进新陈代谢[22];半夏具有抗溃疡、抗炎的作用[23]。诸药合用,调节气机,疏通气血,使气血双补。

WBC是人体与疾病斗争的“卫士”。当有病菌入侵机体时,WBC可通过变形穿过毛细血管壁集中到病菌入侵部位吞噬病菌。WBC总数的升高既有生理上的原因也有病理上的原因,其水平和机体感染程度呈正相关[24]。本次研究结果显示,治疗组治疗后WBC计数较对照组显著降低(P<0.01)。CRP是反应患者炎症活动的有效指标,是许多疾病使用抗生素治疗的依据。CRP持续升高表示炎症无好转,这也预示着患者病情日趋严重。VEGF能促进血管内皮细胞增殖,增加血管通透性,有促进血管再生的功能,是创面恢复的重要因子。bFGF能促进成纤维细胞生长,其与靶细胞上的受体结合而发生作用,因此,细胞内合成的bFGF需分泌至细胞外才能发挥生物学作用,可促进创面愈合及组织再生。血浆中红细胞的比重较大,ESR是受重力作用影响出现自然下沉,正常情况下下沉十分缓慢,病理情况下会明显增快,其能反应各种炎症变化和贫血现象。本次研究结果显示,治疗组治疗后CRP、VEGF和bFGF水平均较对照组显著降低(P<0.01),ESR较对照组显著升高(P<0.01),提示十全大补汤加减联合湿性愈合疗法能够降低老年难愈性压疮患者的炎症水平,促进血管再生及创面愈合。IL-6也是反应炎症的有效因子,其水平与炎症程度呈正相关。本次研究结果显示,治疗组治疗后IL-6较对照组显著降低(P<0.01),此与王艳等[25]研究结果一致。

本研究结果表明,十全大补汤加减联合湿性愈合疗法治疗老年难愈性压疮有较好疗效,能有效降低炎症因子水平,促进血管再生及创面愈合,加快细菌转阴速度,降低感染率,缓解疼痛,提高患者生活质量,且不良反应少。