2例ECMO联合IABP治疗心脏瓣膜置换术后病人瓣周漏的护理体会

薛 亮,王妮娜,陈 洋,吴红艳,沈鹏飞

人工心脏瓣膜置换术是心脏外科治疗瓣膜疾病成熟且常见的手术方式,而人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏(perivalvular leakage,PVL)是该手术后特有且常见的一种并发症,当人工瓣膜与自身瓣环贴合不紧密时就可能形成PVL[1]。中重度PVL可引起进行性的心功能不全、感染性心内膜炎等严重并发症[2]。国内外文献显示,主动脉瓣置换术后PVL的发生率为2%～10%,二尖瓣置换术后PVL的发生率为7%～17%[3]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一项高级生命支持技术,用于治疗常规生命支持无效的各种急性循环和(或)呼吸衰竭[4]。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是将带有球囊的导管送至主动脉内后,与反搏机相连,通过控制球囊进行与心动周期相对应的充盈与排空,增加心排血量,改善心功能,并增加冠状动脉血流量改善心肌供血[5]。研究证实,ECMO联合IABP进行循环辅助具有优势,有助于减少并发症发生,对降低病人病死率具有积极作用[6]。2022年3月—2022年5月我科收治2例二尖瓣置换术后PVL高龄病人,经过ECMO机械辅助联合IABP治疗,取得满意效果,现将护理报告如下。

1 病例介绍

1.1 病例A 病人,女,79岁,2022年3月17日因“二尖瓣置换术后16年,劳力性呼吸困难3个月”入院,既往有心房颤动病史10余年,心脏彩超示二尖瓣机械瓣置换术后,PVL形成伴重度反流。完善术前准备后于2022年3月29日全身麻醉下行“二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+心包粘连松解术+左房折叠术+房间隔缺损修补术+心脏表面临时起搏器安置术+IABP置入术”。术后回重症监护室(ICU)测得乳酸14.60mmol/L,立即给予床边连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacement therapy,CRRT)。病人心脏术后,由于术中停机困难,经IABP辅助后仍需大剂量血管活性药物维持循环,2022年3月30日行静脉-动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)治疗。2022年4月1日乳酸降至2.30 mmol/L,术后第8天未使用血管活性药,心脏彩超示二尖瓣未见明显反流,测出心输出量为2.47 L/min,撤除ECMO治疗,术后第10天撤除IABP治疗,术后第18天转至心脏大血管科治疗。

1.2 病例B 病人,男,66岁,2022年5月29日因“冠状动脉旁路移植术+二尖瓣置换术术后1月余,胸闷气喘3 d”入院,既往有“冠心病、心脏瓣膜病、高血压、糖尿病”。入院生命体征:体温36.2 ℃,心率132 /min,呼吸23 /min,血压98/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清,精神尚可,呼吸稍促,立即予以无创呼吸机辅助呼吸、开放静脉通路。救治过程中病人突发胸闷气喘,咳粉红色泡沫样痰,予气管插管接呼吸机辅助呼吸,血压低,予右侧股动脉置入IABP。查心脏超声提示二尖瓣瓣周大量反流。2022年5月30日急诊行“二尖瓣置换术+心包粘连松解术+ECMO置入术+心脏表面临时起搏器安置术”。术后带气管插管、ECMO、IABP安返ICU行循环呼吸支持治疗。术后第1天去甲肾上腺素0.04 μg/(kg·min)、多巴胺2 μg/(kg·min)、肾上腺素0.04 μg/(kg·min)持续泵入维持下血压波动于120/70 mmHg左右,中心静脉压(CVP)波动于10～13 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。术后第3天去甲肾上腺素0.02 μg/(kg·min)持续泵入,病人血压维持在105～130/60～75 mmHg。术后第4天撤除ECMO,术后第7天撤除IABP,术后第8天转至心脏大血管科治疗。

2 护理

2.1 循环系统护理

2.1.1 生命体征观察 ECMO联合IABP机械辅助过程中,血流动力学监测尤为重要。有创动脉血压(invasive blood pressure,IBP)是血流动力学监测的基本指标,有创动脉血压可以提供准确、可靠和连续的动脉血压数据,也是ECMO运行中能直接反映血压的方法[7]。根据心率、血压、CVP数值及时调整血管活性药物用量,平均动脉压(MAP)维持在65～85 mmHg,以保证各脏器有效循环灌注。泵入药物均使用推注泵控制速度,大剂量血管活性药物使用中运用双泵更换法[8],避免病人血压波动过大。

2.1.2 机器运转维护 密切观察记录IABP机器上的主动脉内收缩压、舒张压、平均压、反搏压、反搏比例、触发模式及波型情况,如有异常及时报告医生给予相应处理。每小时记录ECMO的泵速、血流量、氧浓度、气流速等参数,观察泵速与流量是否匹配,调节泵速过程中需严密监测病人生命体征变化。记录每小时出入量,动态评估病人液体正负平衡,严格控制输液、输血量及速度,避免加重病人心脏前负荷。协助医生每日行床旁B超,精确做好容量管理,以有效改善病人的心功能。

2.2 气道护理 病人术后回室给予气管插管接呼吸机辅助呼吸,正确连接管道,调节呼吸机参数,每班交接气管插管深度,监测气囊压力为25～30 cmH2O[9],每6 h测量1次。听诊双肺呼吸音,责任护士严密监测呼吸机工作状态、病人生命体征变化,及时处理报警,避免分钟通气量过高或过低的情况发生。按需吸痰,注意气道湿化,必要时协助医生床边行纤维支气管镜干预。保持病人呼吸道通畅,观察痰液的颜色、性质、量。吸痰操作前后加强手卫生,吸痰前做好镇痛镇静,必要时加用镇静药,吸痰过程中遵守无菌原则,动作轻柔。合理使用抗生素并做好口腔护理。病例A病人胸部CT提示气管钙化严重,中途脱机拔管2次失败后行气管切开术,给予间断脱机训练并逐渐延长脱机时间,病人呼吸为20/min左右,血氧饱和度在95%以上,鼓励病人咳嗽、咳痰,经过22 d后成功堵管。

2.3 管道护理 2例病人均有双侧股动脉置管,右颈内深静脉置管,右侧桡动脉置管及一侧股静脉置管,纵隔引流管一根,胸腔引流管一根。①做好镇痛镇静,给予约束治疗,翻身前后理顺管道,避免打折。②妥善做好管道双固定,标记刻度,标识清晰,外留/内置刻度需每班做好交接。③桡动脉置管接0.9%氯化钠注射液,使用加压袋,压力为300 mmHg,每小时进行1次冲管,保证动脉监测波形良好,数值准确。④保持左股动脉IABP置管管道通畅,观察有无回血,0.9%氯化钠注射液500 mL+肝素5 000 U每小时冲管10～15 s,加压袋保持压力在200～300 mmHg,防止堵管。⑤ECMO管路经皮缝合固定,连接处用扎带二次固定,表面覆盖无菌透明膜。病例A在置管6 d后发现皮肤处缝线松脱,导管穿刺点大量渗血,血红蛋白降至57 g/L,立即床边紧急缝合,予输注血制品及人血白蛋白。注意观察动静脉管路颜色,管路是否有抖动等情况,及时汇报处理。⑥引流管定时挤捏,防止形成血凝块引流不畅,记录引流液的颜色、性质及量。

2.4 并发症的观察

2.4.1 出血 出血是ECMO过程中最常见的并发症[10]。护理过程中应密切关注导管穿刺处敷料的渗血情况、皮肤黏膜有无出血点、皮下瘀斑及气道情况、大小便颜色等其他脏器出血情况。每隔2 h观察病人意识、瞳孔大小及对光反射情况,并且每隔2～4 h对病人的激活全血凝固时间(ACT)指标进行监测,维持ACT在160～200 s。每日监测病人凝血功能,保持活化部分凝血活酶时间(APTT)在60～80 s[11]。关注病人血气分析中血红蛋白的变化趋势,适当补充血制品。2例病人术前血小板在正常范围,术后均发生血小板降低,分别为45×109/L、32×109/L,均予以血小板输注。病例A术后早期ACT持续大于200 s,给予鱼精蛋白拮抗后仍未下降,急查血栓弹力图,根据结果及时补充纤维蛋白原和血小板,使ACT维持在目标值。2例病人均未发生出血并发症。

2.4.2 下肢缺血 有研究表示使用ECMO的病人下肢动脉缺血率最高可达20%,联合IABP使用时下肢的供血情况更应得到关注[12]。测量病人双下肢腿围进行对比,观察双下肢活动情况,肢端的颜色、温度、血氧饱和度,足背动脉搏动的强弱。注意保暖,帮助病人取舒适功能位。2例病人在置入ECMO管道时为防止出现远端肢体缺血情况,同时建立了股动脉侧支循环。每天给予气压泵治疗2次,撤管后协助病人进行床旁活动。2例病人均未发生此并发症。

2.4.3 肾功能不全 主动脉球囊放置于降主动脉内锁骨下动脉开口远端,若位置向下靠近肾动脉处会影响肾脏血流。放置IABP后行床边胸部X线片检查确认球囊位置。观察和记录每小时尿量是了解病人肾功能简单有效的方法,而相关文献报道在ECMO+IABP联合治疗中病人肾功能衰竭发生率可达52%[13]。关注病人每小时尿量、尿色,监测肌酐、尿酸、尿素氮水平尤为重要。病例B病人术后4.8 h尿量为2 250 mL,肌酐为143.8 μmol/L,经治疗逐渐降至111.3 μmol/L。病例A病人在术后由于乳酸增高给予CRRT进行液体管理,术后第1个24 h尿量为440 mL,肌酐维持在正常水平,干预137 h后暂停CRRT治疗,病人肾功能恢复良好。

2.4.4 感染 感染是导致此类病人预后差的一个重要的独立危险因素[14]。根据医院感染要求做好环境消毒,将病人安置在单间病房,专人护理。持续膀胱温度监测,合理使用抗生素,每天复查血象,定期留取痰培养检查。加强基础护理,白班、晚班分别实施2次口腔护理、会阴护理。ECMO置管靠近会阴部位,伤口大换药时应严格做好手卫生,保持最大无菌面,规范无菌操作。病人伤口以无菌敷料覆盖,污染或有渗血应及时更换。

3 小结

随着科学技术的发展,高级生命支持的辅助机械越来越多。护理人员需全面系统地学习管理病人、管理仪器。IABP在改善病人冠状动脉灌注的同时,可使每搏输出量(SV)及心输出量(CO)增加10%～20%,常用来治疗V-A ECMO引起的左心室扩张[15]。即在仪器联合使用中,优点会叠加,不容忽视的是各自的不良反应也会叠加,例如管道滑脱、出血、栓塞等。对于病人病程中出现的异常问题要及时查找原因并解决,责任护士不但要有丰富的临床经验、敏锐的洞察力,还要能系统地做好各种仪器的管理,从而提高重症病人治疗效果。