以不明原因发热为表现的放射根瘤菌感染1 例

王 喆 范西真

1 病例资料

患者，男性，25 岁，体育教师，2021 年9 月于我院就诊。主诉：间断发热2 月余，伴四肢关节痛及结膜充血。外院血检示中性粒细胞比值及C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高，予以抗感染及局部滴眼治疗效果不佳，考虑患者不明原因发热（fever of unknown，FOU）可能，予以收住院。患者无特殊既往史及家族遗传病史。相关流行病学调查如新型冠状病毒肺炎患者接触史、动物接触史等均无。体格检查：体温（腋窝）38.5°C，结膜充血，四肢关节有触痛但无红肿，皮温正常。其余系统体格检查无异常。辅助检查：CRP 117 mg/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）110 g/L。胸+全腹盆CT 示脾肿大。血沉、生化、凝血指标、甲状腺功能、风湿免疫指标、肿瘤指标、结核杆菌、布氏杆菌、甲肝、乙肝、丙肝病毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）、巨细胞病毒、EB 病毒、汉坦病毒、布尼亚病毒、登革热病毒等均无异常，初步诊断FOU。完善血液病原微生物二代测序，结果阴性。建议行正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography， PET），但患者拒绝。骨髓活检病理学检查示骨髓增生减低，粒细胞与红细胞比例增大。红系各阶段细胞可见，以晚幼红细胞为主。粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主。巨核细胞数量尚可，以分叶核为主（图1）。骨髓培养检出放射根瘤菌（Rhizobium radiobacter，RR），但因此菌株较为罕见，药敏试验结果未获得。治疗上选择静脉滴注头孢曲松2 周，患者体温逐渐下降至正常，结膜充血及关节痛逐渐缓解。出院后继续口服头孢唑肟，后期随访患者症状无反复，CRP逐渐降至正常范围。

图1 骨髓活检病理学检查（HE染色×100）

2 讨论

RR 属于根瘤菌科，是一种需氧的革兰阴性杆菌，广泛存在于土壤与植物中，并且分布在世界各地［1］。传统意义上，它与植物而非人类疾病有关。1980 年首次报道［2］RR 感染人类后，陆续有相关病例报道，因此RR 被认作是一种人类机会致病菌［3-6］。尽管RR 广泛存在于土壤中，但仅有很少的病例在发病前有明确的土地耕作或者活动史［7］。RR 感染人类的机制尚未明确，但有报道［3-6］显示RR 感染更容易继发于植入人工辅助装置的患者，如中心静脉导管、人工心脏瓣膜、腹膜透析管，尤其同时合并有免疫功能低下、肿瘤以及低龄或高龄等情况。本例患者无人工辅助装置植入史，也无明确的土壤接触史，患者的RR 感染可能来源于社区获得。回顾既往文献，未发现骨髓培养中检出RR的报道，其他病例报道［3-4］显示RR 对大部分抗生素均敏感，通常对妥布霉素和头孢他啶耐药，故选择头孢曲松治疗本例患者。RR 感染的一线抗生素推荐还没有定论，抗生素的选择应根据药敏试验及当地微生物流行数据作为参考，并在完成病原学检查后尽快开始经验性治疗。由于RR 毒力及发病率均较低，故感染后预后良好。除了1 例白内障摘除术后并发慢性眼内炎患者在数月内反复在玻璃体液中检出RR，大部分患者出院后很少复发［8］。

由于可导致FOU 的疾病谱太过宽泛且临床表现多样化，故对FOU 的诊治往往需要多学科协作。有很多罕见病因可引起FOU，但感染性疾病仍是最主要的［9］。本例患者病因最终通过骨髓活检明确，但骨髓活检并不是FOU 的一线检查手段，但不可否认骨髓活检在部分FOU 患者中具有诊断、评估价值。另有研究［12］显示，FOU 伴脾肿大，Hb 水平降低，可能是本例患者通过骨髓活检确诊的原因。感染病原体破坏骨髓微环境并感染基质细胞可能是导致此类患者贫血的潜在机制［10］。因此，对伴有贫血、肝脾肿大或潜在血液病的FOU 患者，推荐行骨髓活检。

对于本例患者的诊治过程还有一些疑问：首先，患者拒绝行PET，FOU 是否还有其他潜在机制无法明确；其次，血二代测序阴性与骨髓培养阳性结果相矛盾，推断二代测序阴性的原因可能是患者处于慢性感染状态；最后，RR 是通过何种途径感染本例患者，并最终进入骨髓细胞并不清楚，还需要未来有更多的相关报道来探究。

综上所述，本研究报道了1 例RR 出现在骨髓细胞中，这种罕见细菌应当引起临床医师的注意。此外，在伴有贫血、肝脾肿大及潜在血液病的FOU 患者诊断过程中，骨髓活检应首先被考虑。