超声造影时间-强度曲线诊断肝硬化伴肝小结节病灶的价值

2023-08-25任锋门永忠李金生

河南医学研究 2023年15期

任锋,门永忠,李金生

(南阳市中心医院超声医学科,河南南阳 473000)

肝硬化是不可逆性肝损害,随着肝硬化病程的不断进展,肝细胞和正常组织被破坏后引起增生,容易形成肝小结节[1-2]。肝小结节有良恶性之分,良性结节只需治疗原发性病变,不会影响患者生存时间,而恶性结节通常提示肝细胞癌,早期肝癌生存预后情况较好,但晚期肝癌无法进行手术根治性治疗,患者生存时间有限[3-4]。因此,重视肝硬化伴肝小结节病灶的早期诊断是保证患者生存时间的关键。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是在常规超声检查基础上利用造影剂加强组织内微血管显示的一项诊断技术,能实时连续观察病灶组织的血流灌注情况,获得更丰富的超声图像信息,特异性高,灵敏度低[5-6]。随着CEUS技术的不断进步,时间-强度曲线的出现将定性诊断逐渐转化为定量诊断[7]。基于此,本研究通过绘制CEUS时间-强度曲线,获取患者相关血流灌注参数,探讨其鉴别诊断肝硬化伴肝小结节病灶良恶性的价值,具体如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究,纳入2019年7月至2022年8月在南阳市中心医院超声科检查的80例疑似肝硬化伴肝小结节患者,其中男59例,女21例;年龄35～64岁,平均(54.31±6.77)岁。(1)纳入标准:①有肝硬化史,肝硬化符合第9版《内科学》[8]中相关诊断标准;②结节数量≤2个,病灶直径≤1 cm;③患者签署知情同意书。(2)排除标准:①严重心、肺功能不全;②对造影剂过敏;③无法控制的高血压;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤急性呼吸窘迫综合征;⑥转移性肝癌;⑦合并其他恶性肿瘤;⑧合并精神障碍无法配合检查。本研究方案经南阳市中心医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 调查方法

(1)检查方法:所有患者均在上午进行检查,CEUS时间-强度曲线检查前需禁食至少8 h,要求排空大小便。患者取仰卧位,双臂自然放松,用彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子医学诊断产品有限公司,型号规格ACUSON Sequoia),设置探头频率为1.5 MHz。首先行常规超声检查,了解患者肝脏病灶数目、形态、大小、边界、位置及血供情况。在清晰显示目标病灶的情况下,选取最佳扫查位置和切面,固定探头,造影条件设置进入CEUS模式并进行CEUS扫查。经患者肘前静脉团注入2.4 mL造影剂(注射用六氟化硫微泡,Bracco International B.V.,国药准字J20180005),随后注射生理盐水5 mL冲洗,期间嘱患者调整呼吸幅度。打开超声图像工作站,启动内置计时器,观察病灶和周围组织的血流灌注情况,观察时间为4～6 min,将造影动态存储图像存储于硬盘。造影完成后,将图像导入Qontrast 4.0软件,在肺小结节显像最强区勾画包括整个病灶的感兴趣区,取样框为直径3～4 cm的圆形,在感兴趣区中选出病灶区和参考区(与病灶深度相近的正常肝组织),优化图像,由软件自动生成时间-强度的动态灌注曲线,并获得相应CEUS定量参数,包括造影剂到达时间(arrive time,AT)、达峰时间(the time to peak,TTP)、峰值强度(peak intensity,PI)。(2)图像分析:由2名超声科副主任医师根据双盲法阅片,二者意见不一致时,彼此讨论并统一意见,必要向科室主任进行汇报并做出最终判断来确保诊断准确性。(3)病理学检查:患者CEUS时间-强度曲线检查后,利用超声定位穿刺点,常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉。用手术刀尖将穿刺点皮肤刺一小口,将带针芯穿刺针(针长7.0 cm,针径1.2 mm)从探头引导器穿刺腹壁,沿引导线刺入肝小结节边缘,拔出针芯,将穿刺针与10 mL空注射器紧密连接,迅速将穿刺针推人病灶内2～3 cm,抽吸病灶组织,拔出穿刺针。将病灶组织置于盛有4%甲醇小瓶中固定,常规病理检查。

1.3 CEUS时间-强度曲线结节诊断标准

参照《医学影像学》[9]中相关标准进行判定,恶性结节:造影剂注入后,动脉期早于肝实质呈整体均匀高增强,门脉期和延迟期呈低增强;曲线形态表现为“快进快出”型。良性结节:造影剂注入后,多表现为等增强;曲线形态表现为“慢进慢出”型。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 病理结果

经病理学检查证实,80例疑似肝硬化伴肝小结节患者中32例为恶性结节,48例为良性结节。

2.2 CEUS时间-强度曲线检查结果

CEUS时间-强度曲线检出恶性结节29例,良性结节46例,准确率为93.75%(75/80)。见表1。

表1 CEUS时间-强度曲线检查结果

2.3 良、恶性结节CEUS时间-强度曲线参数

恶性结节组织和良性结节组织AT比较,差异无统计学意义(P>0.05);恶性结节组织TTP低于良性结节组织,PI高于良性结节组织(P<0.05)。见表2。

表2 良、恶性结节CEUS时间-强度曲线参数比较

2.4 CEUS时间-强度曲线参数对肝硬化伴肝小结节病灶的诊断价值分析

将表2中差异有统计学意义的CEUS时间-强度曲线参数(TTP、PI)纳入作为检验变量,将肝小结节病灶结果作为状态变量(良性结节=0,恶性结节=1),绘制ROC曲线结果显示,TTP、PI单独及二者联合诊断恶性结节的AUC均>0.70,预测价值较理想,且联合诊断的价值最高。见表3。

图1 TTP、PI单独及联合恶性结节的ROC曲线图

表3 TTP、PI对恶性结节的诊断价值分析

3 讨论

肝癌起病隐匿,常在肝硬化的基础上发生,早期肝癌缺乏典型症状,症状明显者大多已进入中晚期,而肝硬化结节是肝癌发生的重要病理阶段[10]。本研究中,肝硬化伴肝小结节患者经病理检查证实,80例患者有32例为恶性结节,说明在肝硬化背景下发生的肝小结节恶性概率较高,与既往研究报道[11]一致。临床容易漏诊或误诊肝硬化伴肝小结节病灶,因此提高鉴别恶性结节的准确性是筛查早期肝癌的关键。常规彩色多普勒超声能了解病灶的血供状态,但对于直径小、位置深或血流速低的肝结节难以定性诊断,而CEUS能提高肝脏低速血流显示的敏感性,且能动态观察肝小结节内血流灌注情况[12]。CEUS时间-强度曲线是将CEUS技术与定量分析软件相结合,在充分发挥CEUS优点的基础上,通过相应参数设置,更为直观地显示造影剂流速等变化,排除肉眼观察的主观性干扰,可取得更好的诊断效果。

本研究对不同性质结节的CEUS时间-强度曲线参数进行了比较,发现恶性结节组织和良性结节组织AT比较差异并不显著,但恶性结节组TTP低于良性结节组,PI高于良性结节组。AT表示造影剂从注入到到达肝小结节的时间,可能会受造影剂推注速度、患者肝功能、循环功能、结节距离肝动脉距离等因素影响,因此造影剂AT并不适合作为单一诊断参数[13]。TTP表示CEUS时间-强度曲线峰值点对应的时间,PI表示造影剂在病灶区域达峰值时的回声强度,肝脏血流动力学可影响造影剂增强的变化过程,因此恶性结节组织和良性结节组织的充盈消退模式不同[14]。恶性结节病灶浸润会破坏肝脏正常血管,生成大量异常血管,其分支较为扭曲混乱,血管直径较粗,通透性较高,因此阻力小,流量大,动脉血供及血窦极为丰富,导致血流灌注量高且速度快,TTP更短,PI更大[15]。而良性结节的血管源于肝脏正常血供,血管分支较为规则,功能更成熟完善,因此TTP长于恶性结节,PI小于恶性结节。组间的TTP、PI差异符合CEUS时间-强度曲线相关诊断标准,即恶性结节曲线形态为“快进快出”型,良性结节曲线形态为“慢进慢出”型。

本研究结果显示,通过CEUS时间-强度曲线检出恶性结节29例,良性结节46例,准确率达93.75%。ROC曲线结果显示,TTP、PI单独及二者联合诊断恶性结节的AUC均>0.70,预测价值较理想,二者对肝硬化伴肝小结节病灶均有一定诊断价值。当TTP截断值取26.5 s时,敏感度、特异度分别为0.750、0.583,曲线下面积为0.702。当PI截断值取56 dB时,敏感度、特异度分别为0.656、0.854,曲线下面积为0.853。联合诊断的AUC为0.853,敏感度、特异度分别为0.813、0.750,联合诊断的价值最高,说明用TTP、PI联合诊断肝硬化伴肝小结节病灶能提高诊断准确性。