健康乡村建设背景下农村公共卫生服务体系建设研究

2023-08-27吴轩辕王益兰

中国卫生产业 2023年8期

吴轩辕，王益兰

1. 湖南交通职业技术学院，湖南长沙 410132；

2. 长沙卫生职业学院，湖南长沙 410600

《国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知》（国办发〔2022〕11 号）提出，要全面推进健康乡村建设，提高基层卫生服务水平[1]，这就要不断加大农村公共卫生服务体系建设力度，补齐服务短板，提高服务整体水平，让更多农民群众以更低成本、更高效率享受到更高水平的公共卫生服务[2]。近年来，随着农村地区公共卫生服务项目实施力度不断加大，公共卫生资源总量持续增长，公共卫生服务内容和运行机制得以不断完善，基本形成了覆盖农村地区的公共卫生服务网络，有效提升了农村居民的获得感、幸福感和安全感[3]。但由于受到主客观条件的限制，农村公共卫生服务仍存在薄弱环节，与农村公共卫生安全形势相比，与新时代农村居民日益增长的健康需要相比，我国农村公共卫生服务体系建设水平还存在不小的差距。因此，“十四五”期间建设适应新时代发展的农村公共卫生服务体系对于织密农村地区公共卫生防护网络、守牢公共卫生安全底线显得尤为重要。

1 公共卫生服务体系的相关研究梳理

国外对于公共卫生服务体系的论断，主要从三个方面：①公共卫生与健康水平关系的研究。Grossman（1972 年）最早从他的健康需求模型中进行了研究，主要提出政府财政公共卫生支出对于健康卫生水平产生一定的影响，采用大量数据的对比分析得出的结论，公众健康水平、婴幼儿出生率、公民病死率等与公共财玫支出关系强烈。②公共卫生与经济发展的关系研究。公共卫生与经济效益形成关系，政府公共支出有消费性支出与生产性支出两种，形成了公共支出的增加社会经济的增长成正相关的结论，也间接说明了公共卫生水平高低与经济增长的关系。③影响公共卫生支出效率的主要因素论述。人均收入水平主要影响了公共卫生服务体系的建设。国内公共卫生服务体系的研究重点从以上三个方面予以开展，在推进公共卫生服体系的建设进程中，民众的经济能力与社会保障机制影响民众的健康水平。在资金结构不合理、公共投入不足等情况下，造成发达地区与相对落后地区的公共医疗服务水平极不平衡，空间分布不公等问题。

因此，公共卫生服务体系对于老年人健康等人民健康生活有着重要的作用，尤其对于农村等弱势群体的影响较大，尽管公共投入会对短期经济产生负效应，但是民众的健康水平影响却是十分的明显，对于社会文明推进与经济社会的发展显著成效。因此，完善公共卫生服务体系建设，促进农村健康水平提升是实现全面乡村振兴的重要因素之一。

2 农村公共卫生服务体系发展现状

2.1 医疗卫生服务体系不断健全

随着公立医院改革的不断深入，公立医院的公益性不断增强，体现在药品价格加成的全面取消，医疗硬件条件的不断改进，各种医疗条件急救等设施设备的优化，对于重症及急救能力在不断地提升。优化乡村医疗卫生机构布局，从注重机构行政区域全覆盖转向注重基本医疗卫生服务人群全覆盖。乡村与社区的服务覆盖率达到100%，乡村的民众服务能力不断增强，实现小病小伤、基础性常见病不出乡镇就能解决。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村医疗联合体建设持续推进[4]，引导资源和患者向乡村两级下沉，实现重点人群常态化健康管理，切实提高了农村医疗服务水平，保障人民生命安全。

2.2 疾病预警及控制工作不断加强

突发性的疾病或传染病预防成为乡镇重点工作内容之一，一方面提升硬件水平，重点在新建区级疾控中心采用先进检测设备，对于常见的300 多种疾病项目有能力进行检测，实现不出乡镇就可检测的目标。积极落实慢性病综合防治策略与措施，截至2021 年底，建设488 个国家级慢性病综合防控示范区，全国2 855 个县（市、区）启动了全民健康生活方式行动，在全国共建立了605 个死因监测点和2 085 个肿瘤登记点[5]。加强重大疾病防治，完善传染病监测预警机制。积极开展居民的健康管理档案健康工作，让人民群众明晰自身的的健康状况，做实做细家庭医生签约服务。

2.3 公共卫生服务能力不断提升

持续加大农村公共卫生设施设备投入，满足公共卫生服务需求[6]。农村医疗卫生机构公共卫生医师培养培训力度不断强化，加强乡镇卫生院公共卫生医师的配置，提升基层医疗卫生机构应对突发疫情的快速反应和处置能力[7]，严格落实联防联控、群防群控措施，做好传染病和突发公共卫生事件的早期识别、信息报告、应急处置等，完善首诊负责、联合会诊等制度和处置流程，提高规范化处置能力。积极创建国家卫生乡镇，市级的卫生村，建成无公害的卫生厕所，建设无烟机关，以及宣传健康的生活理念，倡导科学卫生的生活习惯，形成良好的膳食结构，促进民众形成健康生活方式。

3 农村公共卫生服务体系建设的现实挑战

3.1 资源结构不均衡

受制于区域经济水平的影响，各地区的经济水平发展不同，医疗资源存在发展不均衡的状况。截至2021 年底，医疗卫生机构床位数城市为7.47 个/千人，农村为6.01 个/千人[8]。与此同时，医疗人员的水平差距、医疗设备的利用率等带来的服务民众的水平有较大的区别，尤其体现在儿科、老年康复等领域存在较大差距，村民看病一般依靠村医来实现，村民的部分检测项目无法在村里完成，只能到乡镇，甚至部分检查在乡镇也无法完成，要到县级或者市级医疗单位，此种反复的转诊会给患者造成重大的心理压力。

3.2 村民卫生意识不强

基于隐蔽和分散的特点，农村公共卫生风险并不容易被人们所重视。农村居民文化水平普遍较低，健康水平不高，自我保健的意识较弱，尤其是老人，在过往观念的影响下，认为自己能够靠传统的方式来治疗，甚至相信一些迷信，小病拖成大病。相当部分农村居民的生活习惯较差，卫生观念较落后，对于预防的观念较差。在农村常见的儿童病接种、体检项目等可以完成，但是对于慢性病的管理、传染病的预防及应对等方面依然是乡村公共卫生的短板[9]。在浙江、山西和重庆三省市开展的调查发现，农村居民对国家基本公共卫生服务项目知晓率为87.1%[10]，这势必会影响公共卫生服务的效果。农村人口居住分散，很多村庄虽已设置垃圾收集箱，但因资金有限没有专门设立垃圾收集、运输、填埋及处理系统，部分村庄收集后的垃圾只能靠统一焚烧来处理，导致二次污染，公共卫生环境有待进一步提升。

3.3 乡村医卫专业人才匮乏

截至2021 年底，卫生技术人员数城市为9.87名/千人，农村仅为6.27 名/千人，执业（助理）医师数城市为3.73 名/千人，农村仅为2.42 名/千人，注册数城市为4.58 名/千人，农村仅为2.64 名/千人。随着农村就医的压力与日俱增，对农村医疗人员提出了更高的要求。2021 年村卫生室人员数为1 363 361人，其中60 岁以上人员占比为22.6%，大专及以上学历人员仅为41.1%[8]，人员老化和学历提升问题值得进一步关注。目前乡村医生推行的签约服务，受医生团队的医疗能力限制，有的团队签约多，有的签约较少，从而使得家庭医生的签流于形式较多，没有发挥应有的作用。加之乡村医生的待遇较低，社会认可度低等原因，使得高素质专业技术人才到农村发展“下不去、留不住”，专业人才十分匮乏。

3.4 数据分析基础较差

农村公共卫生管理过程中还存在信息化程度较低的问题，村民的健康问题基本停留在简单的信息采集层面，难以实现数据归纳和精准分析，也无法形成系统的分类与趋势研判，从而达到预警的目的。这种碎片化的数据采集也使得各医疗机构之间的信息数据无法集成、信息无法共享等问题十分突出[11]。对数据共享缺乏控制、没有统一的标准以及数据错用、保密问题等方面的担忧，各级各类医疗卫生机构内部及相互之间的数据也缺乏合作和协同[12]。再加上数据共享的技术标准和各平台之间缺乏兼容性，数据交换和汇交存在不同程度的障碍，通过业务活动和信息系统监测收集的数据不能共享共建，信息的不对称也带来公共卫生服务体系的错位等问题[13]。

3.5 公共卫生应急体系不全

农村现代公共卫生服务体系缺少有效的应急管理机制，应急管理能力较弱，主要表现在：应急管理制度落后，无法有效面对突发性的公共卫生事件；监测报告网络系统不健全，风险人员信息不能及时推送；基础配套设施还需完善，应对较大规模突发公共卫生事件的能力不足；公共卫生应急工作经费缺乏长效投入机制，物资保障相对不足。在2020—2022 年的公共卫生事件防控过程中，不少农村地区在检测及防控等方面明显存在不足，医疗服务人员配备、防疫医疗物资如防护服、消毒液不能有效应对。

4 农村公共卫生服务体系建设的优化路径

4.1 扩大公共卫生投入

加强农村卫生基础设施建设，对于资源的匹配进行优化，促进公共服务的均等机会。加大公共财政投放力度，不断创新医疗服务模式，增强个性化诊断服务，开展具有全生命周期的健康管理工作，以综合协调发展的思维来架构起公共卫生工作机制[14]，提升综合服务水平。将医防有力结合起来，充分依托县乡村三级卫生机构，对于农村居民开展定期与不定期的培训服务，加快推进康复、体检及医养结合、康养服务及医疗服务人才的培养等，促进“医”与“防”的有效整合，公立医院与乡村医院联防联动、各级医疗平台的数据集成，形成统一管理方式，促进居家护理工作的全面推进。

4.2 提高村民康养素质

①要帮助村民建立起健康素养的理念。在乡村中积极开展健康的理念与知识的普及，可以采取集中讲座培训、资料的发放、公众号宣传、社群宣传、橱窗宣传等方式结合起来，涉及村民的精神病、传染病、慢性病、健康知识与医疗与社保政策等，让村民建立起健康的生活理念，帮助村民形成健康卫生的生活习惯，不乱吐口沫、勤洗手、注意消毒、注重个人卫生防护等。②强化居民健康管理。对于乡村居民的健康信息进行及时登记，加强乡村村民的健康管理工作，形成云数据关系，推进数据一体化管理工作等，使得乡村、乡镇、县市健康数据集成化，并对健康数据进行及时的更新，使得患者能在就诊时让医生及时调取个人的健康数据，从而提高诊断的便捷性与科学性等。对于已婚妇女要全面落实两癌的筛查，对于适龄妇女开展健康的产前检查等，以此确保优生优育，对于儿童易出现的相关病理开展检查工作。对于特殊工种的职业病进行规范化的管理，比如粉尘工作、教师职业、水域作业等，加大医疗保障力度，帮助村民形成良好的健康素养意识，构建起良好的生活宜居环境。

4.3 加强高素质村医人才队伍建设

21 世纪最重要的就是人才，人才才是第一生产力，要从根源解决乡村医疗公共卫生体系的问题，就要建立一支合理的乡村医疗队伍。①要明晰队伍的建设结构。搭起分类的人才队伍，包括全科医生、公共卫生人才、护理人员的等，从而形成专业互补性的乡村医疗工作队伍。②形成人才培养与退出机制。乡村医生建设可以由卫生健康主管部门牵头，联合教育部门与组织人社部门，与各高等学校形成良好的人才培养机制，通过订单培养或者乡村医生计划等，定向为乡村医疗机构输入人才[15]。与此同时，对于现有的乡村医生体量开展积极的后续培养计划，将国培与省培计划结合起来，选关优秀的村医去市级或省级医院学习深造，提高执业医疗水平。对于相对成长性的成才计划，开展全科医生培养计划，提高他们医生的执业资格水平。③建立医生退出机制，对于老年乡医退出，对于从医进程中出现医德问题的医生予以及时的清退，规范从业资格。④优化乡村医生人才的管理机制。逐步选送乡村医生到县市级医院的学习制度，扩大继续教育范围，再提高从来人员的待遇及归属感，帮助乡村医生建立职业认同感，守住乡村的最后一道健康防线。

4.4 建设农村医疗公共服务保障体系

要建设农村公共医疗的保障体系：①要搭建好卫生服务的信息平台，可以引进人工智能及大数据相关技术，云医疗、互联网+等智能健康方式，促进医疗体系的数智化发展，构建起智慧型医疗体系[16]，有力推进医疗的标准化、信息化建设，实现相关数据共享及协同治疗的方式，充分用好数据在疫情监测分析、病理诊断服务、医疗服务创校的等方面，将远程诊断、预约诊断，在线便民服务等方面优化。②建设预防公共服务体系，在重大公共卫生事件应对过程中城市与乡村的医疗公共服务体系受到冲击较大，暴露出来抵御疫情冲击的能力不够，比如床位、医生、物资等问题，这些都影响了疾病的控制，主要集中在对防疫物资要进行有效管理，防疫物资能否从战略的高度予以储备与管理，要进行应急处理方案，一旦突发疫情，能多方面采取措施予以应对，也能及时反馈给上级部门。对于社会资源问题，像突发公共卫生事件发生时，能够对于闲置的社会资源包括工厂房、废弃办公场地还有酒店宾馆等来及时隔离，也多方面动员社会力量参与人群分散与引导，以利于快速开展排查工作，对于预防知识要建立一套相对完善的宣传制度，真正做到急救与应急能力，将乡村的监测与预警方案建设好，完善好体系信息建设。③完善重大疾病和救助工作。在乡村振兴过程中，农村的新农合与社保结合一起，但出现大病就无法承受巨额的医疗费用，就要促进大额保险制度能覆盖到乡村的所有人口，对于贫困地区的人口更要保障，降低患者的支付比例，做到病有所医，而对于救助问题，医疗公共服务要充分保障人民群众的生命安全，特别对于异地就医等报销的制度要不断完善，充分让人民百姓享受到便民的的医疗制度。

4.5 建设新农村公共卫生环境体系

公共卫生环境中，农村居民的村居环境为重要因素。①要加大基础设施的建设，对于生活垃圾要进行规范化的处理，对于医疗垃圾要进行无害处理，按照国家的环境标准进行相关的填埋等处理方案。对于污水要科学治理，进行无害化的科学处理，达到国家规定的排放标准，对于农村畜牧废弃物要综合利用，严禁直排或污染深层土壤，不断改善村民的生活环境，将传染病的发病率控制到最低状态[17]。②对于农村卫生环境整治，清洁彻底，形成宜居的生活环境，同时，要美化小街道，进行农村河道的整治，强化乡村的改厕方案，对于生活废弃物进行无公类的技术处理，从源头切断传染病的传播渠道，严格控制饮用水的质量管控等，真正保障村民的安全用水。