1例消化道高流量瘘病人行消化液回输联合接力式营养支持疗法的护理

陈桂华

粘连性肠梗阻、胆道穿孔破裂、严重腹部损伤导致消化道穿孔术后胃肠引流、T管引流、肠瘘等均能导致消化液的大量丢失,当每日消化液的丢失量超过500 mL即为高流量瘘[1]。由于大量消化液丢失,水、电解质和酸碱失衡,导致营养不良和感染,使病理生理变化更加复杂,与死亡率密切相关[2]。以往曾针对高流量瘘病人,采取以肠外营养支持为主的诊疗方案[3],但长期实施肠外营养支持易出现糖代谢异常、肠道菌群失调、导管感染等并发症。研究表明,肠内营养联合消化液回输能有效改善肠瘘病人的营养状况,使其尽快康复[4]。然而,高流量瘘病人营养支持的精准实施方案仍在探索中。2017年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)对营养不良病人的诊断和治疗路径进行了标准化[5],包含营养筛查评估、营养诊断、治疗及营养监测和效果评估4个步骤。怎么精准遵循ESPEN营养诊断和治疗路径,对高流量瘘病人实施营养干预、改善营养成分吸收是临床研究的难点。2021年我科收治了1例消化道术后高流量瘘病人,给予消化液回输联合接力式营养支持疗法及双套管护理,取得了满意的效果。现将护理汇报如下。

1 病例介绍

男,71岁。2021年6月3日因突发右腹部疼痛14 h余收入我科,CT提示消化道穿孔,遂行剖腹探查+十二指肠降段穿孔修补+经空肠十二指肠造瘘+空肠营养性造瘘+腹腔冲洗引流术,6月6日十二指肠瘘口旁引流管引出绿色肠液样液体,腹部CT明确十二指肠瘘,肠液大量丢失,应用生长抑素抑制消化液分泌,维持有效的腹腔冲洗引流。6月7日检查明确胆汁淤积,在彩超引导下行经皮肝穿胆道置管引流术,实行肠内营养支持疗法。6月8日经空肠造瘘管泵入百普力300 mL,联合回输胃液、胆汁。6月12日经空肠造瘘管泵入百普力1 000 mL,联合回输胃液、胆汁。6月17日06:30病人血压75/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),24 h排出量:尿量1 020 mL、胃液600 mL、胆汁550 mL、十二指肠液1 040 mL、腹腔引流液100 mL;24 h摄入量:输液量2 800 mL、空肠造瘘管注入量2 560 mL。鉴于消化液的大量丢失、发热导致水分的丢失及血气分析报告:pH值7.20,碱剩余-8.5 mmol/L,乳酸 0.8 mmol/L。判断病人休克的原因是容量不足和代谢性酸中毒。给予及时补液、纠正酸中毒、应用血管活性药物。病人血流动力学稳定后继续消化液回输治疗。6月22日开始每日经空肠造瘘管输注百普力1 500 mL,联合回输胃液、胆汁、十二指肠液。6月24日启用康全力联合消化液回输。6月25日起每日输注康全力2 000 mL。7月1日实施全肠内营养支持治疗,4周后顺利出院。

2 护理

2.1 营养筛查与评估 营养风险筛查简表2002(NRS 2002)对病人进行营养风险评估。NRS2002评分[6]由疾病严重程度评分、营养状况评分、年龄评分相加,总分最高7分,得分越高表示营养风险越高。按照Kyle等[7]分级和指南推荐,当体质指数(BMI)≤18.5 kg/m2并结合病人的临床情况,可判定为营养不良[8]。病人评分6分,存在严重营养风险,需要营养干预。临床营养药师通过间接能量测定计算能量消耗,以指导个体化目标喂养;医生根据抽血结果精准补矿物质及维生素,护士每隔3 d计算体质指数,动态评估病人营养状态。

2.2 施行接力式营养支持疗法

2.2.1 肠外营养联合生长抑素治疗 肠外营养(PN)是高流量瘘病人早期的营养支持疗法,也是消化道功能未恢复时保证热量摄入的主要方法。根据营养评定为病人制订个体化的肠外营养支持计划,能量供给:30 kJ/(kg·d),葡萄糖2.08 g/(kg·d),氨基酸1.20 g/(kg·d),脂肪1.67g/(kg·d)。PN液通过中心静脉导管24 h匀速输注,每隔3 d采集血样以动态监测肝肾功能、总蛋白、血红蛋白、前白蛋白,及时调整能量供给,同时联合应用生长抑素注射剂。生长抑素可以对胃泌素、胃酸、胃蛋白酶的分泌进行抑制,使胃液的pH值升高,从而减少胃黏膜P物质及血管活性肠肽的产生,促进黏膜修复[9]。

2.2.2 肠内营养支持

2.2.2.1 早期滋养性喂养 对高流量瘘病人,当瘘口较为稳定、肠道无梗阻、血流动力学稳定,早期的肠外营养应逐渐过渡到肠内营养[10]。实施早期滋养性喂养[11],有利于增加肠道耐受性,还能防止肠黏膜萎缩[12],病人腹膜炎缓解后开始实施。2021年6月7日予5%葡萄糖注射液经空肠造瘘管泵入(20 mL/h),6月8日予百普力经空肠造瘘管泵入(20 mL/h)。喂养管每隔4 h冲洗1次,肠内营养摄入不足由肠外营养补充。

2.2.2.2 肠内营养输注的管理 个体化选择肠内营养乳剂,床旁建立肠内营养观察表,从腹胀、腹内压(IAP) 、腹泻、肠鸣音、误吸等方面动态评价记录。①腹胀和IAP增高管理[13]:主诉轻度腹胀或IAP 12～15 mmHg,维持肠内营养速率;主诉中度腹胀或IAP 16～21 mmHg,肠内营养速率降低50%,拍腹部X线片,排除肠梗阻,6 h后重测IAP。若腹胀持续24 h则应进行72 h动态评估,并按照医生的指示使用胃动力药;主诉严重腹胀或IAP≥25 mmHg,停止注入肠内营养,完善相关检查,评估有无肠梗阻。②腹泻管理:Ⅰ度,每日排便超过4次且量少于500 mL,稍湿软,维持或增加EN速率;Ⅱ度,每日排便5～6次,排便量500～1 000 mL,大便湿软,维持肠内营养速率,6 h复查;Ⅲ度,每日排便超过6次,水样便>1 000 mL,肠内营养速率降低50%,并按照医生的指示使用止泻药,粪便常规检查、细菌培养,并调整抗生素治疗方案。③肠鸣音管理:肠鸣音亢进或消失应停止注入肠内营养,进行药物治疗,2 h复查1次。④误吸管理:当呼吸道吸出胃内容物时停止肠内营养输注,确定喂养管位置,协助医生行支气管肺泡灌洗术。

于2021年6月8日以20 mL/h泵入百普力时,病人主诉腹胀,测量IAP 16 mmHg,降低EN速率至10 mL/h,遵医嘱肌肉注射甲氧氯普胺注射液,床边拍摄腹部X线片,排除肠梗阻。6 h后测量IAP 13 mmHg,每隔6 h连续监测IAP。于6月10日测量IAP 7 mmHg,将EN速率调整为20 mL/h。6月11日以50 mL/h泵入百普力,病人主诉12 h腹泻3次或4次,为黄色水样便。考虑百普力是以短肽为氮源且渗透压为400 mOsm/L,是导致腹泻、喂养不耐受的原因。降低肠内营养速率至25 mL/h,每隔6 h经喂养管注入蒙脱石散1次,6 h复查后再次调整肠内营养泵入速率。6月24日,因血糖因素启用康全力;6月25日以100 mL/h连续泵入康全力,共2 000 mL,供能1 500 kcal(1 kcal=4.186 kJ);7月1日实施全肠内营养支持,采取半卧位以防误吸。NRS2002评分5分;泵管每24 h更换1次,输注前后、输注期间每隔4 h、导管给药前后应冲洗喂养管,防止堵管。病人在营养支持期间未出现误吸和堵管。

2.2.3 肠内营养联合消化液回输 高流量瘘病人每日有大量肠液从瘘口流失,胃液、胆汁也在不断流失,导致低血压、代谢性酸中毒等内稳态失衡。胃液、胆汁、十二指肠液联合肠内营养支持疗法可维持水、电解质、酸碱平衡,有助于肠内营养液的消化吸收[14]。

2.2.3.1 消化液的收集及回输 ①胃液经负压吸引器收集回输。选取3M胶带用分叉交织固定法[15]固定胃肠减压管。每隔2 h收集1次新鲜胃液,用消毒后的压力式茶壶过滤,盛入一次性肠内营养袋中,并通过“Y”形管与肠内营养液连接。胆汁经引流袋收集回输。选取3M胶布用无菌敷贴+螺旋法[15]固定胆囊造瘘管。胆囊造瘘管接一次性引流袋,每隔2 h收集新鲜胆汁1次,用消毒后的压力式茶壶过滤,置于一次性肠内营养袋内,通过“Y”形管与肠内营养液相连。十二指肠液经子母式精密集尿袋收集回输[16]。选取3M胶布用无菌敷贴+螺旋法固定十二指肠造瘘管。十二指肠造瘘管接子母式精密集尿袋,引流袋底部开关连接输液器(带滤网装置),应用肠内营养泵将引流袋内的十二指肠液泵出,通过“Y”形管与胃液回输管连接。最终,将所有回输管路汇入肠内营养液一起泵入空肠造瘘管。以25 mL/h泵入新鲜消化液,逐渐增加到100 mL/h。每隔3 d进行消化液细菌培养1次。床旁建立消化液回输观察表,每隔2 h从各种消化液量、回输量、病人主诉、排便情况等方面评估记录。及时进行检查和回输,以确保消化液的新鲜。

2.2.3.2 消化液回输管路的护理 收集胃液时每隔15 d更换1次胃管,每隔24 h更换一次性肠内营养袋和引流装置,将使用后的压力式茶壶进行高温消毒;收集胆汁时每隔24 h更换一次性引流袋;收集肠液的子母式精密集尿袋应每周更换1次,输液器每隔24 h更换或絮状物较多时立即更换。当消化液性状发生变化时先停止回输,立即报告医生进行治疗。

2.2.3.3 酸碱、水、电解质监测 每隔2 d采集1次动脉血进行血气分析,静脉血进行生化检测。根据抽血结果及时处理酸碱失衡和水电解质紊乱。病人消化液回输4 d后抽血报告:pH值7.37,乳酸0.5 mmol/L,碱剩余-4.8 mmol/L,血液钠离子136 mmol/L,病人未出现恶心、误吸。

2.3 腹腔双套管的护理 病人术后右腹膜后引流管、十二指肠瘘口旁引流管均改为腹腔双套管接生理氯化钠溶液经中心负压持续冲洗引流。①妥善固定引流管。备负压表、2个引流瓶、5条吸引导管、2袋用输液器排气后的生理氯化钠溶液。安装负压表,将吸引导管一端连接负压表,另一端接入“Y”形管,“Y”形管再接入两条吸引导管,然后分别接入两个引流瓶入口端;两个引流瓶出口端分别连接另外两条吸引导管,而这两条吸引导管的另一端分别接入右腹膜后双套管、十二指肠瘘口双套管。双套管妥善固定于腹壁;双套管连接的吸引导管用寄绳法固定于床沿,保留适宜长度,以防管道滑脱;将两袋排气后的生理氯化钠溶液接入进水管,并悬挂冲洗警示牌,内吸管前端和进水管之间用胶布固定。②负压和冲洗速度调节。一般负压为10～20 kPa[17],若负压过大易吸附周围组织导致堵管或出血;负压过小则引流不畅或失效。调节负压20 kPa,打开滴水管,每分钟40滴,每隔24 h冲洗液总量为3 000～5 000 mL。如果滴速过快,液体来不及吸出积聚于腹腔,加剧感染;滴速过慢,会造成干吸导致出血。堵塞时发出高亢鸣笛声,需立即排查。③体位引流:取半卧位,每隔2 h翻身1次。④防止管道打折、堵塞。经常检查管道并挤压,2 h加快冲洗1次,持续15 s,并抽动内吸管,去除附着在管壁上的坏死组织。⑤保护皮肤。及时换药,局部喷造口护肤粉、保护膜。⑥观察引流液并记录。

2.4 其他护理问题

2.4.1 压疮、下肢深静脉血栓形成(DVT)的预防 病人有压疮和DVT的风险。应用气垫床,保持整洁,定时翻身按摩,指导做抬臀运动、双下肢足泵运动,每次20个,每天4次。卧床期间应用康复训练脚踏车,每日床上自主运动2次,每次20轮。病人未发生压疮、DVT。

2.4.2 肺部感染的预防 病人有肺部感染的风险。术后应用排痰机振动排痰,每天2次;鼓励病人早、中、晚吹气球,每次30个;指导使用呼吸训练器,设定目标,每次10个轮回,每天4次;加强误吸的管理,预防肺部感染的发生。

2.5 人文关怀 由于病程迁延,住院费用高昂,病人常焦虑不安、心情低落。及时召开病人交流会,一对一进行开导、耐心倾听主诉、及时满足需求;同时,关心家庭成员,科室成立募捐小组,给予捐赠和鼓励,让家庭成员共同参与有效沟通。通过交流得知病人牵挂年幼孙子,担心病情恶化不能与孙子见面,通过协商用平板电脑让爷孙俩视频互动,每日数次。病人心情逐渐开朗,焦虑明显改善。

3 小结

高流量瘘病人消化道完整性受损,导致大量消化液流失,造成肠内营养消化吸收不足,引起水电解质酸碱平衡紊乱、感染、多器官功能衰竭。这些变化相互作用形成恶性循环,加重病情并危及生命[18]。施行营养支持联合消化液回输和有效的腹腔双套管冲洗引流是疗护的重点。该病人通过营养支持计划,遵循“评估—干预—监测—效果评价”的营养诊疗路径,实施接力灌注;营养灌注模式由全量肠外、部分肠外、部分肠内过渡至全肠内;肠内营养乳剂由短肽型逐渐过渡至特殊膳。此外,确保腹腔双套管充分引流、促进瘘口愈合、与家属共同促进病人身心康复,也尤为重要。综合上述疗护,病人康复出院。