大量食用香椿致亚硝酸盐中毒引发急性肝衰竭1例临床治疗与护理

李 萍,韩 梅,韩谭倩

(1.山东第一医科大学 山东省医学科学院 山东济南 250014;2.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院)

香椿富含维生素C、可溶性蛋白、总黄酮、总多糖等多种营养物质,具有抗氧化和降血糖功效[1]。香椿中亚硝酸盐含量较高,在自然界或胃肠道等酸性环境中,亚硝酸盐可转化为强致癌作用的亚硝胺,同时,食用过量或处理不当时极易导致亚硝酸盐中毒,从而引起肝细胞结构破坏、功能受损,严重者可发生急性肝衰竭(ALF)[2]。ALF主要表现为突发黄疸、凝血功能异常及肝性脑病[3]。ALF起病急、进展快,若不及时治疗可迅速发展为多器官功能衰竭,严重威胁患者生命[4]。目前,对ALF无特效治疗方案,肝脏移植是主要治疗方式。但因供肝脏资源匮乏,该治疗方式受限。随着医疗水平的不断进步,人工肝支持系统(ALSS) 作为一种暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统,已成为肝移植术前主要代替治疗方案。肝脏具有较强再生能力,通过ALSS可使部分患者肝脏功能恢复正常,无须再行移植手术[5]。本例因大量食用香椿导致亚硝酸盐中毒,继而引发ALF。现将大量食用香椿致亚硝酸盐中毒引发急性肝衰竭1例临床治疗与护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者男,69岁,2022年5月3日到院就诊。10余天前无明显诱因出现皮肤瘙痒、皮肤黄染,伴尿黄、乏力。遂医院就诊,给予保肝、降酶、利胆等治疗,黄疸较前加重。为进一步治疗来院就诊,门诊以“肝衰竭”收入医院消化内科。入院时患者皮肤、巩膜重度黄染,无瘀点、出血点、肝掌及蜘蛛痣,腹软无压痛,移动性浊音阴性,腹部影像学检查未见腹水。肝功能:谷丙转氨酶50.80 U/L、天门冬氨酸转氨酶61.90 U/L、γ-谷氨酰转肽酶341.40 U/L、碱性磷酸酶328.00 U/L、总胆红素440.30 μmol/L、直接胆红素401.30 μmol/L、间接胆红素39.00 μmol/L、前白蛋白144.30 mg/L。凝血常规:凝血酶原时间10.20 s、国际标准化比值0.83、活化部分凝血活酶时间26.80 s、纤维蛋白原3.97 g/L、D-二聚体0.86 mg/L。自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,夜间睡眠尚可,大便黄色,小便浓茶色,近1个月体重减轻约3 kg。既往身体健康,无手术及其他特殊病史。进一步询问发现,患者发病前曾大量食用香椿,由于发病时间较长,入我院时无法获取有诊断价值的食物残渣送检。故结合患者临床表现、辅助检查及既往史,考虑患者因食用大量香椿致亚硝酸盐中毒,初步诊断为ALF。

1.2 治疗方法

1.2.1 血浆置换(PE) PE是通过血浆分离器将引出体外的全血分离出含有毒素的血浆并弃去,再以等量置换液与血细胞融合后输回体内[1]。可清除与蛋白结合的脂溶性、大分子血浆内的毒素或代谢产物,是治疗中毒导致ALF患者的有效方式[6]。本例共行PE 3次,泵入置换液量7000 ml,置换废液7000 ml,置换时间每次2.0～2.5 h,置换液均为O型新鲜冰冻血浆。治疗参数:血流速度100～120 ml/min,分浆比20%～30%,置换液速度与血浆分离速度相同为20～30 ml/min。

1.2.2 双重血浆分子吸附系统(DPMAS) DPMAS是将血液引出体外经过血浆分离器分离出来,依次经过阴离子树脂血浆胆红素吸附柱和中性大孔树脂吸附柱,血浆中的胆红素等毒素被吸附一部分后,与血细胞等有形成分汇合回到人体,DPMAS去除胆红素的同时也可去除部分炎性介质。患者住院期间共行DPMAS治疗4次,上机时间为3.0～3.5 h。经血浆分离器分离后的血浆串联BS330胆红素吸附器和HA330-Ⅱ血液灌流器行吸附治疗。治疗参数:血流速度100～150 ml/min、血浆分离速度20～45 ml/min。

1.2.3 分子吸附再循环系统(MARS) MARS由血液循环、白蛋白循环和透析循环回路组成,可同时清除蛋白结合毒素与水结合毒素,调节水电解质和酸碱平衡[7]。该患者行MARS治疗1次,上机时间为4 h,共泵入置换液量16000 ml,置换废液量16200 ml,脱水200 ml。治疗参数:循环血流量120 ml/min、白蛋白循环120 ml/min、透析血流量4000 ml/h。

2 治疗与转归

2022年5月3日患者入院后,给予谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝降酶,输注白蛋白给予营养支持,行右侧股静脉穿刺,留置单针双腔导管。5月4日和7日,遵医嘱行PE 2次,同时应用异甘草酸镁、丁二黄酸腺苷蛋氨酸保肝降酶,熊去氧胆酸利胆,泮托拉唑抑酸和甲泼尼龙对抗炎症反应治疗。经上述治疗患者总胆红素196.3 μmol/L、谷丙转氨酶22.40 U/L、天门冬氨酸转氨酶31.80 U/L、γ-谷氨酰转肽酶73.20 U/L、碱性磷酸酶104.00 U/L,以上检查指标均较前显著降低。为进一步降低胆红素、清除体内毒素及炎症因子,5月9日行MARS治疗,5月11日行PE治疗后,总胆红素188.9 μmol/L、谷丙转氨酶22.70 U/L、天门冬氨酸转氨酶22.30 U/L、γ-谷氨酰转肽酶48.10 U/L、碱性磷酸酶89.00 U/L。并于5月12日、16日、17日分别行DPMAS治疗,患者食欲及体力明显好转,但总胆红素水平下降不明显,呈轻度上升趋势。为明确病因于19日行肝脏穿刺。5月22日结合病理检查结果及患者病情,考虑与患者肝脏小叶间胆管及毛细胆管阻塞有关。该病治疗周期较长,病情多反复,已向患者及家属交代。5月23日患者病情稳定,与家属商议后决定出院。患者共住院20 d,行PE 3次、DPMAS 4次、MARS 1次,患者病情得到有效控制。出院后需规律口服药物,注意休息,避免感染,定期复查。出院后患者于某市医院继续巩固治疗。

3 ALSS治疗护理

3.1 治疗前准备

3.1.1 建立有效中心静脉通路 建立有效的血管通路是ALSS治疗的前提。本例患者病情较重,住院期间需行多次、多种ALSS治疗,为提高穿刺成功率,避免反复穿刺,选择右侧股静脉,留置单针双腔导管。同时,建立外周静脉通路,用于补液、药物治疗。置管过程顺利,患者未述不适。

3.1.2 验证管路是否通畅 除首次治疗外,上机前均需应用5 ml注射器连接股静脉导管进行抽吸并将抽出血液滴于纱布上,观察有无血凝块。本案例患者可在1 s内抽出封管液、血液3～4 ml且无血凝块,表明导管通畅可上机治疗[8]。

3.1.3 充分评估凝血功能 在DPMAS、MARS治疗过程中无法补充凝血因子,上机前应充分评估患者的凝血功能。本例患者虽已出现严重肝损害表现,但其凝血功能尚可,经评估可行ALSS治疗。

3.1.4 床上排便及踝泵训练 ALSS治疗时患者需全程卧床且治疗时间较长,为使患者适应不同排泄方式,减少因术中排尿、排便导致导管、穿刺部位污染,提高下肢血流速度,预防静脉血栓形成,术前1～2 d指导患者进行床上大小便及踝泵运动训练。

3.2 治疗中护理

3.2.1 管路预充 ALSS治疗模式不同,管路预充方式存在差异。PE和DPMAS预充主要分为两步:第一步用生理盐水1000 ml联合肝素12500 U(2 ml)预冲血浆分离器、血液净化管路及DPMAS所用到的胆红素吸附器和血液灌流器;第二步应用生理盐水1000 ml将肝素盐水冲出即可上机治疗。MARS治疗时对血滤机及管路完成上述冲洗后,还需应用1000 ml生理盐水进行血液、透析液循环预充。最后应用20%人血白蛋白溶液600 ml进行白蛋白循环预充。

3.2.2 维持管路通畅 维持管路通畅是保证ALSS治疗顺利进行的关键。ALSS治疗时患者需长时间卧床并保持一种体位。治疗前,应协助患者采取舒适卧位,避免治疗过程中因体位变化导致管路受压、扭曲或断开而被迫中断治疗。治疗过程中,ALSS专科护士全程护理,密切观察机器转运情况,如动脉压、静脉压、跨膜压等数值变化,出现报警及时处理,避免体外循环中断时间过长。本例患者治疗时取仰卧位,双下肢伸直间断进行踝泵运动。治疗过程顺利,机器未报警。

3.2.3 预防低体温 ALSS治疗时因血液进行体外循环,置换液温度低于机体,患者常出现低体温。低体温的发生可导致患者多种生理功能出现异常,提高不良事件发生率,致使治疗中断。该患者治疗过程中治疗室温度始终保持为22～24 ℃,机器加温装置温度设定为38 ℃,应患者要求为其加盖薄被。

3.2.4 监测病情变化 ALSS治疗初期大量血液被引入体外,可导致血压下降、头晕、心悸等不良反应发生。因此,治疗过程中血压监测至关重要。本例患者ALSS治疗中严格床旁心电监护,密切观察心率、血压变化。治疗前,给予10 g白蛋白静脉滴注,补充血容量。同时,PE、DPMAS治疗过程中注意观察分离血浆的颜色,若为浓茶色或粉红色提示发生溶血或破膜,应立即通知医生,停止治疗。本例患者治疗过程顺利,未述不适。

3.3 治疗后护理

3.3.1 封管及管路维护 治疗结束后,各管腔均用10 ml生理盐水脉冲式冲管,可减少导管壁血液残留,再根据导管容量抽取封管液。本例患者管路容积动脉段1.5 ml,静脉端1.4 ml,故抽取3.1 ml封管液(高浓度肝素2 ml+生理盐水1.1 ml)。为延长导管使用时间,确保下次ALSS治疗顺利进行,减少并发症的发生,治疗间歇期应做好导管维护。本例患者治疗间歇期导管通畅,回抽时均未见血凝块,故每48 h将双腔导管内封管液抽出后再重新进行冲管和封管,冲管液、封管液同前。该管路仅作为血液净化专用管路,日常护理操作中不可进行输血、血液等治疗。本例患者穿刺点未见渗血、渗液,故选择无菌透明敷料覆盖并固定管路,每5～7 d更换敷料1次,避免频繁更换增加皮肤损伤的风险。

3.3.2 预防感染及VTE 股静脉穿刺部位靠近会阴部,局部皮肤潮湿,温度较高,皱褶较多不易固定、维护等原因,导致导管相关性感染发生率较高[9],且本例患者置管时间较长,增加导管相关血流性感染的风险。本例患者日常护理中严格执行无菌操作,加强会阴部、肛周护理,保持穿刺部位皮肤清洁干燥,穿刺点部位渗血、渗液较多,敷料出现污染或松动时应立即更换。体外导管及接头部位使用无菌纱布包裹,降低感染发生率。入院时VTE评分属低危,但卧床、股静脉置管均为VTE发生的危险因素[10]。因此,治疗后嘱患者定时进行踝泵运动,治疗间歇期适当下床活动。每班测量双侧腿围、足背动脉搏动并进行比较。同时,注意观察穿刺侧肢体皮肤颜色及温度。本例患者住院期间感染、VTE均未发生。

3.4 用药护理 避免因过敏反应导致ALSS治疗中断,术前给予盐酸异丙嗪、地塞米松及葡萄糖酸钙抗过敏治疗。治疗过程中应用肝素全身抗凝,根据凝血结果调整抗凝药物用量。治疗期间,患者病情稳定,未给予特殊用药。治疗结束后,给予鱼精蛋白中和肝素治疗,防止术后出血。

3.5 心理护理 本案例中患者因大量使用香椿导致ALF,并非慢性疾病加重,疾病的突发,对ALSS治疗系统认知的缺乏、高昂的治疗费用都会使其产生焦虑、抑郁、恐惧等情绪。为缓解不良心理情绪,治疗前由主治医生向患者、家属讲解疾病知识、ALSS治疗相关知识,通过ALSS治疗成功案例分享的形式介绍ALSS治疗的疗效、安全性。治疗前一天,再由ALSS专科护士与患者进行一对一交流,再次向患者详细讲解ALSS治疗的目的、方法、流程。耐心解答患者提问,鼓励患者讲述内心感受,缓解其负性情绪,提高治疗依从性。

4 讨论

ALF病因主要为病毒感染、药物及不明原因所致肝细胞严重受损[10]。因食用香椿致亚硝酸盐中毒进而导致ALF的病例较为罕见。目前,对于此类因中毒导致ALF患者的治疗无特效方案,多采用人工肝血液净化技术促进毒物排出,尽可能改善患者预后[11]。近年来,ALSS在ALF患者的治疗中发挥着重要作用,目前常用治理模式包括HP、PE、DPMAS、MARS。其中,PE应用最为广泛,且治疗过程中可补充凝血因子。但因受血浆供应、大量输入血浆与白蛋白后可导致过敏反应或代谢性碱中毒,PE应用较受限制[12]。MARS和DPMAS治疗模式通过对自体血浆分离、吸附清除胆红素及有毒物质后与血细胞结合,重新回输入体内。治疗过程中无需额外输注血浆,但其不足之处在于,可降低血小板水平且无法补充凝血因子,HP与MARS/DPMAS联合应用可弥补治疗期间的不足[13]。HP联合MARS/DPMAS治疗病毒感染导致ALF患者报道较多且效果显著[14]。

本例患者疑似因大量食用香椿致中毒后出现全身皮肤重度黄染伴瘙痒,肝脏血液检查指标均异常,入院后诊断为ALF,立即给予HP联合MARS/DPMAS治疗。此种治疗模式的联合不仅增加了有毒物质及胆红素的清除率,同时也降低过敏反应的发生率。该患者行多种、多次ALSS治疗后病情稳定,总胆红素水平显著降低,病情趋于稳定,经21 d治疗后顺利出院。

综上所述,对于疑似因食用香椿中毒致ALF的患者应重点询问进食史,尽早送检明确诊断。若条件允许尽早行PE联合MARS/DPMAS治疗,提高临床治愈率,改善预后。