督脉取穴针刺联合重复经颅磁刺激对卒中后失语患者大脑脚非对称性比例、语言功能及生活质量的影响

陈春燕 李 嫣

(1.南京医科大学第四附属医院护理部,江苏 南京 210031;2.南京医科大学第四附属医院康复医学科,江苏 南京 210031)

卒中在全球范围内的发病率、致残率及致死率均高[1]。据统计,目前卒中幸存者中有超过50%的患者伴有卒中后失语(post-stroke aphasis,PSA)[2],首次卒中后PSA的发生率可达32%[3]。PSA的发生与卒中后大脑语言皮质的直接损害或语言相关的脑网络功能障碍有关[4]。目前全球临床医学领域对PSA暂无特效治疗药物,国内多用综合疗法干预。研究证实,言语-语言康复训练[4]、针灸[5-6]、非侵入性脑刺激[7]等能有效改善PSA患者语言功能、运动功能。督脉取穴针刺有通督调神、益气调血、化瘀通络之效。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)无痛、无创,在多种疾病的治疗中均有应用,临床疗效较好。本研究采用督脉取穴针刺联合rTMS治疗PSA 44例,并与rTMS治疗43例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2022年1月南京医科大学第四附属医院康复医学科PSA患者87例,按照随机数字表法分为2组。治疗组44例,男27例,女17例;年龄20～75岁,平均(54.52±5.38)岁;病程16天～5个月,平均(2.58±0.64)个月;失语类型:感觉性失语18例,运动性失语14例,安全性失语7例,命名性失语5例。对照组43例,男28例,女15例;年龄20～75岁,平均(54.26±5.67)岁;病程16天～5个月,平均(2.64±0.67)个月;失语类型:感觉性失语17例,运动性失语15例,安全性失语7例,命名性失语4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究符合《赫尔辛基宣言》[8]医学研究准则。

1.2 纳入标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[9],中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[10]。

1.2.2 纳入标准 影像学(颅脑CT、MRI等)诊断为单侧脑卒中;根据西部失语症成套检验量表(western aphasia battery,WAB)确定为失语症[11],波士顿诊断性失语症检查(Boston diagnostic aphasia examination,BDAE)分级1～4级[12];神志清醒,PSA首发且处于恢复期者;各常规生化指标稳定;除卒中外无其他颅脑内异常病变;签署《知情同意书》。

1.2.3 排除标准 合并癫痫,听觉、视觉、智力障碍;发音器官损伤所致的失语者;合并各种重要脏器功能障碍性疾病;有畏针、晕针,rTMS过敏、禁忌证;妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 2组均行基础治疗。语言康复训练:采用Schuell刺激法[4]进行一对一训练(听力、理解、口语表达、阅读、口头、文字称呼、复述训练等)。运动功能锻炼:采用运动想象疗法联合康复训练进行干预。其他常规营养、药物、心理、饮食护理等遵医嘱。

1.3.2 对照组 在1.3.1项的基础上加rTMS治疗。经颅磁刺激仪为南京伟思医疗科技股份有限公司生产,型号为Magneuro100型。行rTMS治疗前均测定健侧对应的M1区静息运动阈值:指导患者取坐位,健侧对应的M1区与“8”字形线圈之间的头皮相切,调节线圈位置并找出最佳刺激点(最大波幅、最短潜伏期),刺激强度由大到小,循序渐进,连续刺激10次,获取运动阈值(刺激强度:5次诱发运动诱发电位>50 μV)。指导患者取卧位,将“8”字形线圈(颅骨健侧对应的第Ⅰ躯体运动皮质区与其相切)佩戴在患者头部后,设置刺激频率(1 Hz)和刺激强度(运动阈值的90%,即诱发电位>45 μV),20次脉冲/序列,30个序列/次,序列间隔时间为2 s,每次持续刺激20 min,每日1次,每周6次,共3周或遵医嘱。上述操作步骤均严格按照《重复经颅磁刺激操作指南》[13]进行。

1.3.3 治疗组 在对照组基础上联合督脉取穴针刺治疗。主穴为督脉穴,取风府、百会、至阳、腰阳关穴,左手轻轻按压穴位,右手进针,施以捻转补法,待针下有沉涩感,则稍微提针以守气,左手轻按腧穴所在经络的循行线下方,使针感传至病变部位,至患者有热、胀感,每穴守气10 s,留针30 min,出针,按压针孔片刻。每日1次,15天为1个疗程,共治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法 比较2组患者治疗前后以下指标变化。①大脑脚非对称性比例(ARCP)。分别由2名经验丰富的影像学医生完成,大脑脚面积测量均在MRI工作站内完成,参照文献[14-15]操作。ARCP=非优势侧大脑脚面积/优势侧大脑脚面积。定量标准为ARCP=1.5。②语言功能。采用WAB评估,包括自发言语(最高20分,最低0分)、听觉理解(最高200分,最低0分)、复述检查(最高100分,最低0分)、命名检查(最高100分,最低0分)4个方面,得分越高语言功能越好[11]。失语商(aphasia quotient,AQ)=2×(自发言语得分+听觉理解得分/20+复述检查得分/10+命名检查得分/10)。AQ<93.8分可诊断为失语症。BDAE得分:分为0～5级,分别对应0～5分,分数越高,语言能力越好[12]。③生活质量。采用脑卒中失语症患者生活质量量表(SAQOL-39)[16]评价,包括生理、沟通、心理社会3个维度,共39个条目,每个条目0～4分,分值越高代表生活质量越好。④观察2组治疗期间不良反应情况。

1.5 疗效标准 根据BDAE评分拟定标准[12]。痊愈:BDAE评分升高3分或语言功能恢复;显效:BDAE评分升高2分;有效:BDAE评分升高1分;无效:BDAE评分未升高甚至降低。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.45%(42/44),对照组总有效率79.07%(34/43),治疗组总有效率高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后ARCP比较 治疗后,2组ARCP均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ARCP比较

2.3 2组治疗前后BDAE、WAB评分及AQ比较 治疗后2组BDAE评分、WAB各维度评分及AQ均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后BDAE、WAB评分及AQ比较

2.4 2组治疗前后SAQOL-39评分比较 治疗后,2组SAQOL-39各项评分及总分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组各项评分及总分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后SAQOL-39评分比较 分,

2.5 不良反应情况 2组治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

PSA有不同程度的口语表达障碍、理解障碍、读算写能力降低,妨碍了患者与他人的沟通交流,严重影响其心理健康、家庭关系和社会关系[17]。PSA的基础治疗包括语言康复训练、运动功能锻炼以及常规营养、药物、心理、饮食干预等,但效果有限。rTMS是一种将磁刺激作用于脑特定部位的无创性物理治疗技术。rTMS治疗PSA的机制为:治疗仪产生脉冲磁场,磁场穿透大脑并诱导出电场、产生感应电流,改变皮质兴奋性、神经内分泌、代谢、血流灌注等,增加神经可塑性,调节脑神经网络的活动,改善受损区域的功能,进而可改善失语症,但整体效果有待提高[18]。

PSA属中医学喑痱、风喑、中风不语、喑病等范畴,病位在脑,与心、肾、脾、肝密切相关,病理因素为风、痰、火、瘀。脑为元神之府,卒中后肝肾阴虚,虚风内动,扰及神明,致神失所主,则舌窍失灵不语;或脾虚痰湿,瘀滞为患,脑窍闭阻,脑髓失养,脑之元神功能失常,则神昏失语[19]。故应以疏通经络、醒脑开窍为治疗原则。督脉总督诸阳,为阳脉之海,调节阴阳。督脉入脑,可醒脑调神,促进脑部气血运行,改善脑组织功能。本研究所选百会系督脉、足太阳膀胱经的交会穴,为诸阳之会,与脑相通,针刺具有醒脑开窍之效;风府穴系阳维脉、膀胱经和督脉的交会穴,《针灸甲乙经》言“头痛项急……舌急难言,刺风府主之”,针刺其可清热散风,通关开窍;至阳穴系督脉阳气隆盛之处,针刺能够宣发阳气,疏通经络;腰阳关穴属督脉,针刺可舒筋活络。诸穴合用,具有活血通络、开窍启语之效。研究显示,针刺可增强语言功能相对应脑区的血流灌注,改变神经递质的浓度和表达,促进神经细胞增殖,重塑神经系统,进而改善PSA患者的言语功能[20]。本研究显示,治疗组总有效率、BDAE、WAB各维度评分及AQ、SAQOL-39各项评分和总分均高于对照组(P<0.05)。说明督脉取穴针刺联合rTMS能改善PSA患者言语功能,提高治疗效果,进而提高生活质量。

优势半球是指与语言功能特化相关的大脑半球。优势半球卒中后常见卒中侧大脑脚萎缩,双侧大脑半球间的平衡被打破,进而导致语言功能暂时性或永久缺失,故ARCP可作为PSA患者治疗效果的评定指标之一[14]。治疗后,2组ARCP均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组低于对照组(P<0.05)。说明督脉取穴针刺联合rTMS治疗PSA能加快双侧大脑半球间平衡的恢复,进而改善言语功能。2组治疗期间均未出现明显不良反应。说明与单用rTMS相比,加用督脉取穴针刺治疗不会增加不良反应,安全可行。

综上所述,督脉取穴针刺联合rTMS能促进PSA患者双侧大脑半球间平衡的恢复,提高语言功能,改善生活质量,且安全性良好。