标准作业程序在手术室护理管理中的应用现状研究

张 霞,袁 真,吴 莹,曾 玉

手术室作为医院的核心科室,承担着手术、抢救的重要职责,其工作负担重、压力大、强度高、应急抢救多发和作息时间不规律的特点为护理管理工作带来了重大挑战[1]。随着外科手术的广泛开展,“新生血液”的不断注入,给手术室带来发展的同时,护理管理问题也随之而来,如手术护理配合、设备管理使用、护理科研教学等,不仅对管理者提出更高的要求,而且对科室质量评价、病人术后恢复等产生极大影响。因此,面对工作涉及面广泛且繁杂的手术室,进行标准、规范、统一的护理管理至关重要,好的护理管理不仅推动医疗与护理的协同发展,为病人带来最大效益,而且有助于推动护理事业与时俱进。

标准作业程序(standard operating procedure,SOP)又称为标准操作规范,是组织内部针对日常工作、重复性操作而编制的一套工作准则,通过文件及图文并茂的形式将操作的目的、步骤、要求及注意事项以统一、规范的格式表述出来[2]。这种方式不仅避免了因人员流动而造成的技术流失,还可让岗位新人快速适应工作环境、掌握工作要领,保证操作质量的一致性和连贯性,使操作流程标准化、形象化、条理化、简单化[3]。近年来,SOP已被国内外多个领域应用于管理工作中,以保证生产质量、减少人为错误、降低不良事件发生率[4]。在护理行业也同样得到了快速传播与发展,其中与手术室领域相关的包括器械设备的管理、护理人员的培训、手术配合等,并取得了一定成效[5],但在应用范围、评价考核、制作步骤及执行等方面仍存在不足之处。本文就SOP工具在手术室护理管理中的应用现状和发展趋势进行综述,以期为今后的研究提供参考,促进手术室护理管理工作更加信息化、灵活化、规范化发展。

1 SOP在手术室护理管理中的应用现状

1.1 手术室仪器设备的管理 手术室作为医院精密贵重仪器使用种类最多、数量最大的科室,一方面推动了医疗事业的发展,保证了手术质量和病人安全,提高了工作效率和经济效益,但另一方面,精密仪器的采购、使用及管理所带来的风险也在同步增长[6]。仪器设备的优质、高效、低耗管理是手术室工作的重中之重[7]。曾玉等[8]将SOP理念引入其所在医院手术室设备管理中,结合科室现状设计了“手术室专科设备接收表”和“手术室设备日检表”,将仪器设备的接收、使用、维护、管理等具体事项规范化、流程化、及时化和责任化,确保仪器设备安全高效运行,使设备资源利用最大化的同时,也保障了病人的手术安全。王飞等[9]在肝胆胰手术外科精密仪器设备的管理中应用SOP,结果显示器械护士精密设备规范操作率达93.3%,手术顺畅率达95.3%,降低了手术故障率,还提高了医护人员的满意度。在手术室特殊器械管理和学习流程中应用SOP,可减少器械的丢失、降低损坏率、提高维护及保养率、延长使用寿命、节省经济成本[10]。

1.2 手术室人员的培训管理 伴随外科手术量的持续增长,手术室团队日益壮大,包括医生资源、护理人员和手术室工人等,其岗位职责也在不断优化。对手术室护理岗位和辅助岗位的设置和管理是科室高效运行的关键,形成规范化、条理化、系统化的管理模式也将成为手术室人员管理的必然趋势[11]。谢伏娟等[12]将SOP应用于手术室工人管理中,以连台手术保洁为例,通过SOP的制定、实施、培训和监管,并将SOP指导书彩色印刷过塑悬挂于工作场地,方便工人按照程序操作,有效提高了工作质量考核评分、医护满意度评分,减少工作缺陷数。孙惠华等[13]针对手术室低年资护士应对手术意外情况制定了SOP,规范培训后进行效果评价,结果显示,培训后低年资护士对手术意外的反应和应对能力显著提高,包括对病情评估、组织抢救、物品准备、抢救设备到位时间、护士到位时间等,提高了手术室护士整体素质。

1.3 手术护理配合的管理 低年资护士由于工作年限短,接触精密仪器设备少,仅依靠传统带教的形式在手术期间进行观摩学习,术后不能温故知新,容易出现信息记忆不准确,仪器设备操作不规范现象,从而造成手术配合效果不理想,引起医生不满。制定SOP不仅可以帮助新护士在术前进行预习演练,术后也可作为手术操作程序进行温习,对术中配合不当的地方进行查阅反思,培养批判性思维。目前,SOP已在多个手术领域配合中取得良好效果,如张莹等[14]构建耳科手术护理配合SOP,对护士进行培训后应用于手术护理中,耳蜗植入、中耳手术及听神经瘤的手术时间明显缩短,器械故障致手术中断率也显著降低。孙爱杰等[15]在口腔种植护理配合中应用SOP,将2 900例病人(植入种植体3 250枚)作为研究对象,分别从术前、术中和术后三方面开展护理,经1年随访观察后进行回顾性研究,结果显示病人种植体松动脱落46枚,种植义齿成功率为98.4%,回访病人满意度达97%。

1.4 手术室科研教学的管理 既往研究表明,我国临床护士的科研能力处于中低水平[16],与王琤等[17]对北京市某三级甲等医院手术室护理人员的评判性思维和科研创新能力评分较低的研究结果一致,其主要与传统的学徒式带教方法、口头传授式单纯灌输、缺乏相关临床实践等有关。进行传统的教学改革也是临床护理教研的工作重点。实践表明,采用SOP教学有助于调动护理人员主动学习的积极性,提高手术室护理人员的操作技能,培养批判性思维和提高职业核心能力[18]。李婷婷等[19]制作了微创手术器械清洗SOP视频用以教学,实施后器械损坏率从6.19%降到0.99%,灭菌包合格率从90.03%提高到98.34%,手术人员满意度从80.00%升高到97.78%,明显提高了护理人员的学习效果及工作质量。就目前SOP在手术室护理领域的研究来看,其科研成果较少,结果偏倚在所难免,可信度不高,须在科研教学领域加强研究探索,以提高SOP工具应用的科学性、准确性及严谨性。

2 现存的问题与不足

2.1 认知及执行层面 我国护理领域引入SOP工具已近10年,其应用研究仍处于探索阶段,在实施SOP的过程中易形成“SOP等同于流程”的错误认知。流程是一系列结果的串联,虽指引方向但没有具体的步骤过程[20],而SOP是过程的串联,即流程再造,将每一关键控制点细化分解、量化评估、优化执行,从行为环节到注意事项、细节要点的标注,整个程序以规范统一的格式描述出来,使每个人对其理解达到一致,以取得期望效果[21]。目前,SOP理念尚未深入人心,虽然个别科室制定了相关护理的作业程序,但流于形式,操作性和可行性较差。国外一项研究表明,56.7%的护理人员只在有疑问困惑的时候才会查看SOP;54.06%的护理人员在临床操作中没有科学、规范地执行SOP[22]。我国对护理SOP执行现状尚未调查研究,多集中于护理质量、静脉治疗、护理管理等干预效果的评价,但根据文献阅读及临床观察,国内同样也存在这种问题[23]。未来可加大临床SOP的培训力度、监管机制,提升SOP工具研发、优化及实践能力,以期将护理SOP落于实处。

2.2 评价及考核层面 国内各医院由于医疗技术实力、科室发展水平、人力资源配置等条件不同,许多医院以临床问题为基础,结合科室医疗情况制定出适合本院的“特色SOP”,随之带来的问题是各医院评价标准、评价方法参差不一,评价效果差异性也不可避免[24]。王丹等[25]对北京市三级医院手术室安全核查管理进行现状调查,以期建立手术安全核查管理SOP,调查的10家医院安全核查管理流程不同,70%的医院并未将督查结果纳入科室绩效,对于日常考核等问题监管不足。刘英等[26]与景军玲等[27]分别对SOP在眼科精密手术器械机械清洗中的应用效果做了研究,但二者研究的评价标准存在差异性。刘英等[26]的研究中分别对清洗态度、清洗质量、器械性能,功能质量和清洗质量合格率,器械完好情况做了评价;而景军玲等[27]的研究对清洗质量和清洗后性能进行比较,虽然两者研究都肯定了SOP工具的效果,但在研究评价严谨性方面仍有待进一步提高。为此,在SOP的制定、培训、审查和评价过程中,应以循证转化为依据,以解决问题为导向,秉持科学、严谨、准确的态度研制SOP,同时采取多样、全面的监管考查方式,如现场追踪、随机抽查、主客观综合评价等,实现SOP应用的科学性、可行性,全面系统地推广实施SOP[3]。

2.3 SOP适用范围层面 目前,SOP工具在护理领域已广泛应用,无论是在手术室,还是在急诊科、内镜室、眼科等方向都初见成效,但存在的核心问题是SOP的应用范围尚未界定,这也是临床工作人员将SOP与普通流程混淆的原因之一。在手术室中,就手术病人的体位摆放问题而言,体位示意图配上简单的解释说明相较于SOP,省去了繁冗的文字介绍,节省了查阅时间,其操作要点、步骤及效果都更为直接;其次,一些不可预知的情况也不适合制定SOP,如大型复杂手术,手术过程中的不确定因素无法逐一纳入作业程序中。当前,由于经济发展水平、文化教育程度、人员培训方式的地区差异,SOP的推广应用也受到限制,因此SOP的建立不仅要考虑其适用范围、需要把握的关键控制点等问题,而且也要贴近实际需求、符合本院临床现状、与现有知识技术等相匹配。

3 未来发展的趋势

3.1 信息化 伴随大数据、云计算、物联网、人工智能等信息化技术的快速发展,智慧医疗已成为医学发展的必然趋势,同时也为护理领域带来契机[7]。SOP的核心思想是“写你所做,做你所写,记你所做”,其精髓在于将操作步骤进行细化、量化、优化,把握关键控制点[28]。毋庸置疑的是,SOP可以进一步优化工作流程,提高护理质量,但也为护理人员带来工作负担[29],若简化SOP则难以达到标准化、规范化、统一化效果。信息网络具有透明可靠、快速高效、储存量大等特点,护理人员可通过线上传真、信息共享等技术,明显节省体力、时间的消耗。国外一家医院的麻醉科,由于在管理和维护大量的SOP文件过程中花费成本较高,且无法满足移动性应用的需求,因此开发了一个基于应用程序的综合SOP库,并预计在下一个开发阶段纳入高级更新、信息共享及存储功能[30]。可见,结合智能技术不仅可以将繁琐的护理SOP进行优化、整合,实现在非本单位工作场地的应用实施,而且网络操作可以减轻工作者的负担,探索新技术、拓宽发展领域。

3.2 灵活化 当前,外科手术领域及范围不断扩大及精细化,新技术、新设备、新方法也在不断推陈出新,对于手术医生和手术室护士,除了要掌握专业的技术操作外,还要培养灵活应变能力、批判性思维和科研创新精神[31]。SOP作为传承工作经验、规范操作步骤、优化服务质量的重要工具,既不是一成不变的工具,也不是一劳永逸的理念,而是随着科学技术和医学的发展进步而不断改进推广,灵活应用。Yee等[32]采用循证研究制定了一项临床交接的SOP,为病人提供全面系统的连续性交接服务,其优于国内交接SOP的主要在于该SOP可以灵活地应用于其他临床环境,支持多种交接方式,如口头交接、书面交接、床旁交接;其次,该SOP也可在不同的工作团队中应用,以保证护理的连续性。目前该SOP已在6个不同的临床领域做了大量的验证,下一步将在其他医院和临床中开展实践,以证明该SOP的通用性和可转移性。Claudio等[33]针对手术周转时间问题制定了SOP,由于术后准备手术间的人数随意变化,如部分护士只在术后手术间的清洁中工作,而有的护士只在下一场手术的术前准备中工作,影响了手术周转时间,而该SOP灵活地适用于人数可变性的情况,即虽然清洁手术间的人数会变化,但仍能以相同的方式完成任务,缩短手术周转时间。

3.3 规范化 在专科护士不断发展的今天,SOP工具既符合现代管理,也符合提高临床实践教学、护理操作及手术配合等建设的需求[20]。但从目前研究来看,我国就SOP工具在制作及执行方面的规范性仍有待进一步加强。SOP的制作步骤包括组建团队、优化现有流程、绘制流程图、流程图编码、填写4W1H(what、why、when以及how)、转化流程步骤、完善文档、审核、公告实施、教育培训和设置考核机制11个步骤,但部分文献中对于其制作过程进行简化,例如有研究对血液科病人规范服用口服药问题应用SOP,但只制定并发放了流程图,然后进行质量控制和应用效果评价,未按照规范步骤进行操作,不仅降低了SOP的质量,而且也会影响执行的规范性。所谓“没有规矩,不成方圆”,缺乏健全的制度考核,难免会导致工作出现盲目性、松散性及随意性,从而不能规范开展相关工作,护理质量也得不到保障;而抓工作的力度决定了制度落实的程度,因此除了要建立完善的规章制度外,还要加强管理,将考核标准进行量化考评,纳入工作绩效中,以加强护理工作的积极性和依从性,从考评中认识自身不足并改进,提高良性竞争意识,促进个人专业素养及整体业务水平的提升。

4 小结

SOP的实践推动了手术室护理的进一步发展,无论是在器械管理,还是人员培训、学习流程、手术配合等方面,但也存在一些问题与不足。SOP既不是一成不变的工具,也不是一劳永逸的理念,而是以临床问题为导向、以优化量化步骤为基础、以减少人为错误、降低不良事件发生率为目的的质量管理作业程序,需要在护理实践中不断探索,深入研究,持续改进,使手术室护理工作标准化、规范化、条理化的同时,提升护理人员的综合实力,形成标准化的质量管理体系。未来,SOP可进行深入研究探索,并推广应用到其他临床领域,如预防医学、微创手术等。