病情评估卡片应用体会

陈 莹 周 玲 刘秀萍 韦 琳

作者单位：610066 四川成都 四川大学华西第二医院产科护理单元，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

护士通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等病情评估手段，以明确患者病情严重程度，向医生汇报病情，制定护理措施，从而保证医疗护理质量和患者安全。护士在病情评估中起到关键作用，但常因病情评估不全，而导致一系列问题，如汇报病情缺乏重点且疏漏病情、延误治疗时机等。为解决上述问题，笔者所在护理团队将该卡片应用于成都市某三甲医院，效果良好，汇报如下。

1 病情评估卡片外观

图1 病情评估卡片的正反面

2 病情介绍

患者，女性，28 岁，自诉停经41 天，阴道流血10天，左下腹隐痛3 天，撕裂样疼痛2 小时，有肛门坠胀感，彩超示：左附件查见8 cm×6.6 cm×9 cm 不均匀质回声，边界不清。查体：神志清楚，面色苍白。T：36.3℃，P：124 次/分，R：27 次/分，BP：76/50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。下腹部压痛、反跳痛，外阴可见血迹。实验室检查：血人绒毛膜促性腺激素阳性，血红蛋白71 g/L，血小板201×109/L。

3 使用情况

先用ABCD 进行评估：A，气道通畅。B：呼吸27次/分。C：心率124 次/分，血压76/50 mmHg，面色苍白，血红蛋白71 g/L。D：对答案切题，神志清楚。总结：B、C 项出现问题，需要立刻处理。处理：立即通知医生查看患者，予平卧、吸氧、建立静脉通路，继续评估查找病因。

再用OPQRST 进行评估：O，停经41 天，阴道流血，左下腹疼痛。P：隐痛加重为撕裂样疼痛。Q：隐痛，撕裂样疼痛。R：有肛门坠胀感，左附件查见8 cm×6.6 cm ×9 cm 不均匀质回声，边界不清，人绒毛膜促性腺激素阳性。S：危及生命。T：阴道流血10 天，左下腹隐痛3天，撕裂样疼痛2 小时。总结：患者疑宫外孕破裂出血，失血性休克、失血性贫血，需立刻紧急处理。

4 使用体会

护士对卡片内容易于掌握和表达，可快速对患者进行全面评估，避免因评估不全而错过救治时机；可以更全面地向医师汇报病情、向同事交接班，减少病情漏报情况，提高医护、护患沟通效率；该卡片可用于各种紧急情况的病情评估，实用性强。