SAH患者动脉瘤夹闭术后脑水肿发生情况及Logistic分析

桂先正 向仲勋 罗建利 范小春

1）巴中市中心医院，四川 巴中 636000 2）南充市中医医院，四川 南充 637000

动脉瘤的发生由先天血管结构缺陷及后天感染、动脉粥样硬化等导致，中国动脉瘤总发病率达2%～6%［1-2］。动脉瘤破裂后需给予动脉瘤夹闭术阻断动脉瘤内血管，改善蛛网膜下腔出血（subarach⁃noid hemorrhage，SAH）情况［3-4］。脑水肿为SAH 术后常见并发症，可增加颅内压力损失脑组织，还可增加术后再出血风险，不利于患者预后。既往研究显示术后继发脑水肿为增加SAH患者死亡风险的独立危险因素，预测术后脑水肿发生风险并及时给予对应治疗措施对改善SAH 预后意义重大［5-6］。本研究分析SAH 患者动脉瘤夹闭术后脑水肿危险因素，旨在为临床早期预测、治疗SAH 患者术后脑水肿提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析2017-01—2022-06 巴中市中心医院收治的113例SAH患者的临床资料，分组依据为其脑水肿发生情况，术后随访3 周，将动脉瘤夹闭术后并发脑水肿组者纳入脑水肿组（n=41），将术后未并发脑水肿者纳入未并发脑水肿组（n=72）。纳入标准：（1）经影像学手段结合患者主诉、临床症状等诊断为SAH［7］；（2）于巴中市中心医院接受动脉瘤夹闭术；（3）患者及其家属知情同意。排除标准：（1）临床资料缺失；（2）术后并发动脉瘤第二次破裂出血导致死亡者；（3）合并先天性脑血管畸形等出血性脑血管疾病者；（4）后交通动脉瘤且呈长条形指向后下。

1.2 方法收集患者临床资料，包括一般资料：年龄、性别、手术时长、长期（＞10 a）吸烟史、入院时血压［收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（di⁃astolic blood pressure，DBP）］、入院时是否有瞳孔改变、动脉瘤位置、动脉瘤直径、Hunt-Hess 分级、格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）、是否合并脑积水、是否合并血肿、是否合并严重的脑血管痉挛、术后是否继发出血或梗死、手术时机及术后是否有颅内压监测。实验室指标：基质金属蛋白酶（ma⁃trix metalloprotein，MMP）-9、血管内皮生长因子（vas⁃cular endothelial growth factor，VEGF）。

1.3 指标评估标准及检测方法（1）脑水肿诊断：患者同时合并颅内压增高表现，如头痛、血压升高、脉搏减弱等，还可能有意识障碍或昏迷，行CT 检查可见脑回路增宽、大脑皮质沟壑深度变浅、脑实质密度下降、脑室面积缩小、蛛网膜下池中线偏移，核磁共振FLAIR 的T2WI 上可见皮质异常信号，T2WI 呈高信号，T1WI呈低信号。（2）血压：入院时采用水银血压计（鱼跃）检测患者收缩压、舒张压；（3）动脉瘤位置及直径：行头颈部CT脑血管成像检测动脉瘤位置及直径（图1）；（4）Hunt-Hess分级：Ⅰ级：患者仅表现为轻微的头痛或不伴临床表现，有颈项强直表现但程度轻微；Ⅱ级：头部疼痛程度达到中度或重度，有颈项强直表现；Ⅲ级：患者嗜睡，出现意识障碍，同时合并局灶神经缺失表现；Ⅳ级：患者昏迷并伴有半身不遂表现，可同时伴有去脑强直体征及神经功能紊乱表现［8］。（5）格拉斯哥昏迷评分：根据患者睁眼刺激等情况对患者昏迷程度进行评分，其得分与患者昏迷程度呈负相关［9］。（6）Fisher 分级：Ⅰ级：颅脑CT 未见出血灶；Ⅱ级：颅脑CT显示患者有弥漫性出血灶，但未见血块；Ⅲ级：CT 显示患者颅内积血较厚，颅脑垂直面上厚度＞1 mm或水平面面积＞15 cm2；Ⅳ级：CT可见脑内血肿或脑室积血［10］。（7）临床疗效：术后进行格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS），5分：恢复良好恢复正常生活，有轻度缺陷；4分：轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；3 分：重度残疾，保持清醒状态，日常生活需要照料；2 分：植物生存仅有最小反应，如随着睡眠和清醒的周期，眼睛能睁开；1分：死亡［11］。（8）实验室资料：抽取患者术前外周血液，离心后提取上层清液，采用酶联吸附免疫法检测MMP-9、VEGF水平。

图1 头颈部CT脑血管成像Figure 1 Head and neck CT cerebral angiography

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 20.0 行数据单因素分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；单因素分析后存在显著性差异的指标行非条件Logistic 多元逐步回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料对比 2 组患者年龄、性别、SBP、DBP、手术时长差异无统计学意义（P＞0.05），脑水肿组Hunt-Hess 分级、Fisher 分级高于未并发脑水肿组，差异有统计学意义（P＜0.05）；脑水肿组GCS得分、GOS得分低于未并发脑水肿组，差异有统计学意义（P＜0.05），2 组患者长期（＞10 a）吸烟史、入院时瞳孔改变情况、是否合并脑积水、是否合并血肿、是否合并严重的脑血管痉挛、术后是否继发出血或梗死、手术时机，术后是否有颅内压监测差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

2.2 2 组患者动脉瘤情况比较2 组患者动脉瘤位置和动脉瘤直径对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组患者动脉瘤情况比较Table 2 Comparison of aneurysms between the two groups

2.3 2 组患者MMP-9、VEGF 水平比较脑水肿组MMP-9、VEGF 高于未并发脑水肿组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者MMP-9、VEGF水平比较 （±s）Table 3 Comparison of MMP-9 and VEGF levels in two groups of patients （±s）

表3 2组患者MMP-9、VEGF水平比较 （±s）Table 3 Comparison of MMP-9 and VEGF levels in two groups of patients （±s）

组别脑水肿组未并发脑水肿组t值P值VEGF/（ng/L）398.26±85.60 185.24±55.28 16.061＜0.001 n 41 72 MMP-9/（μg/L）387.81±80.21 194.41±51.92 15.547＜0.001

2.4 实验室资料与术后脑水肿的ROC曲线分析ROC 曲线分析显示，MMP-9、VEGF 用于评估术后脑水肿的效能尚可（P＜0.05），见图2、表4。

表4 ROC曲线参数Table 4 ROC curve parameters

2.5 SAH 患者动脉瘤夹闭术后脑水肿多因素回归分析结果经非条件Logistic 多元逐步回归分析可知，Hunt-Hess 分级、Fisher 分级、GCS 得分、长期（＞10 a）吸烟史、MMP-9、VEGF 水平、是否合并脑积水、是否合并血肿、是否合并严重的脑血管痉挛、术后是否继发出血或梗死、手术时机为导致术后脑水肿的独立高危因素（均P＜0.05），入院时瞳孔改变情况、术后是否有颅内压监测不是导致术后脑水肿的独立高危因素（均P＞0.05），见表5。

表5 影响SAH患者动脉瘤夹闭术后脑水肿Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of cerebral edema affecting SAH patients after aneurysm clipping

3 讨论

术后并发脑水肿可加重SAH患者的颅内压力，使其神经功能障碍恶化。故探索SAH 术后脑水肿发生相关预测因子成为临床研究热点。

既往研究显示，SAH 患者接受手术时病情严重程度、基础疾病及生理状况均可影响其预后［12-13］。本研究结果显示，脑水肿组与未并发脑水肿组相比，长期（＞10 a）吸烟史、Hunt-Hess 分级、Fisher 分级更高且差异显著，GCS 得分更低且差异显著，脑积水、血肿、严重的脑血管痉挛、术后是否继发出血或梗死、手术时机是影响SAH 术后脑水肿发生率的危险因素，与既往研究结果相符［14-16］。分析其原因为：（1）烟草中的化学物质不仅可抑制维持血管正常功能物质的释放，导致血管内皮受损，其毒性反应还可破坏血浆蛋白，导致其成分改变，加重SAH 神经毒性反应，诱发脑水肿［17-18］。（2）Hunt-Hess 分级可从患者的神经系统损伤表现评估患者脑损伤程度，其等级越高则脑组织损伤越严重，而Fisher分级则可通过影像学检查评估患者脑组织受损及颅内出血情况，分级越高则可提示患者颅内出血明显，而Fisher 分级、Hunt-Hess 分级过高，或合并脑积水、血肿均提示脑组织严重受损，不仅阻碍颅内正常血液循环，致患者缺氧、缺血程度严重，存在血肿或术后继发脑出血，还可释放毒性物质，导致患者凝血纤溶系统异常，破坏血脑屏障，加大脑水肿发生风险［19-20］。术后继发脑梗死可破坏颅内正常血液供应，脑组织缺氧缺血亦可增加脑水肿发生风险。（3）脑血管痉挛后导致血管收缩，增加颅内静水压，造成局部微循环障碍，诱发脑水肿的发生。（4）发病至手术时间越长则血肿对周围脑组织的压迫时间越长，同时周围脑组织受压还可促进颅内缺氧缺血、血肿的增加，加大术后脑水肿发生风险［21］。

VEGF参与颅内血管的形成与发展，正常人体内其水平较低。而MMP-9 可介导机体炎症反应，促进炎症因子释放，SAH 患者脑出血后有效循环血量降低，故脑组织处于缺氧缺血性损伤状态，此时炎症信号通路被激活，MMP-9 水平上升。同时颅内出血还可激活凝血系统，导致血凝块溶解产物刺激脑血管内皮，不仅导致血管内皮功能紊乱，VEGF 被大量释放，凝血系统激活导致的血小板聚集还可促进MMP-9表达。本研究显示，脑水肿组与未并发脑水肿组相比，VEGF 及MMP-9 水平更高且差异显著，VEGF、MMP-9 水平与SAH 患者脑水肿发生风险呈正相关，当VEGF≥270.91 ng/L，MMP-9≥282.30 μg/L时提示患者存在脑水肿发生风险。分析其原因为：（1）VEGF对颅内血管壁通透性有调节作用，其表达水平上升导致颅内血管通透性上升，故VEGF增高对细胞异常漏出有正向作用，可改变血管内皮屏障，增加脑水肿发生风险。（2）胞外基质可维持血管内皮细胞的正常通透性，MMP-9水平上升可促进胞外基质溶解，破坏血管内皮细胞通透性从而诱导脑水肿发生。同时MMP-9还可溶解、破坏颅内毛细血管基底膜正常解剖结构损伤血脑屏障，促使颅内毛细血管细胞内物质进入脑组织，增加脑水肿发生风险。

患者长期（＞10 a）吸烟史、入院时瞳孔改变情况、Hunt-Hess分级上升、GCS得分下降、VEGF、MMP-9 水平上升均可导致SAH 患者术后脑水肿发生风险升高，需加强干预以改善患者预后。