老年新型冠状病毒感染患者的合理用药建议

陈广斌 卢洪洲

（1.深圳市第三人民医院药剂科 深圳 518112；2.深圳市第三人民医院感染科 深圳 518112；3.国家感染性疾病临床医学研究中心 深圳 518112）

前段时间新型冠状病毒感染患者（以下简称新冠感染患者）主要是老年患者，与2022 年上半年收治的新冠感染患者以年轻患者为主不同[1]。由于老年新冠感染患者的生理特点，以及老年患者常患一种甚至多种基础疾病，老年新冠感染患者用药方面较年轻患者更复杂，必须重视老年新冠感染患者的合理用药。本文介绍老年人的生理特点和治疗药物方面的特点，以及老年新冠感染患者在使用抗新冠病毒药、退热药、祛痰止咳药、免疫治疗用药、抗凝治疗用药等方面的合理用药，供临床工作者参考。

1 老年人的生理特点及治疗药物方面的特点

1.1 老年人的生理特点

老年人组织结构发生退行性变化和生理、生化功能减退，器官功能储备能力较年轻时减退，肺活量等呼吸功能指标下降，一旦出现肺部感染等情况，较易出现呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭。同时，老年人对缺氧较年轻人耐受，血氧饱和度下降早期时，老年人对缺氧的反应不如年轻人明显，反应迟钝，即“沉默型低氧血症”，家人不易察觉其变化。此外，老年人的肝功能、肾功能、心功能等均有类似特点。

老年人细胞免疫功能及体液免疫功能都下降，而对自身组织抗原产生免疫反应增强。因此，老年人易患严重感染性疾病、自身免疫性疾病等，且感染后相较于年轻人不易康复。

较多老年人患有一种甚至多种基础疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，以及风湿免疫性疾病、恶性肿瘤等。老年新冠感染患者病情主要因基础疾病加重或恶化，引起危重临床表现。

1.2 老年患者的治疗用药特点

老年患者因胃酸分泌减少、胃排空速度以及肠蠕动减慢、胃肠和肝血流量减少以及疾病影响等因素，药物吸收少、慢而持久，故口服药物的吸收得不到保证。病情重的老年患者，个别药物需要注射才能保证使用剂量。

老年患者肝、肾功能减退，大部分药物代谢减慢，排泄减慢，易引起蓄积中毒，药物不良反应发生率增高，部分药物需要减量使用。

老年患者因基础疾病常使用多种药物，药物与疾病之间、药物与药物之间不良相互作用较多见。因此，在应用药物治疗新冠感染患者尤其是老年新冠感染患者时，需全面综合评估患者情况，精准用药、合理用药。

2 老年新冠感染患者抗病毒药的合理用药

2.1 奈玛特韦片/利托那韦片（nirmatrelvir-ritonavir,NMV-r）

国家《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》指出，该药适用人群为发病5 d 以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者[2]。国家《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》指出：对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct 值＜30），也可使用该药[3]。但如果核酸检测已阴性，使用奈玛特韦片/利托那韦片的意义不大。

该药不能预防新冠感染，因该药不能阻止新冠病毒侵袭健康细胞，也无直接杀灭病毒作用，而是在病毒侵入人细胞之后通过阻断病毒多聚蛋白水解过程，从而抑制病毒的复制，发挥抗病毒作用。

老年患者常有肾功能不全，而奈玛特韦片/利托那韦片主要以原型经肾脏排泄，对肾功能不全时的使用有详细要求，须根据估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）调整剂量。轻度肾损伤患者［eGFR 60～＜90 mL/(min·1.73 m2) ］无需调整剂量；中度肾损伤患者［eGFR 30～＜60 mL/(min·1.73 m2) ］，应将本品的剂量减少至奈玛特韦150 mg/利托那韦100 mg，1 次/12 h，持续5 d；重度肾损伤患者［eGFR ＜30 mL/(min·1.73 m2) ］以及血液透析下的终末期肾病患者宜避免使用该药。此外，也有文献认为，对于eGFR ＜30 mL/(min·1.73 m2) 的患者以及血透患者，第1 天常规剂量服用1 次，第2～5 天减半量服用，1 次/d[4]。我们认为，鉴于奈玛特韦片/利托那韦片的体内清除特点，不推荐老年重度肾损伤患者使用。

值得指出的是，eGFR 与肌酐清除率（creatinine clearance,CrCl）的概念不同，不能以CrCl 代替eGFR。CrCl 很低时，eGFR 仍可能＞30 mL/(min·1.73 m2)。按2006 年全国eGFR 课题协作组发布的相关eGFR 计算公式[5]，推荐网上eGFR 计算器（https://www.23bei.com/tool/603.html），供参考使用。

该药与其他很多药物有相互作用。对于老年新冠感染患者，需要根据具体情况作出相应调整，改用与奈玛特韦片/利托那韦片无相互作用或相互作用小及对人体影响小的替代药品，个别老年患者需暂停相关药物。正常肝肾功能下，因奈玛特韦片/利托那韦片中起相互作用的主要成分利托那韦的半衰期为（6.149±2.241）h，奈玛特韦的半衰期为（6.053±1.794）h，理论上停药后经5 个半衰期，即约48 h 后，利托那韦基本代谢排出，可以恢复服用奈玛特韦片/利托那韦片前的用药方案。国内也有经验是要求停奈玛特韦片/利托那韦片72 h 后恢复服用奈玛特韦片/利托那韦片前的用药方案。老年人常用药与奈玛特韦片/利托那韦片的相互作用及调整建议如下：

1）降血压药：奈玛特韦片/利托那韦片可抑制常用降压药氨氯地平、地尔硫䓬、硝苯地平的代谢，增加这些药物浓度，降压作用增强。奈玛特韦片/利托那韦片与上述降压药合用时，需密切监测疗效和不良反应，必要时减少降压药剂量。暂未发现奈玛特韦片/利托那韦片与血管紧张素酶抑制药及AT1 受体抑制药的不良相互作用。

2）降血脂药：洛伐他汀、辛伐他汀禁止与奈玛特韦片/利托那韦片联合使用，因奈玛特韦片/利托那韦片可抑制前者的代谢，升高洛伐他汀、辛伐他汀血药浓度，增加了包括横纹肌溶解在内的不良反应的发生风险。其他他汀类降血脂药如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀与奈玛特韦片/利托那韦片的不良相互作用稍轻，但也建议慎用，确实需使用应当采用最低给药剂量。目前认为，氟伐他汀、普伐他汀预期与奈玛特韦片/利托那韦片无不良相互作用，可以选用。

3）抗心律失常药：抗心律失常药胺碘酮、苄普地尔、决奈达隆、恩卡尼、氟卡尼、普罗帕酮、奎尼丁等严禁与奈玛特韦片/利托那韦片合用，因这些抗心律失常药的血药浓度增高，从而增加心律失常或这类药物所致的其他严重不良反应的发生风险。建议综合临床判断，比如对影响血流动力学的室性心律失常，可考虑利多卡因等药物；对于不影响血流动力学的心律失常，宜先从去除病因等方面考虑。

4）抗凝药：老年人因患冠心病、冠状动脉支架植入术、血栓形成后使用的抗凝药，如利伐沙班、沃拉帕沙，禁止与奈玛特韦片/利托那韦片合用。华法林与奈玛特韦片/利托那韦片合用，须密切检测凝血相关指标。未发现奈玛特韦片/利托那韦片与肝素类有不良相互作用。

5）抗血小板药：抗血小板药替格瑞洛与奈玛特韦片/利托那韦片合用，其经CYP3A4 的代谢受抑制，出血风险加大。氯吡格雷主要通过CYP219 转变为活性产物，也有一部分通过CYP3A4 转变为活性产物，奈玛特韦片/利托那韦片中的利托那韦抑制CYP3A4，同时使用可能导致氯吡格雷活性产物减少，对其抗血小板的作用有一定影响。尽管奈玛特韦片/利托那韦片药品说明书未提及，建议替格瑞洛不宜与奈玛特韦片/利托那韦片合用。合用氯吡格雷时，需充分考虑其抗血小板作用减弱，可考虑加阿司匹林双抗。

6）治疗前列腺肥大的药物：阿呋唑嗪禁止与奈玛特韦片/利托那韦片合用，可导致阿呋唑嗪的血药浓度增高，进而可能导致严重的低血压。另一个治疗前列腺肥大的药物特拉唑嗪，未发现与奈玛特韦片/利托那韦片有明显相互作用，可在密切观察下使用。

7）胃肠动力药：西沙必利禁止与奈玛特韦片/利托那韦片合用，因其可增高西沙必利的血药浓度，从而增加该药所致严重心律失常的发生风险。可考虑改用其他胃肠动力药如西尼必利、莫沙必利。

8）镇静/催眠药：老年人常用的镇静/催眠药地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、口服咪达唑仑和三唑仑等，禁止与奈玛特韦片/利托那韦片合用，因合用后，这些镇静/催眠药物血药浓度增高，从而增加了这些药物所致过度镇静和呼吸抑制的风险。奈玛特韦片/利托那韦片与阿普唑仑以及丁螺环酮均不建议联合使用，可考虑合用相对安全的唑吡坦（思诺思）。

9）抗感染药：如利福平、利福布丁、伏立康唑、夫西地酸均严禁与奈玛特韦片/利托那韦片合用。氟康唑、伊曲康唑与奈玛特韦片/利托那韦片均有相互作用。棘白菌素类不经CYP3A4 代谢，未发现其与奈玛特韦片/利托那韦片有相互作用。

10）其他还有很多药物严禁与奈玛特韦片/利托那韦片合用，如抗组胺药阿斯咪唑、特非那定；抗痛风药秋水仙碱；抗精神病药/精神安定药鲁拉西酮、氯氮平、匹莫齐特、喹硫平；镇痛药哌替啶、吡罗昔康、丙氧芬；抗惊厥药卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠；麦角衍生物如双氢麦角胺、麦角新碱、麦角胺、甲基麦角新碱；以及西地那非等。

11）部分药物虽然未严禁与奈玛特韦片/利托那韦片合用，但可能也与奈玛特韦片/利托那韦片有不良相互作用，临床须详细评估，如他克莫司、环孢素、茶碱、氯雷他定、利培酮等。

2.2 莫诺拉韦胶囊

适用人群为发病5 d 以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。国家《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》指出：对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct 值＜30），也可使用莫诺拉韦胶囊。成人常规用法：800 mg，每12 h 口服1 次，连续服用5 d。不建议对老年患者、肝功能损害、肾功能损害患者进行剂量调整。肝功能损害、肾功能损害的老年患者可选用本药。应监护过敏、肝损伤、血液系统损害等不良反应。

2.3 阿兹夫定片

该药适用人群为中型新冠病毒感染的成年患者。与莫诺拉韦胶囊类似，对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct 值＜30），也可使用阿兹夫定片。成人常规用法：空腹整片吞服，5 mg/次，1 次/d，疗程至多不超过14 d。老年患者不需调整剂量，但需注意该药与其他药物的相互作用。阿兹夫定为P-糖蛋白（P-glycoprotein,P-gp）底物及弱效P-gp 诱导剂，基于此，推测合用P-gp 底物（如地高辛、达比加群酯、秋水仙碱等）及P-gp 抑制剂（如环孢素、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑类抗真菌药，利托那韦、决奈达隆、胺碘酮、维拉帕米、克拉霉素、葡萄柚汁等）、P-gp 诱导剂（如利福平、圣约翰草提取物等）可能存在药物相互作用。若确需联合使用，必要时进行血药浓度监测[6-7]。该药常见不良反应有发热、头晕、恶心、腹泻、肝功能异常、血小板计数异常等。

需要指出的是，尽管奈玛特韦片/利托那韦片、莫诺拉韦胶囊、阿兹夫定片的药品说明书以及国家《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》均指出各药的使用时长，以及单一用药，但我们经临床实践观察，对于病毒留存时间较长的重型/危重型患者，权衡利弊后可延长抗病毒疗程，或联合、序贯抗病毒治疗[8]。同时，须密切观察药品不良反应，尤其是老年患者。

2.4 先诺特韦片/利托那韦片

本药与奈玛特韦片/利托那韦片类似，因含利托那韦，不良相互作用多，参见奈玛特韦片/利托那韦片。因本品尚未开展肾功能损伤受试者的临床研究，老年患者肾功能不全时，通常不选用本药。轻、中度肝损伤老年患者可谨慎选用，但重度肝损伤者不主张选用。

2.5 氢溴酸氘瑞米德韦（VV116）片

老年患者无需调整剂量。老年患者肾功能不全时，通常不选用本药。轻、中度肝损伤老年患者可谨慎选用，但重度肝损伤者不主张选用本药。

2.6 来瑞特韦片

由于本药不含利托那韦片，不良相互作用较少，老年患者无剂量调整要求。老年患者肾功能不全时，通常不选用本药。轻、中度肝损伤老年患者可谨慎选用本药，但重度肝损伤者也不主张选用。

3 老年新冠感染患者退热药的合理用药

3.1 注意成分相同的药物同时使用，剂量过大引起不良反应

很多复方感冒药、中成药含相同退热成分，同时服用易致剂量过大，引起肝、肾、胃肠道等损伤，甚至可引起严重药品不良反应。如维C银翘片、对乙酰氨基酚片、泰诺林、必理通、氨咖黄敏胶囊、感冒清胶囊、感冒灵胶囊等均含对乙酰氨基酚，若同时服用，对乙酰氨基酚的剂量可能过大，发生不良反应的风险增加。

3.2 建议老年人选择药品说明书中提示的小剂量

老年人器官功能退化，肝肾功能相对年轻人减退，大部分药物代谢减慢，排泄减慢，易引起蓄积中毒，基础疾病多。因此，老年人通常选择药品说明书中提示的小剂量。

3.3 有基础疾病或过敏史的老年人须注意退热药对基础疾病的影响

很多退热药有消化道损伤的不良反应，患消化性溃疡的老年人，反复服用退烧药时，须注意溃疡加重可能。

患血小板减少症者通常不宜应用对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸，因这些非选择性环氧化酶抑制药可以影响血小板功能；而可应用尼美舒利或塞来昔布，因后者是选择性环氧化酶-2 抑制药，对血小板影响小。但若老年患者患有冠心病、心律失常，则不宜选择尼美舒利或塞来昔布，以免原发病加重。如果患冠心病的老年患者同时血小板减少，则需综合评估，选择对患者影响相对小的药物。

有阿司匹林引起哮喘史的老年，严禁再使用阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、氟比洛芬、塞来昔布、尼美舒利。部分对乙酰氨基酚药品说明书指出，对阿司匹林过敏者一般对本品不发生过敏反应；但有报告在因阿司匹林过敏发生哮喘的患者中，少数患者可在服用本品后发生支气管痉挛。大部分对乙酰氨基酚药品说明书指出，阿司匹林过敏者慎用。建议有阿司匹林引起哮喘史的老年人，尽可能选择其他退热措施。

有严重肝肾损害者，尽可能不使用对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、尼美舒利或塞来昔布。如确实需要用，建议在医师、药师等专业人员严密监护下减量使用。

有磺胺药过敏史的老年人禁用塞来昔布，因可发生交叉过敏反应。

4 老年新冠感染患者祛痰止咳药的合理用药

咳嗽是呼吸道感染的一种症状，但咳嗽可促进呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通畅。祛痰药可促进呼吸道痰液稀释，促进痰液排出。

中枢性镇咳药如含有可待因的复方磷酸可待因口服溶液（联邦止咳露）、含右美沙芬的复方氢溴酸右美沙芬糖浆、含福尔可定的复方福尔可定糖浆、含咳必清的枸缘酸喷托维林片等，对老年患者需谨慎使用，因其可抑制咳嗽，阻止呼吸道分泌物的排出，只在干咳无痰时才可以使用。外周性镇咳药如复方甲氧那明胶囊，每粒胶囊中含盐酸甲氧那明12.5 mg、那可丁7 mg、氨茶碱25 mg、马来酸氯苯那敏2 mg；成人常规剂量每次2 粒，3次/d。需注意的是其含氨茶碱，与茶碱类药物合用，有超量危险。

止喘药，包括非选择性β 受体激动药如肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱（合剂），平喘作用强大，但可引起严重的心脏不良反应。选择性β2受体激动药对β2受体有强大的兴奋性，对β1受体的亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时很少产生心血管反应。短效的选择性β2受体激动药有沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗，长效的有沙美特罗、福莫特罗、班布特罗。

此外，吸入用毒蕈碱受体阻断药异丙托溴铵相对于β2受体激动药更适用于老年人呼吸道解痉，但对于患青光眼及前列腺肥大尿潴留的老年患者，需注意观察其不良反应。

多索茶碱对支气管解痉作用是氨茶碱的10～15 倍，中枢及心血管不良反应相对轻，但急性心肌梗死者禁用。成人常用量每次200 mg，每12 h 1次。注意滴速不能过快，须在45 min 以上滴完，建议有条件监测血药浓度。红霉素、克林霉素、别嘌呤醇、西咪替丁、普洛萘尔可减弱其清除速度，引起其血药浓度增高及中毒危险。

祛痰药方面，老年患者常选择黏液溶解剂，使痰液中黏液分解或黏度下降，以及促进纤毛运动，使痰易于排出。包括氨溴索、溴已新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、美司坦等，须注意的是溴己新其实是氨溴索的前体药，其在体内转化成氨溴索而发挥作用。此外，恶心性祛痰药，如含氯化铵的复方愈创木酚磺酸钾口服溶液，对有胃病的老年人可能不适宜。

5 老年新冠感染患者免疫治疗用药的合理用药

5.1 糖皮质激素

糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能抑制物理性、化学性、免疫性及病原生物性等多种原因所引起的炎症反应。在急性炎症早期，通过增高血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎症因子的释放，减轻渗出、水肿。在炎症后期，糖皮质激素通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。国家《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》指出：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（≤10 d）使用糖皮质激素，建议地塞米松5 mg/d 或甲泼尼龙40 mg/d，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少不良反应。国家《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》则对糖皮质激素的使用指征放得更宽：对于氧合指标进行性恶化，影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者，酌情短期（≤10 d）使用糖皮质激素。

从抗炎比值来说，地塞米松优于甲泼尼龙、氢化可的松，比值为30∶5∶1。考虑到新冠感染肺炎是机体炎症反应过度激活状态，以及细胞因子风暴等机制，我们建议首选地塞米松。地塞米松5 mg 与甲泼尼龙27 mg相当。甲泼尼龙半衰期为3 h，必要时可2～4 次/d 用药。

糖皮质激素禁忌证包括活动性消化性溃疡病、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、严重高血压、糖尿病、孕妇，以及抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等；严重的精神病（过去或现在）、癫痫病史者禁用或慎用。但临床实践中，需注意禁忌证的相对性。比如，糖尿病经治疗后病情平稳，可综合评估，以“两害相权取其轻”原则，权衡利弊后使用。需要注意的是，同时患水痘、带状疱疹患者，原则上禁用糖皮质激素。老年患者大剂量使用糖皮质激素，须特别注意的是：对血压、血糖的影响；抑酸药、胃黏膜保护药等的使用；相对年轻患者，出现精神异常等症状的几率大[9-10]。

5.2 白介素-6（interleukin-6,IL-6）抑制剂托珠单抗注射液

对于重型、危重型且实验室检测IL-6 水平明显升高的老年新冠患者可试用。用法：首次剂量4～8 mg/kg，推荐剂量400 mg，生理盐水稀释至100 mL，输注时间大于1 h；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12 h 后追加应用1 次（剂量同前），累计给药次数最多为2 次，单次最大剂量不超过 800 mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

6 老年新冠感染患者抗凝治疗用药的合理用药

新冠病毒感染后，重症患者血管内皮损伤，微血栓形成是的其中病理生理之一。国家《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》强调：“对于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子量肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗”。对于老年新冠感染患者，应用抗凝治疗前，须考虑到老年患者原患基础疾病，如血小板减少症、肝肾功能不全、颅内出血等，以及因心脏病、经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）等同时在使用替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林等药物治疗，须综合考虑，权衡利弊。

低分子量肝素较普通肝素常用。低分子量肝素是从普通肝素中分离或由普通肝素降解后得到的短链制剂，一般分子量低于7 kDa，具有选择性抗凝血因子Ⅹa活性而对凝血酶及其他凝血因子影响较小的特点。与普通肝素相比，低分子量肝素具有以下特点：①抗凝血因子Ⅹa活性/抗凝血因子Ⅱa活性比值明显增加，普通肝素为1.0左右，而低分子量肝素为1.5～4.0，这样就使抗血栓作用与致出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险；②抗凝剂量易掌握，个体差异小；③一般不需要实验室监测抗凝活性；④毒性小，安全，作用时间长，皮下注射每日只需1～2次。

低分子量肝素有引起出血、血小板减少症、低醛固酮血症伴高钾血症、皮肤坏死、过敏反应和暂时性转氨酶升高等不良反应，治疗时可通过测定血浆凝血因子Ⅹa活性进行监护。低分子量肝素引起的出血也可用硫酸鱼精蛋白解救。

低分子量肝素的禁忌证包括对肝素过敏、有出血倾向、血友病、血小板功能不全和血小板减少症、紫瘢、严重高血压、细菌性心内膜炎、肝肾功能不全、溃疡病、颅内出血、活动性肺结核、孕妇、先兆流产、产后、内脏肿瘤、外伤及术后等，但临床实践中需区分相对禁忌证与绝对禁忌证，须权衡利弊。

肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia,HIT）是低分子量肝素的一个常见不良反应，可通过进行HIT 抗体检测及结合相关诊断标准判断。对于高度疑似或确诊 HIT 患者，立即停止接触任何肝素及其类似物抗凝剂，如低分子量肝素，其中包括肝素封管，改用其他抗凝药抗凝。文献推荐的替代抗凝药有阿加曲班、磺达肝葵钠、来匹卢定、比伐卢定等，须结合患者肝功能、肾功能情况综合考虑选择合适药物。

临床常用制剂有依诺肝素、那屈肝素钙（速碧林）等。依诺肝素主要经肝代谢，其代谢产物经肾及胆汁排泄。治疗量为150 AxaIU/kg，即0.15 mL/kg，1次/d；或100 AxaIU/kg，即0.10 mL/kg，2次/d。对于肾功能不全，CrCl＞30 mL/min以上者，不需要调整剂量。对于CrCl为15～30 mL/min患者，预防量为0.2 mL，1次/d；治疗量为100 AxaIU/kg，即0.10 ml/kg，1次/d；不推荐用于CrCl＜15 mL/min患者。对于肝功能不全者，慎用依诺肝素，推荐选用那屈肝素钙。那屈肝素钙主要经肾清除，肾功能损害患者，建议考虑选择依诺肝素。治疗剂量从0.4 mL开始，每12 h 1次；须参阅药品说明书，根据患者体质量用药，治疗时间不超10 d。密切监测血小板以及血浆凝血因子Ⅹa活性等。轻度肾功能损害，CrCl＞50 mL/min患者，不需要减少剂量；中度肾功能损害，CrCl为30～50 mL/min患者，减量25%～33%。严重肾功能损害患者禁用。

需要提醒的是，国家《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》以及国家《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》对于低分子量肝素抗凝治疗，均推荐治疗剂量。虽然低分子量肝素很少分布到脂肪组织，理论上对于特别肥胖患者应按理想体质量使用剂量。有文献认为对于BMI 较高的患者应降低低分子量肝素剂量或设定剂量上限[11]；但也有文献认为宜按美国血液病学会（American Society of Hematology，ASH）指南，该指南建议对BMI 较高的患者使用基于实际体质量的给药方案，而不是设定剂量上限或减量[12]。我们建议对于体质量超过100 kg 的患者，首先最高使用1.0 mL 的剂量，并加强临床观察，根据实际情况适当调整剂量。

7 结语

因新冠感染患者尤其是老年新冠感染患者的病理、生理特点，合理用药至关重要。除了本文中介绍的抗新冠病毒药、退热药、祛痰止咳药、免疫治疗用药、抗凝治疗用药等方面药物外，还有很多老年患者的常用药物，在使用时需充分考虑到老年患者的特点，重视合理用药。因限于老年人条件，药品上市之前的临床试验中参与试验的老年人数量较少，甚至没有老年人参与。很多药物需要在上市后进一步评价。鉴于此，建议未来争取开展老年患者群体药代动力学、药效学以及安全性评价等方面的研究，促进老年患者的合理用药。