老年CSVD 患者基于MRI 评估高疾病负荷危险因素及与脑小血管阻力的关系

王依宁 寻志杰 牛朋彦 杜 娟 李文胜

邯郸市第一医院，河北 邯郸 056000

近年来随着老龄化程度不断加重，脑小血管病变（cerebral small vessel disease，CSVD）发生率及患者数均呈逐年增多趋势，目前该病诊断主要依赖MRI 影像学检查，如腔隙性脑梗死、脑白质高信号、深部脑微出血及血管周围间隙病变扩大等改变［1］；同时有学者提出基于MRI 检查疾病负荷这一概念，以定量评估CSVD 患者病情严重程度，疾病负荷越高者发生认知功能障碍、痴呆及卒中发生风险亦随之增加［2］。考虑到CSVD患者早期无特异性症状，如何实现该类疾病早期筛查越来越受到医学界的关注。目前临床尚无针对CSVD 早期筛查及病情严重程度评估简便易行方法，MRI检查尽管是“金标准”，但存在检查用时长及费用高昂等问题［3］。经颅多普勒超声是临床常用脑血流动力学检查手段，具有检查费用低、无创及可重复操作等优势，有报道认为包括搏动指数、阻力指数在内指标均可在一定程度上反映脑小血管病变严重程度［4-5］。基于以上证据，本研究评价老年CSVD 患者基于MRI 评估高疾病负荷危险因素及与脑小血管阻力的关系，旨在为高危人群早期筛查及个体化治疗方案制定提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2017-01—2021-12 于邯郸市第一医院就诊老年CSVD 患者185 例。纳入标准：（1）符合《中国脑小血管病诊治共识》CSVD 诊断标准；（2）年龄≥60 岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）头颅MRI 检查禁忌证或图像质量欠佳；（2）合并严重内科疾病；（3）大面积脑梗死；（4）颈部血管中重度狭窄或闭塞；（5）颅内大血管明显狭窄或闭塞。研究方案符合世界医学大会《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 分组根据MRI总体疾病负荷评分分为高负荷组（114例）和非高负荷组（70例），其中2～4分判定为高疾病负荷。

1.3 观察指标登录电子病例系统记录性别、年龄、身高、体质量、吸烟饮酒情况、疾病史、血压、血生化指标及MRI检查影像学资料等。血压指标检测在入院24 h 内完成；入院后禁食12 h 并在次日清晨抽取空腹肘正中静脉血4.5 mL，采用贝克曼AU5821型全自动生化分析仪。入院次日接受北科DWLDoppler-Box型经颅多普勒超声仪完成检查，记录双侧大脑中动脉收缩期峰值流速、舒张末期流速、平均流速、搏动指数及阻力指数，其中阻力指数=（大脑中动脉收缩期峰值流速-舒张末期流速）/收缩期峰值流速。头颅MRI检查采用通用电气Signa EXCITE 3.0T磁共振扫描仪，入院次日完成检查，记录腔隙性脑梗死、脑白质高信号、深部脑微出血及血管周围间隙病变扩大发生情况，参考2013 年欧洲STRIVE 标准进行MRI图像评估［6］。基于MRI评估疾病负荷评分标准：（1）腔隙性梗死≥1 个计为1 分；（2）脑白质高信号Fazekas 评分2～3 分计为1 分；（3）深部脑微出血病灶≥1个计为1分；（4）基底节区血管周围间隙病变扩大>10个计为1分；分值0～4分，分值越高提示疾病负荷越重［7］。CSVD诊断及疾病负荷评分计算均由两名高年资中级及以上职称神经内科医师达成一致后发出报告。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件处理数据；正态性评估采用Levene 检验，其中符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；相关性分析采用Spearman检验，多因素分析采用Logistic 回归模型，描绘ROC 曲线评价预测效能，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年CSVD 患者基于MRI 评估高疾病负荷危险因素单因素分析单因素分析结果显示，年龄、合并高血压、吸烟、收缩压水平、脉压差水平、血肌酐水平、同型半胱氨酸水平、大脑中动脉阻力指数及搏动指数均与老年CSVD 患者基于MRI 评估高疾病负荷有关（P<0.05）。见表1。

表1 老年CSVD患者基于MRI评估高疾病负荷危险因素单因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for high disease load in elderly CSVD patients based on MRI

2.2 老年CSVD 患者基于MRI 评估高疾病负荷危险因素多因素分析单因素分析有统计学意义指标纳入Logistic 回归模型，多因素分析结果显示合并高血压、高收缩压及高大脑中动脉搏动指数均是老年CSVD 患者基于MRI 评估高疾病负荷独立危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 老年CSVD患者基于MRI评估高疾病负荷危险因素多因素分析Table 2 Multivariate analysis of risk factors for high disease load in elderly CSVD patients based on MRI

2.3 老年CSVD患者脑小血管阻力与高疾病负荷间关系Spearman检验分析 Spearman 检验相关性分析结果显示，老年CSVD 患者大脑中动脉搏动指数与经MRI评估疾病负荷呈正相关（r=0.69，P＜0.01）。

2.4 老年CSVD患者脑小血管阻力用于高疾病负荷发生风险预测ROC 曲线分析ROC 曲线分析结果显示，大脑中动脉搏动指数用于老年CSVD患者高疾病负荷发生风险预测AUC 为0.93（95%CI：0.88～0.98），cut-off 值为1.21，敏感度和特异度分别为90.26%，93.85%。

3 讨论

CSVD被认为是一种亚临床脑小血管病变，近年来研究提示该病患者病情进展亦可导致多种严重并发症出现，威胁生命安全［8］；目前研究提示CSVD 特别是老年患者高疾病负荷往往预示整体预后不良，而MRI 作为常用CSVD 诊断及疾病严重程度评估手段之一［9-10］，对于检查设备及技术要求较高，基层医院难以推广普及，导致患者诊断及病情评估延误，不利于早期干预实施及临床预后改善［11］。

本研究结果显示，合并高血压和高收缩压均是老年CSVD 患者基于MRI 评估高疾病负荷独立危险因素。高血压状态已被证实与CSVD 患者病情严重程度有关［12-13］，本研究亦支持这一观点。

经颅多普勒技术是一种简便易行床旁脑血流监测技术，被广泛用于颅内动脉狭窄及侧支循环情况评估［14］。已有研究提示，经颅多普勒技术还可用于CSVD诊断及认知功能退化情况评估，并推测这一技术在CSVD 亚临床病变及进展监测亦具有潜力［15-16］。而经颅多普勒测量大脑中动脉搏动指数是评估动脉顺应性及下游血管阻力重要指标，可直接反映颅内小动脉阻力情况［17-19］。既往研究对于大脑中动脉搏动指数与CSVD 患者影像学特征相关性探索多集中单一指标，结果提示平均大脑中动脉搏动指数与严重脑白质高信号及陈旧性腔隙性脑梗死独立相关［20-21］。但单一影像学指标往往难以反映老年CSVD 患者脑组织损伤状况，同时相关影像学改变往往彼此关联影响［22-23］，故采用MRI疾病负荷指标更具全面性。而本研究显示，高大脑中动脉搏动指数均是老年CSVD患者基于MRI 评估高疾病负荷独立危险因素，进一步支持上述观点。

本研究结果还提示，老年CSVD患者大脑中动脉搏动指数与经MRI 评估疾病负荷呈正相关，这一现象可能与以下因素有关：老年人群动脉硬化病变导致脑血管阻力增加，大脑中动脉搏动指数随之增加；同时动脉管壁硬化还可引起全身多系统特别是脑小动脉动脉压升高；此外脑动脉硬化还导致大脑血管自动调节能力下降，脑小动脉血管壁持续损伤，进而诱发CSVD病情发生进展［24-26］；另有报道提示，CSVD病变还能够造成末端动脉阻力增加［27-29］。而进一步ROC 曲线分析结果显示，大脑中动脉搏动指数用于老年CSVD 患者高疾病负荷发生风险预测AUC 为0.93（95%CI：0.88～0.98），cut-off 值为1.21，敏感度和特异度分别为90.26%，93.85%，证实大脑中动脉搏动指数在1.21 以上时，老年CSVD 患者病情严重风险更高。

本研究的不足：（1）本研究属于单中心回顾性报道，无法排除选择/混杂偏倚，结论仍有待后续更大规模多中心前瞻性研究确证。（2）经颅多普勒用于脑小血管病筛查尽管测量简便，设备基层医院普及率高，但整体检测敏感性一般，同时相关研究特别是疾病负荷评估方面目前仍相对较少，仍需更多证据支持。

老年CSVD 患者基于MRI 评估疾病负荷除与血压水平有关外，还受脑小血管阻力直接影响；而大脑中动脉搏动指数在预测患者疾病负荷方面具有良好效能。