微创软通道穿刺引流术治疗高血压性脑出血的效果

俞正勇

1.阜宁县人民医院神经外科，江苏阜宁 224400；2.无锡市第五人民医院神经外科，江苏无锡 214000

高血压为临床常见慢性病，随着病情进展，脑动脉因持续高压可出现硬化，如过度劳累或情绪刺激，血压异常升高，可造成脑血管破裂出血，即高血压性脑出血[1-2]。脑出血起病急且进展快，病死率、病残率均较高，对患者健康有严重威胁。对本病患者，如血肿量大于30 mL，临床多予开颅手术清除血肿，以降低颅内压，改善脑循环，减轻脑出血对颅内组织的损害[3-4]。该术式目前已经较为成熟，但对机体创伤较大，并发症较多，患者术后进程缓慢，神经功能、自理能力恢复情况仍不理想[5-6]。近年来，微创软通道穿刺引流方案在脑出血的治疗中已经有了较多应用，可通过在穿刺点做一小切口，穿刺引流，清除血肿，能在局麻下开展，对脑组织的损伤很小，具有操作简单、可靠、患者恢复快等优势[7]。本次研究选择2019年1月—2023年1月阜宁县人民医院收治的64例高血压性脑出血患者为研究对象，通过随机对照，探讨了微创软通道穿刺引流治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的64例高血压性脑出血患者为研究对象。采用随机数表法分为对照组和观察组，每组32例。对照组中男18例，女14例；年龄44~76岁，平均（61.28±5.33）岁；格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale, GSC）评分4~12分，平均（7.75±1.22）分；出血量31~76 mL，平均（41.28±5.37）mL；出血位置：丘脑16例，基底节区13例，脑叶区3例。观察组中男17例，女15例；年龄43~78岁，平均（62.10±5.27）岁；GSC评分4~11分，平均（7.82±1.18）分；出血量30~79 mL，平均（40.85±5.22）mL；出血位置：丘脑15例，基底节区14例，脑叶区3例。两组基础资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。研究已申报医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均确诊为高血压性脑出血；出血量≥30 mL；发病24 h内完成手术；知情同意。排除标准：外伤、颅内肿瘤等导致的脑出血者；凝血功能异常者；严重意识或精神障碍者；既往溶栓治疗者；全身急慢性感染者；手术不耐受者；依从性极差者。

1.3 方法

对照组予开颅血肿清除术治疗，术前予CT检查对血肿定位，予以标记。而后全麻，取仰卧位，根据血肿位置选择适合的手术入路，切开头皮，去除骨瓣，剪开脑硬膜并在距离血肿最近的皮质切开，进入血肿腔完成血肿清除，操作时注意避开血管、功能区，清除完成后双极电凝止血。冲洗术腔，留置引流管，缝合脑硬膜与切口。

观察组则采用微创软通道穿刺引流术治疗，术前CT检查明确出血位置，以血肿最大层面中心为穿刺靶点，以CT检查为依据计算穿刺深度，明确穿刺路径，合理选择穿刺针，并在体表标记穿刺点。使用山东大正医疗的体外引流系统-路脑外引流系统。术中局部麻醉，在穿刺位置作2~3 cm切口，切开头皮后，电钻在颅顶钻孔，直径以1 cm为宜，避开皮质表面血管与功能区，按照选择的路径穿刺至血肿中心，置入软通道引流管。控制好初次抽吸量，首次抽出50%血肿。连接三通阀与引流瓶，注入2~5万U尿激酶（国药准字H11021259；规格：2万单位），溶解残余血肿，夹闭引流管4 h，而后再次引流，2次/d，直至引流液颜色变为淡红色。血肿清除90%以上后，即可拔除引流管。

1.4 观察指标

比较两组临床疗效。显效：CT检查提示血肿清除完全，症状消失，神经功能恢复；有效：血肿少量残留，神经功能基本改善，生活受到一定影响；无效：血肿大量残留，生活无法自理。总有效率=（显效例数+有效例数）/每组总例数×100%。

比较两组手术相关指标。统计两组手术、血肿清除、住院时间与术中出血量。

比较两组神经功能与自理能力。于术前与术后1个月、3个月评估。神经功能采用神经功能缺损（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）评分与改良Barthel指数（Modified Barthel Index,MBI）评价。NIHSS评分共15项，分值0~42分，分值越高神经功能越差。MBI指数0~100分，分值越高日常生活能力越好。

比较两组并发症发生率。统计两组术后颅内感染、肺部感染、脑积水、再出血的总发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数（n）及率表示，组间差异比较以χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者手术相关指标比较

观察组手术时间、血肿清除时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别对照组（n=32）观察组（n=32）t值P值手术时间（min）112.47±14.25 34.28±4.71 29.471<0.001血肿清除时间（d）7.65±2.12 5.46±1.38 4.897<0.001住院时间（d）17.10±3.22 12.25±2.41 6.821<0.001术中出血量（mL）184.10±43.85 71.72±21.64 13.001<0.001

2.3 两组患者神经功能与自理能力比较

术前，两组NIHSS评分、MBI指数对比，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1个月、3个月，两组NIHSS评分、MBI指数均改善，且观察组NIHSS评分低于对照组，MBI指数更高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者神经功能与自理能力比较[(±s)，分]

表3 两组患者神经功能与自理能力比较[(±s)，分]

注：与术前比较，*P<0.05。

组别对照组（n=32）观察组（n=32）t值P值NIHSS评分术前19.62±3.85 20.15±3.91 0.546 0.587术后1个月（15.82±3.10）*（14.10±2.62）*2.397 0.020术后3个月（14.31±2.87）*（12.57±2.34）*2.658 0.010 MBI指数术前41.29±6.44 42.15±6.18 0.545 0.588术后1个月（47.52±6.97）*（53.51±7.16）*3.391 0.001术后3个月（54.20±7.23）*（62.44±7.60）*4.444<0.001

2.4 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

高血压脑出血为高血压常见、严重并发症。患者因长期高血压可造成脑动脉病理性改变，动脉血管壁可出现纤维样、玻璃样改变，血管壁强度明显降低，并伴随微小动脉瘤的形成，如外力因素刺激，很容易造成脑血管破裂出血[8-9]。本病患者在发病30 min内，出血可停止，并产生血肿，一般6 h出血可完全停止。而血肿周围可出现缺血低灌注区，可造成炎性介质的大量释放，继而会出现脑水肿、组织液化，对患者神经功能有严重威胁。对本病患者，采用开颅手术清除血肿，术式成熟，能够有效清除血肿，降低颅内压[10-11]。但该术式手术创伤较大，术中可能损伤正常脑组织，操作较为复杂，血肿压迫脑组织时间更长。为清除深部血肿，需要建立较大瘘口，可造成脑组织创伤的进一步加重[12]。而采用微创软通道穿刺引流方案治疗，则具有微创优势，利用CT辅助，能迅速完成穿刺引流操作，可较好减轻血肿对颅内组织的压迫，有利于挤压移位脑组织的复位，可迅速改善局部血液循环，减少神经损伤。且微创软通道穿刺引流仅需局麻即可完成手术，麻醉风险低，且能维持颅内环境的相对封闭，可减小感染风险[13-14]。注入药物液化血肿时，以流体力学原理为基础，注入液体经冲洗针喷射，可呈雾状，能够扩大接触面积，进而促进血肿液化，故而能更好的溶解血肿。

本次研究中，观察组总有效率（93.75%）高于对照组（75.00%）（P<0.05），可见微创软通道穿刺引流治疗疗效更为理想。魏明[15]研究中，观察组在微创穿刺引流治疗后，临床疗效明显更优（90.70% vs 72.97%）（P<0.05），佐证了该方案治疗高血压脑出血疗效更佳。而本次观察组手术时间、血肿清除及住院时间分别为（34.28±4.71）min、（5.46±1.38）d、（12.25±2.41）d，均短于对照组（P<0.05）；术中出血量（71.72±21.64）mL少于对照组（P<0.05），可见该术式治疗操作简单且对患者损伤小，患者术后恢复更快。文先永[16]研究中，观察组出血量（95.72±20.14）mL、手术时间（48.53±5.58）min、术后10 d血肿残余量（2.01±0.64）mL、住院时间（18.79±2.04）d，均优于对照组（P<0.05），也佐证了本次研究结论。本次术后1个月、3个月，观察组NIHSS评分分别为（14.10±2.62）分、（12.57±2.34）分，低于对照组（P<0.05）；MBI评分（53.51±7.16）分、（62.44±7.60）分，高于对照组（P<0.05），可见该方案能改善患者神经功能与自理能力。李邦安等[17]研究中，观察组微创穿刺引流术后3个月NIHSS评分（12.46±2.81）分、MBI（60.41±13.49）分，均优于对照组（P<0.05），也说明该方案能提高患者的神经功能和自理能力。本次观察组并发症率低于对照组（6.25% vs 28.13%）（P<0.05），说明微创软通道穿刺引流能降低并发症风险。周权明等[18]研究中，观察组并发症率明显更低（7.14% vs 23.81%）（P<0.05），也提示该方案可降低并发症率。

综上所述，对高血压性脑出血者采用微创软通道穿刺引流较开颅血肿清除术治疗疗效更佳，操作简单对患者损伤小，术后神经功能、自理能力恢复较好，有利于患者康复，且可降低并发症率。