医保支付方式改革背景下公立医院会计核算研究

宋荣 毕晓春

［摘 要］2021年11月，国家医疗保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中指出，2022到2024年将全面完成DRG/DIP付费方式改革任务；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。传统医保结算是按照项目付费，DRG/DIP付费是一种更加科学的新型支付方式，是医保支付方式改革的重要举措。文章从我国推行医保支付方式改革的现实意义入手，结合医保支付方式改革对公立医院会计核算产生的影响，提出对医保支付方式改革背景下公立医院会计核算的建议，以供参考。

［关键词］医保支付方式改革；公立医院；会计核算

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.12.009

［中图分类号］F810.6；R197.322［文献标识码］A［文章编号］1673-0194（2023）12-0029-03

0     引 言

保障公民的基本医疗权益，最大限度缓解病患就医经济压力，是我国政府一直以来关注的重要内容，也是我国政府从管理型政府向服务型政府转型的重要一步。但是，国家在医保方面的支持力度还无法满足人们日益增长的医疗需求，造成这一问题的原因既有资金不足的客观因素，也有医院管理不善、管理意识不强的主观因素。为了不断提高我国医保保障度以及财政资金在医保方面的实际价值，医保支付方式改革就此拉开序幕。随着这一重大改革的推进，公立医院受到不小的影响，尤其是会计核算工作受到的影响较为突出。想要切实推进医保支付方式改革，认真落实各项工作，公立医院必须从自身管理现状入手，对现行会计核算模式及工作方法、思路进行积极变革。

1     我国推行医保支付方式改革的现实意义

医保是我国医疗卫生服务体系建设的重要内容，也为我国中低收入人群的就医问题找到了很好的解决办法，成为我国民众十分关注的热点话题［1］。每一次涉及医保的改革或调整都会引来社会各界的热议，而医保支付方式改革则是我国医疗保障制度推行以来较为重要的一次改革工作。我国推行医保支付方式改革主要有以下几点突出的现实意义。

第一，医保支付方式改革的核心是改变支付方式及医疗费用支付标准，从而将过去繁杂的医保费用支付工作规范化、标准化，以提升国家的医保管理工作整体效率。

第二，医保支付方式改革将医疗费用的增减与医保额度直接挂钩，让包括公立医院在内的医保定点单位开始重视患者医疗成本问题，而不再仅仅关注治疗本身。

第三，推行医保支付方式改革能够进一步厘清我国医保支付现状及重点病种，进一步增强我国医疗保障制度执行及管理的规范性，进一步缓和医患关系，帮助医院进一步站在患者的角度研究医疗方案并开展医疗救治，从而提升我国医疗保障服务工作的整体

质量。

2     医保支付方式改革对公立医院会计核算的影响

公立医院属于事业单位，是指政府出资建立的纳入财政预算管理的医院。在过去很长一段时间里，公立医院不需要考虑医疗资金来源，只需要将工作重心全部放在医疗服务工作上。但随着我国新政府会计制度下财务会计与预算会计双核算模式的推行，以及医保支付方式改革的推进，公立医院不仅需要重视会计核算模式改革及相关工作的推进［2］，还需要将医疗成本这一问题真正重视起来。医保支付方式改革对公立医院会计核算的影响有如下几点。

首先，为了进一步规范开展会计核算，达到医保支付方式改革相关要求，国家在病种核算的规范性及数据获取的全面性、准确性方面对公立医院提出了更高的要求，进而增加了会计核算工作的复杂性与难度。

其次，从过去无须考虑医疗资金供给到现在必须关注医疗成本“盈亏”，公立医院年末会计决算将受到巨大冲击，其只有不断增强会计核算操作的科学性与规范性，提高病种成本的核算精细度，才能够充分保证自身的合理权益。

最后，随着医保支付方式改革的推进，病种成本核算工作被擺在突出的位置，这也对公立医院现有的财会工作团队的工作能力、业务素养提出了更高的要求，同时此方面的会计核算风险隐患也不断增多。

3     医保支付方式改革背景下公立医院会计核算的建议

我国推行医保支付方式改革具有一定的重要性及现实意义。医保支付方式改革在促进我国医疗卫生服务体系完善、医疗卫生服务事业持续健康发展的同时，在短期内对公立医院现行会计制度及会计核算工作也会造成一定的影响［3］。公立医院应当立足于医保支付方式改革的必然性，从医院内部入手，树立正确应对医保支付方式改革的科学意识，并切实加强对应对策略的研究及探索，最终保证医院在医保支付方式改革背景下始终处于良好的发展态势，进一步发挥公立医院在我国医疗卫生服务事业中的重要作用。

3.1   厘清会计核算改革工作思路

医保支付方式改革，简单来说，就是对于纳入医保的各类疾病治疗费用，国家不再按照实际费用支出进行支付，而是通过病种分类、治疗手段分级等方式划定支付额度档位［4］。档位划定不仅会出现实际费用没有达到支付额度上限、出现费用结余的情况，还会出现实际治疗或部分治疗手段实际产生的费用超出支付额度上限，进而出现超支的情况。超支部分国家医保不再承担，需要医院自行承担。因此，准确核算病种费用并监控实际治疗费用支出情况就成为公立医院应对医保支付方式改革的重要一步。而想要切实保证医院的正当权益，避免频繁出现费用超支问题，切实推进会计核算改革工作，公立医院方面应当从以下几个方面厘清工作思路。第一，明确超支模拟系统建设的重要性，重视医保超支数据的预测，为后续实际管理工作的改进打好基础。第二，重视病种分析，确定医院现存优势病种（费用在0.5倍和1倍之间）和超支病种（费用倍率大于1）的数量及分布情况，为费用核算与控制提供可靠数据。第三，全面盘查医院现有诊疗方式，避免因统计遗漏而影响会计核算的有效性与准确性。第四，通过制度建设、管控措施制定等方式，切实保证各科室以及具体的医务人员在日常工作中能够全面落实医保控费工作。

3.2   做好病种成本核算及超支模拟

重视超支模拟能够更好地帮助医院进行病种成本核算，提升资金使用效率，避免超支［5］。而想要做好超支模拟，从而指导医院实际控费工作的开展，就必须先做好病种成本核算。医保支付方式改革涉及的支付方式包括疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）支付方式与按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）支付方式两种，

DRG支付方式的底层逻辑是按照治疗手段、治疗过程中消耗医疗资料的相似度进行病例分组并进行付费。DRG支付方式有别于单一病种按病种付费的支付方式，能够在更大范围内对常见住院病种进行覆盖。DIP支付方式即按照病种分值进行付费的支付方式，同时在更大范围内将统筹区域内的医疗机构进行利益绑定，以此加大统筹区域内所有医疗机构之间的相互监督与约束力度。而从医保支付规范性的角度来看，DRG支付手段更加科学与合理，同时也更能对医疗机构的医疗质量及收费问题起到监督与约束作用。因此，在公立医院层面，DRG病种成本核算也是医院需要重点研究的内容。公立医院要针对DRG病种成本核算选择合适的方法。

进行DRG病种成本核算的方式主要有两种，第一种是按照临床治疗路径进行成本核算。具体来说，首先要以某种常见住院病种为研究对象，将该病种在治疗过程中会产生的费用分为直接费用与间接费用。直接费用即床位费、护理费、药物及医疗耗材等直接用于疾病治疗的费用，然后将其全部计入治疗成本。间接费用是指虽然同样作用于该病种的治疗，但其成本消耗不能由该病种全部承担的费用，如医疗设备、医疗机械、看护等的费用，间接费用需要经过核算后分摊至该病种，最后将直接费用与间接费用叠加形成DRG病种成本。

第二种是作业成本法，即不以具体某个病种为核算对象，而是将住院病种成本整合，再根据不同病种所需的资源及成本进行具体归集，最终形成DRG病种核算成本。上述两种方式都有其存在与运行的合理性和积极意义，公立医院需要根据自身实际情况及管理环境酌情选择，以获得最为准确的病种核算

数据。

3.3   加大医保基金对账规范性建设力度

医保基金对账工作直接影响到医院能否有效践行医保支付方式改革，并更好地保障医院自身权益，因此需要增强医保基金对账工作的规范性。在医保基金对账工作的规范性建设方面，医院首先要重视相关数据的有效和及时提取，为对账工作打好坚实基础［6］。其次，切实做好不同类型医保（如城乡居民医保、征地超转医保、异地医保、军休医保以及其他医保等）对象的分类与身份核对，避免医保信息不一致而导致核算数据错误。再次，针对医保身份与医保数据不符的对象，要及时查明具体错误数据以及出现错误的原因，并进行改正。最后，要重视病患医保身份的动态化识别与更新工作，从源头避免因医保患者身份信息与医保信息不一致而导致数据错误。

3.4   加强“双基础”核算的规范性建设

公立医院属于事业单位。我国于2019年1月1日正式施行的新政府会计制度对行政事业单位会计工作产生了较大的影响。对于公立医院会计核算工作而言，其中较为重要的变革就是“双基础”会计核算模式的施行，即预算会计与财务会计并行。公立医院在开展会计核算工作时，既需要以收付实现制为基础进行预算会计核算，同时也需要以权责发生制为基础进行财务会计核算。虽然“双基础”会计核算已经推行3年，但在实际操作当中一些单位仍然未能全面落实和践行到位，从而导致会计核算工作出现失误与风险。医保支付方式改革背景下，公立医院想要保证会计核算数据的准确性与核算工作的规范性，就必须进一步加强“双基础”核算的规范性建设，在查找工作漏洞的同时，不断提升“双基础”核算模式应用水平与践行质量，保证医保数据核算工作有序开展。

3.5   做好其他保障性工作

3.5.1   提高医院信息化建设水平

在医保支付方式改革背景下，公立医院要想切实做好会计核算工作，除了需要从思想上加强重视，从制度上做好优化工作，更重要的是需要加强医院自身的信息化建设。公立医院只有拥有安全的内部网络，打破部门间和科室间的信息壁垒，统一不同科室与部门的财会数据传输口径［7］，才能够进一步扩大财会数据的收集范围，加快财会数据收集速度，从而更好地为会计核算工作有序开展铺平道路。同时，公立医院还需要进一步重视医院信息系统（Hospital Information System，HIS）的规范化与体系化建设，实现对病患个人信息和医保信息的快速比对与查漏，这样才能够在患者就医过程中不断完善其个人信息，更正错误信息，保证个人信息与医保信息的一致性，避免医保核算数据出现错误。

3.5.2   加强财会人员团队建设

医保支付方式改革对公立医院提出了多方面的新要求，而医院想要积极推进改革，最終还需要聚焦到财会人员的业务能力与专业素养上［8］。为此，公立医院应当进一步重视财会人员团队建设工作，积极引入高素质的优秀人才。同时，医院还需要围绕会计核算新要求加强对财会人员的培训，进而打造出一支高素质的财会人员团队，为积极有效践行医保支付方式改革具体工作夯实人才基础。

4     结束语

医保一直以来都是我国推进医疗保障体系建设和提升国民整体身体素质的重要举措。医保在很大程度上缓解了中低收入人群看病难和看病贵的问题，大大减轻了中低收入人群的就医经济压力，切实保障了病患的就医权益，并极大减少了经济问题带来的诸多医患纠纷。我国十分关注医保制度改革及相关工作，在医保方面的财政支持也在不断增加。但是，财政支持与现实需求之间始终存在差距，其中不仅有医院治疗成本不断提高这一原因，还有部分医院成本管理工作不到位而导致资金浪费的原因。为此，我国医保支付方式改革工作就此展开。医保支付方式改革旨在提高医保资金使用效率，进一步督促医院及各类医疗机构不断加强自身管理与资源优化配置，为患者提供更好的医疗服务。而在医保支付方式改革背景下，公立医院会计核算工作也受到了影响。公立医院应当立足于医保支付方式改革的实际情况，从自身出发，不断加强管理和自身建设，做好会计核算工作，保障自身的合法权益。

主要参考文献

［1］年颖.医保支付改革后公立医院绩效考核模式探析［J］.环渤海经济瞭望，2021（6）：109-110.

［2］柏杉杉.医保支付方式改革下公立医院财务精细化管理研究［J］.财务管理研究，2021（1）：81-83.

［3］宋义.新医改形势下医院医保会计核算探讨［J］.财经界，2020（32）：95-96.

［4］张龄尹.公立医院医保专职会计利用“互联网+”技术对医保基金使用及回款率的影响［J］.中国总会计师，2021（3）：152-153.

［5］马青牧.新形势下医院医保资金财务调控方案研究［J］.财会学习，2019（36）：67-68.

［6］谢龙涛.浅谈医院医保财务核算管理［J］.财会学习，2019（4）：34-35.

［7］陈文婕.医院医保财务风险的避免方式探寻［J］.经济研究导刊，2017（32）：144-145.

［8］顾昕，惠文，沈永东.社会治理与医保支付改革：理论分析与国际经验［J］.保险研究，2022（2）：99-115.