腹腔镜下疝气针腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的效果

2023-08-25余世万孙凯向远超张龙魏艳青

河南医学研究 2023年15期

余世万,孙凯,向远超,张龙,魏艳青

(南阳市第二人民医院小儿外科,河南南阳 473000)

小儿腹股沟疝(inguinal hernia,IH)可分为小儿腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia,IIH)与小儿腹股沟直疝两类,临床上IIH较为常见。IIH是一种先天性疾病,患儿在胎儿时期腹膜鞘状突未能正常关闭,一旦患儿腹腔压力增高,如哭闹、咳嗽及便秘等,将导致腹腔内容物进入腹膜缺口,包括肠管、卵巢等[1-2]。因此,在IIH发生时,患儿症状主要是在腹股沟或阴囊处出现光滑、具有弹性的肿块,此时患儿常伴随疼痛、呕吐、腹胀等症状。IIH若未及时治疗将导致疝内容物嵌顿,进而导致内容物坏死等严重并发症[3-4]。目前,临床上常采用手术方式治疗IH,主要分为传统疝囊高位结扎术(high ligation of hernia sac,HLHS)及腹腔镜手术。随着医疗水平的发展,腹腔镜手术方式以手术创伤小且术后恢复快等优势在IH的治疗中广泛运用[5]。鉴于此,为进一步比较传统手术与腹腔镜手术效果差异,本研究采用腹腔镜下疝气针腹膜外(laparoscopic hernia needle extraperitoneal,LEHN)HLHS术治疗IIH患儿,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年4月至2022年4月南阳市第二人民医院收治的198例IIH患儿,依据随机数字表法分为对照组(99例)与观察组(99例)。纳入标准:(1)符合IIH诊断标准[6];(2)年龄2～10岁;(3)既往无腹部手术史;(4)符合传统手术以及腹腔镜手术指征;(5)患儿家属签署知情同意书。排除标准:(1)合并凝血功能障碍;(2)合并严重器官功能障碍;(3)嵌顿行疝气急性发作;(4)气复、麻醉等耐受较差。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 手术方法

对照组患儿接受HLHS术治疗,具体如下:患儿麻醉后,平行于腹股沟韧带,在髂前上棘与耻骨结节连线的中心处做平行切口,宽度为2～3 cm;切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,对提睾肌进行分离(女性患儿分离圆韧带周围筋膜),暴露并打开疝囊,尽量在不损伤精索与输精管的前提下将其分离,并将疝囊于颈部高位结扎,随后止血,缝合包扎切口[7]。

观察组患儿接受LEHN-HLHS术治疗,具体如下:患儿接受气管插管全麻,取平卧位,抬高患儿患侧与臀部,取脐部5 mm左右弧形切口建立二氧化碳气腹,插入5 mm套管,置入腹腔镜观察,对未闭合的内环口部位对应腹横纹皮肤投影部位做1 mm切口,推出疝气针芯并且其沟槽连接丝线中间,随后将针芯回收。腹腔镜观察疝囊口,疝气针带线从1 mm切口处进入,直至针尖到达腹膜以外,针尖于内环口内侧腹膜外潜行越过输精管及精索血管上方后穿出腹膜,推出针芯,将丝线留于腹膜穿刺口处,退疝气针于内环口顶部(过程中展开腹膜,确保输精管及精索血管位于丝线下,防止被误扎),再沿内环口外侧潜行穿出腹膜穿刺口处,针芯带出丝线,将丝线两端拿起,牵拉同侧睾丸,挤出疝囊中气体,随后将丝线于皮肤外结扎疝囊,剪去多余丝线[8]。

1.3 观察指标

(1)疗效标准。显效:患儿疼痛、呕吐、腹胀等症状显著好转,病灶修复良好。有效:患儿疼痛、呕吐、腹胀等症状有一定改善,病灶基本修复,视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)较治疗前降低>60%。无效:患儿临床症状无改善,且预后较差。(2)手术相关指标:统计患儿手术时间、下床活动时间、排气时间、住院时间、术后疼痛时间、术中出血量以及切口长度。(3)疼痛程度:于术前以及术后1 d采用VAS评估,分值0～10分,分数越高,表明患儿疼痛越严重。(4)术后并发症及复发情况:记录患儿术后出现的并发症。医护人员电话随访患儿6个月内IIH复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患儿临床疗效[n(%)]

2.2 手术指标

观察组患儿手术时间、下床活动时间、排气时间、住院时间、术后疼痛时间及切口长度均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患儿手术指标比较

2.3 VAS评分

术前两组VAS评分比较差异无统计学意义,术后观察组评分低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患儿VAS评分比较分)

2.4 并发症及复发情况

观察组出现切口感染1例,阴囊血肿1例,阴囊水肿1例;对照组出现切口感染3例,阴囊血肿2例,阴囊水肿3例,缺血性睾丸炎2例。观察组并发症发生率(3.03%)低于对照组(10.10%),差异有统计学意义(χ2=4.034,P=0.045)。观察组出现2例复发,对照组出现12例复发,观察组复发率(2.02%)低于对照组(12.12%),差异有统计学意义(χ2=7.686,P=0.006)。

3 讨论

IIH病因包括无腹股沟管筋膜、局部肌肉缺损以及鞘状突未闭合等。IIH患儿在进行哭闹、咳嗽等行为时,腹内压将导致腹股沟或阴囊出现肿块,且肿块会随腹内压增大而增大,极易导致出现并发症[9-10]。研究发现,IIH经治疗后,患儿症状可显著缓解,对预后的改善具有重要意义[11]。因此,在患儿确诊IIH后应尽早治疗,以避免进一步恶化。

目前,临床以疝囊高位结扎为治疗原则,传统HLHS术方式主要对腹股沟管进行解剖,在分离疝囊后进行腹股沟管解剖,进而分离提睾肌来完成手术(女性患儿分离圆韧带周围筋膜),过程中对提睾肌有损伤并且破坏腹股沟结构;手术中极易对患儿输精管、血管等造成损伤;此外由于手术切口较大、结扎较浅等因素,术后极易发生感染、血肿等并发症,并且复发率较高,不利于患儿预后[12-13]。腹腔镜手术作为一种微创的手术方式,已在多种疾病的手术治疗中广泛运用。在IIH治疗中,腹腔镜手术分为两大类:(1)单、双及三孔操作;(2)单、双钩针疝囊高位结扎等方式,其中钩针HLHS术切口较小,但在手术中极易对腹膜造成损伤,导致患儿出现术后鞘膜积液,严重者可致肠坏死等并发症。单孔、双孔及三孔操作方式手术需要在患儿身体上取多个切口,并且此类手术的操作时间较钩针结扎方式长,对麻醉要求较高[14-16]。而本研究中所采用的LEHN-HLHS术方案中,疝气针针尖为舌型,在腹膜下能更好行进,更易通过腹膜、输精管等;沟槽设计为蛇形,在使用针尖行远端结扎时,防止对腹膜造成破坏,同时可使丝线与腹膜贴合紧密,手术操作简便,可缩短手术时间,且对患儿创伤小,术后并发症及复发较少[17-18]。

本研究结果显示,观察组治疗有效率高于对照组,观察组各项手术指标均优于对照组。提示采用LEHN-HLHS术治疗IIH效果优于传统手术方式,改善患儿各手术指标方面更显著。本研究进一步对患儿疼痛情况进行比较,发现术后两组患儿VAS评分较术前均有改善,且观察组低于对照组,这说明LEHN-HLHS术可改善患儿疼痛,对患儿创伤较小,且缓解效果优于传统手术方式。此外,为确保其安全性,本研究对两组患儿并发症以及复发情况进行比较,其中观察组并发症发生情况优于对照组;术后6个月随访发现观察组中仅2例复发,对照组中12例复发,观察组复发率较低。这表明LEHN-HLHS术可减少患儿术后并发症发生,并且术后患儿复发较少,手术安全性较高且手术效果良好。