宫颈癌放化疗病人营养干预模式的研究进展

乔 欣,赵丽丽,杨 健,杨俊琳,张英英

宫颈癌是指发生于子宫颈的肿瘤,宫颈癌临床表现主要包括阴道流血和阴道排液异常[1]。宫颈癌是目前全球发病率最高的妇科生殖道恶性肿瘤[2],在中国女性中其发病率呈持续上升趋势[3]。宫颈癌早期症状隐匿、转移性强、恶性程度高,约有2/3的病人就诊时已处于中晚期,已无法接受手术治疗[4]。目前中晚期宫颈癌最主要的治疗手段是同步放化疗,然而同步放化疗虽然提高了癌症的治疗效果,但放化疗不良反应的消极影响愈加凸显,同时也严重影响病人的营养水平。研究显示,高达48.1%的宫颈癌同步放化疗病人会发生营养不良,其中17.9%为重度营养不良[5]。近几年来,人们对宫颈癌营养干预的关注度越来越高。但目前与宫颈癌病人营养相关的干预模式较少且缺乏相关规范的执行标准,使临床工作人员在营养干预方案的制订和实施等方面存在盲区。本文对宫颈癌病人营养状况评估、营养通路、临床营养干预模式等方面进行综述,以期为制定实施宫颈癌放化疗病人的营养干预提供理论依据。

1 营养评估诊断

营养风险筛查 2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)是2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)通过分析128个临床随机试验基于住院病人提出的营养风险筛查工具[6]。NRS 2002是用来确定谁需要营养支持的评估工具,其特点是简单、容易操作、耗时短,评估人员仅需要在床旁问诊和开展简单的人体测量等方式进行评定。该方法可以科学推测病人营养状态变化情况,快速得出病人营养状况的结果。营养风险筛查旨在及早识别病人目前存在的营养风险,分析病人临床症状及预后,并能够及时采取措施降低营养不良为肿瘤病人带来的不良影响。Illa等[7]的研究表明,NRS 2002适用于恶性肿瘤病人营养不良的筛查。所有宫颈癌病人都应使用NRS 2002来尽早识别营养风险,确定是否及时予以营养干预[8-9]。综上所述,肿瘤病人营养不良初筛的最佳评估工具为NRS 2002,该工具简单且方便操作,可以提高临床医务人员的工作效率,更适合运用于宫颈癌病人营养不良的三级诊断过程中。

病人主观整体营养评估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)是美国Ottery[10]于1994年对主观整体评估法(SGA)改良形成的工具,由分类诊断和评分诊断两部分组成,是营养筛查与评估兼顾工具[11]。PG-SGA用来评估住院癌症病人的营养不良并根据其营养状况进行优先排序,主要用于评估病人的营养状况,其特点是严谨细致,识别营养不良或营养风险能力强,漏诊概率小[12]。目前PG-SGA已广泛用于肝癌、结直肠癌等病人的营养筛查与评估[13-14]。但该量表内容多、评估操作复杂、受评估者的主观因素影响,具体实施存在一定难度,杨辉等[15]的研究中证实了这一观点。因此,该工具适合用于在确定病人存在营养不良的状况后,评估营养状况的优良,并且使用该工具前需规范化培训评估人员,以免主观因素造成数据的偏差。

膳食调查是根据《中国食物成分表》计算出每人每天能量和营养素的摄入量,并与推荐的膳食营养素参考摄入量进行比较,从而评定被调查对象的正常营养素和能量是否满足需要[16]。膳食调查方法中24 h回顾法和膳食调查软件较常用[17]。目前该方法较为成熟且目的明确,便于操作,因此能够广泛使用。刘金英等[18]的研究表明,鼓励病人进行膳食调查联合营养风险筛查,有利于减少并发症、优化住院时长、提高病人预后。但该方法的数据结果容易受到病人记忆偏差的影响,数据量较大使得录入和整理时较繁琐。Kobayashi等[19]研究显示,膳食疗法可较全面了解指定人群的膳食摄入情况。Condon等[20]评价癌症病人适合使用膳食调查法评估营养状况。因此,膳食调查方法虽存在一定的不足,但因其操作简单、易于推广等特点,在临床工作中应用广泛,适合运用于宫颈癌病人的营养评估。

2 营养通路

营养不良的癌症病人采用五阶梯治疗原则,最优先选择营养教育,依次向上晋级选择口服营养补充、完全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养[21]。由此,宫颈癌病人应采取合理有效营养补充方式,为放化疗的有序进行提供营养基础。

2.1 口服营养补充 口服营养补充是指除了正常食物以外用特殊医学用途(配方)食品经口摄入补充日常饮食的不足,放疗肿瘤病人的首选营养治疗方式[22]。Vangelov等[23]对134例口咽癌病人进行回顾性研究,其结果显示同步放化疗病人相对于单纯放疗病人体重明显下降。研究表明,病人口服营养补充可以改善病人的营养状态,提高机体对于放化疗的耐受性[24]。因而口服营养是宫颈癌放化疗病人营养治疗的必由之路,营养不良病人早期予以口服营养补充有利于病人放化疗按时进行,也能够使病人尽量保持良好营养状况,提高生命质量。

2.2 肠内营养 肠内营养是指在完全没有经口进食条件下,所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。相较于肠外营养机体更加适合采用肠内营养,肠内营养有利于维持肠黏膜细胞结构及功能的完整性,降低并发症发生率,且肠内营养价格更便宜,可减轻病人经济负担。王玥等[25]研究指出,通过肠内营养治疗能有效提高病人抗肿瘤免疫应答,提高病人细胞免疫能力。因此,肠内营养是除了口服营养补充之外,第二种考虑给予宫颈癌病人的营养治疗方式,能够有效提供足量营养,为放化疗宫颈癌病人提供营养保障。然而,治疗肿瘤病人选择肠内营养的时机、作用和地位仍未有指南明确规范,期待科学的相关研究,为肠内营养在临床推广及应用提供详细的理论依据和临床研究资料。

2.3 肠外营养 肠外营养是指经静脉途径提供营养素的营养支持方式。虽然肠外营养利用率高、安全性高、吸收效果好,但如果长期使用可能会刺激血管,从而引发感染,可能引起血管性静脉炎以及消化功能紊乱,甚至会出现胃肠道相关疾病风险。因而不推荐放疗病人常规使用肠外营养[26]。ESPEN指南推荐,当肿瘤病人肠内营养不充分或者不可实施时,应联合部分或全肠外营养[27]。因此,放化疗宫颈癌病人在肠内营养不能给予足量的营养时应采取肠外营养,及时评估病人的营养状况,若肠内营养或口服营养补充可满足病人机体需求时应尽早结束肠外营养。肠外营养能够导致过度喂养、高血糖,甚至对免疫功能也有负面影响,导致感染并发症发生率增加,亟待更多进行肠外营养时需采取相关措施的研究,为临床中应该予以肠外营养的肿瘤病人避免不良反应的产生提供理论依据。

3 营养干预预后

3.1 影响治疗耐受性及毒副反应的发生 营养不良会影响恶性肿瘤病人放化疗的治疗效果,甚至会增加毒副反应的发生率。研究指出,未进行营养干预比进行营养干预的宫颈癌病人急性胃肠道反应、骨髓抑制的发生率更高,并且毒副反应严重程度更高[28]。石云华[29]研究结果同样证实了根据病人的营养需求给予其个性化的营养干预,能够更好地提高病人营养水平,继而提高其同步放化疗耐受性。因此,营养干预可以降低宫颈癌病人在放化疗过程中所产生的不良反应发生率及减缓病人不良反应的严重程度,减少放化疗中断次数,提高放化疗治疗效果。

3.2 影响生活质量 营养不良的宫颈癌病人生活质量水平会有所降低。张珺等[5]的研究显示,营养干预能够改善营养状况,且营养状况与生活质量呈正相关。于娇等[30]的研究中对宫颈癌病人采用全程营养干预,最终其结果表明营养干预有利于提高病人生活质量。因此,医护人员实施合理有效的营养干预,依据宫颈癌病人的个人情况改善营养状况,对提高宫颈癌病人的生活质量十分关键。

3.3 影响生存率 宫颈癌病死率位于女性恶性肿瘤病死率的第4位[31],并且所有年龄段宫颈癌病人的5年总生存率为55%～75%[32]。付极等[33]的研究证明,未接受营养干预的宫颈癌病人经济负担更重,临床结局更差。营养不良的宫颈癌病人因身体无法耐受导致中断治疗的发生率较高,从而影响放化疗效果,导致病人存活率不能达到预期目标。研究证明,营养干预与肿瘤病人的生存结局密切相关[34]。因此,营养干预有利于病人放化疗的有效进行,从而有效遏制肿瘤的活动,为病人延长生存期提供基础。

4 营养干预模式

国内外的研究表明,合理、规范、系统的营养干预对提高宫颈癌病人的放化疗效果、改善预后、降低病死率、减轻医疗费用等方面具有积极影响。

4.1 全程营养管理 全程营养管理重点在于全程,要求医、护、患的共同参与,指在整个治疗过程中包括住院期间出院后都予以全面的营养方案支持,并根据病人个体状况实时调整病人的营养方案。薛志芳等[35]的研究表明,整个治疗配合使用专业营养师指导制订的饮食营养方案,能够降低病人营养不良风险,从而有利于病人治疗效果。一项对100例宫颈癌病人的研究表明,全程营养管理干预可有效提高病人免疫功能,改善营养状况,提升生活质量[36]。这与李秀杰等[37]研究得出的全程营养管理干预能改善宫颈癌根治性放疗病人的营养指标,减少放疗中断次数,缓解肿瘤病人负性情绪,提高生活质量、社会支持及护理满意度结果相似。全程营养管理虽然设计的方案较全面,但是涉及医生、护士、营养师等人员,经历时间涉及病人整个治疗过程及出院后,方案具体操作难,方案中无法体现“行”是否准确落实,缺乏监测指标,从而导致干预效果不能达到预期效果。综上所述,全程营养管理适合运用于放化疗宫颈癌病人,但实施方案可能仍需继续完善。

4.2 多学科协作干预 多学科协作干预是指由医师、营养师、药剂师、心理咨询师及专科护士等组成的多学科团队,对病人的营养需求、心理障碍等进行个性化干预。有文献显示,多学科协作的营养干预可降低宫颈癌放疗病人的预后营养指数(PNI)[1]减少并发症,提高生活质量。PNI是预测病人营养状态、免疫功能和评估手术风险的敏感指标。目前有研究将PNI列为评价恶性肿瘤病人的营养状况及预后状况的指标[38]。该团队之后的一篇文献[39]也得出了相似结论,认为多学科协作干预模式可改善宫颈癌放化疗病人的营养状况、生活质量,病人预后好。多学科协作干预特点是由医师、营养师、药剂师等多方合作团队进行的干预,但是当病人出现个体问题时团队成员无法确保能及时进行讨论,并予以个体化的营养方案。另外,多学科团队聚集在一起进行定期会议存在困难。由于多学科协作人员较多,会出现以专科医生为主,其他成员贡献较小的困难。文献证实,在负担过重的多学科协作会议中并不是所有团队成员都能对病例讨论做出相同的贡献[40]。此外,在多学科协作干预中病人本人并未参与其中,导致计划并不能做到以病人为中心、满足病人全部需求。在研究报告中显示,高达30% 的多学科协作建议没有得到实施,部分原因是由于病人的个人情况和偏好的信息体现不足,病人拒绝实施[41]。综上所述,多学科协作干预适合运用于放化疗宫颈癌病人,但仍需形成完善、成熟的制度管理体系并且缺乏广泛应用的临床数据。

4.3 个体化干预 个体化干预是指在心理疏导、舒适的环境护理、并发症的预防护理、饮食指导及健康教育等方面给予个体化的方案构建并予以实施。个体化干预模式是“以病人为中心”的目标进行构建干预方案,提高病人满意度。研究证实,专科护士介入的个体化营养干预对治疗恶性肿瘤具有积极影响[42]。万丽文等[43]的研究得出专科护士介入的个体化营养干预可以发挥营养评估—计划—实施—监测全过程作用,有效改善中晚期宫颈癌病人营养不良状态,有利于疾病好转。个体化干预需要干预方案构建者一对一地制订,需要耗费大量的时间及人员,因此在规模较小人员短缺的科室推广上有一定阻碍。而过度给予病人营养状况的关注,是否会引起病人对营养指标的过分关注,而忽视了治疗本身需要考量。综上所述,个体化干预适合运用于放化疗宫颈癌病人,但仍需思考如何大规模推广并使用。

4.4 基于膳食调查的营养干预 膳食调查的营养干预是根据短期膳食调查计算出每人每天能量和营养素的摄入量,给予营养方案实施。刘艳平等[44]的研究证实基于膳食调查的营养干预能改善病人营养状态,提高病人依从性。李艳等[45]的研究表明,在病人化疗期间给予膳食调查的营养干预能够有效减轻病人的化疗毒副反应,提高其化疗依从性,改善病人的营养状态,增强护士营养风险筛查与评估意识,促进肿瘤专科护士营养专业化管理的发展。Barchitta等[46]的研究得出膳食调查的营养干预方案能够降低宫颈癌病人复发率,改善病人健康及生活质量。然而,国内外的研究多侧重于利用膳食调查评估人群的营养摄入情况[47],借助其进行营养管理的研究多着重采用联合措施[48],单独考虑膳食调查作用的文献较少且集中于食管癌、鼻咽癌等病人[49-50]。综上所述,基于膳食调查的营养干预已在其他领域使用并得到印证,期望能够引入到放化疗宫颈癌病人的营养干预中。

5 小结和展望

宫颈癌中晚期病人治疗的重点是延长生命,改善预后,减轻病人痛苦,提高生活质量。营养干预在宫颈癌中晚期病人的治疗中有着举足轻重的作用,而目前对于宫颈癌放化疗病人营养干预模式的研究较少且未形成规范,很难做到利用较少的人员就可以让医生、护士、病人及家属等全体人员积极主动参与到较为全面的营养干预中来。综上所述,宫颈癌放化疗病人的营养干预如何合理进行,如何能够做到运用较少的人员来优化病人饮食习惯,调动病人配合治疗的积极性,提高病人的自我管理能力,提高对干预的配合度,从而使放化疗达到最优疗效,降低毒副反应的发生率,提高病人生活质量,并为宫颈癌放化疗疗程中的病人制定规范的营养方案提供理论上的营养支持。