重复经颅磁刺激对脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效

许开英，卢巍（通信作者）

江西省人民医院 （江西南昌 330006）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后，神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）的继发性风险约为52.3%；NB 患者长期辅助排尿将大大增加尿路感染、肾功能不全、肾积水、膀胱癌的发病风险，同时带来巨大的社会经济负担[1-2]。目前，NB 的治疗包括保守治疗及手术治疗，常见的保守治疗包括留置导尿、间歇性导尿、反射性排尿、肉毒杆菌神经毒素注射[3]、膀胱腔内灌注给药[4]、物理因子治疗等；手术治疗为有创性治疗，且需具备一定的手术指征，并不适用于普通NB 患者[5]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种无痛无创、安全可靠的治疗技术，被广泛应用于膀胱功能障碍的临床治疗[6]，但rTMS对SCI 后NB 的治疗却鲜有报道。因此，本研究探讨rTMS 治疗SCI 后NB 患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3 月至2022 年6 月于我院康复医学科住院的34 例不完全性SCI 后NB 患者为研究对象。按照随机数字表法进行编号，偶数组纳入对照组（17 例），奇数组纳入试验组（17 例）。研究过程中有3 例患者脱落，1 例（试验组）因治疗后出现头痛、恶心等不良反应退出研究，另外2 例（试验组1 例，对照组1 例）中途自愿退出本研究。最终完成本研究的患者数量为31 例（对照组16 例，试验组15 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：符合SCI 神经学分类国际标准[7]，且评估SCI 分级为B、C、D 级；SCI 节段为胸髓段或腰髓段；临床确诊为NB，并已拔除留置导尿管。排除标准：合并意识障碍、认知障碍、颅内金属、头颅严重损伤；尿路感染或其他严重感染；合并肾炎、肾结石、重度肾积水等肾脏疾病；有利尿剂、脱水剂服用史；存在尿道梗阻、马尾或圆锥神经损伤等导致的排尿障碍；有膀胱或尿道手术史；治疗依从性差，无法遵从医嘱。脱落标准：因各种原因，无法按照原计划完成治疗方案；治疗过程中出现严重并发症或病情加速恶化，不宜接受进一步治疗。

1.2 方法

对照组给予常规康复治疗：包括饮水计划、间歇性导尿、盆底肌功能训练、膀胱功能训练、物理因子治疗、针灸治疗等。（1）饮水计划：早餐饮水量约400 ml，上午10 时饮水量约200 ml，午餐饮水量约400 ml，下午4 时饮水量约200 ml，晚餐饮水量约400 ml，晚上8 时饮水量约200 ml。（2）间歇性导尿：根据患者情况选择14～16 号一次性无菌导尿管，待病情稳定后进行间歇性导尿，5次/d，根据残余尿量设定间歇性导尿次数。（3）盆底肌功能训练：进行凯格尔运动训练盆底肌，患者取仰卧位，双下肢屈髋屈膝，缓慢收缩盆底肌5 s，再放松5 s，同时配合呼吸，15 个/组，3 组/次，2 次/d。（4）膀胱功能训练：包括行为技巧、代偿性排尿、肛门牵张训练等。（5）物理因子治疗：采用生物反馈电刺激仪进行治疗，反馈治疗20 min/次，1 次/d。（6）针灸治疗：选择膀胱俞、三焦俞、次髎、下髎、三阴交、阴陵泉、中极、归来等穴位行针灸治疗，以疏肝健脾、固肾利尿，促进水代谢平衡。

试验组在此基础上增加rTMS 治疗：选用rTMS设备（武汉依瑞德公司，型号：CCY-IA），圆形线圈直径为10 cm；患者取卧位，行双侧M1 区标准模式刺激，设置频率为20 Hz，刺激时长为1 s，间歇时间为15 s，左右M1 区脉冲数各900 个，强度为80%运动阈值；根据患者耐受情况适当调整强度，1 次/d。

两组均治疗4 周。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后临床特征，包括24 h 排尿次数、日均单次排尿量（ml）、尿失禁次数、残余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、生活满意度指数A 和下尿路症状（lower urinary tract syndrome，LUTS）评分。生活满意度度指数A 量表总分20 分，分数越高表明生活满意度越高。LUTS 评分包括尿频、夜尿次数、尿急、尿液不畅、尿流弱、排尿时长及残尿感7 个项目，每个项目最高5 分,总分最高35 分，评分越高表明症状越严重。上述检查及康复评定均由接受过专业培训、有丰富经验的康复医师和康复治疗师完成。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前临床特征

治疗前，两组24 h 排尿次数、日均单次排尿量、尿失禁次数、残余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、生活满意度指数A、LUTS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前临床特征比较（±s）

表2 两组治疗前临床特征比较（±s）

注：LUTS 为下尿路症状

日均单次排尿量（ml）组别 例数 24 h 排尿次数（次）尿失禁次数（次）残余尿量（ml）对照组 16 17.7±2.2 72.2±14.8 8.6±1.5 136.6±12.6试验组 15 17.2±2.1 70.1±18.4 8.5±1.6 137.5±15.5 t 0.642 0.342 0.053 -0.179 P 0.527 0.733 0.958 0.858组别 例数 最大膀胱容量（ml）生活满意度指数A（分）最大尿流率（ml/s）LUTS 评分（分）对照组 16 240.8±21.1 13.6±2.1 7.2±0.9 27.9±1.7试验组 15 244.4±19.4 14.1±2.2 7.3±0.9 28.2±1.7 t-0.493 -0.733 -0.051 -0.436 P 0.627 0.469 0.960 0.666

2.2 治疗后临床特征

治疗4 周后，试验组24 h 排尿次数、日均单次排尿量、尿失禁次数、残余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、生活满意度指数A、LUTS 评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗后临床特征比较（±s）

表3 两组治疗后临床特征比较（±s）

注：LUTS 为下尿路症状

日均单次排尿量（ml）组别 例数 24 h 排尿次数（次）尿失禁次数（次）残余尿量（ml）对照组 16 10.8±2.0 171.8±34.8 3.8±1.8 81.9±21.4试验组 15 8.0±1.6 247.5±37.4 2.5±1.4 65.2±14.9 t 4.215 -5.821 2.359 2.542 P 0.000 0.000 0.026 0.018组别 例数 最大膀胱容量（ml）LUTS 评分（分）对照组 16 319.0±31.2 19.3±2.9 9.4±1.3 22.4±2.1试验组 15 356.7±30.2 23.4±3.3 11.1±1.6 20.4±1.9 t-3.420 -3.664 -3.110 2.828 P 0.002 0.001 0.004 0.009最大尿流率（ml/s）生活满意度指数A（分）

3 讨论

SCI 是指脊髓受损导致的完全或不完全脊髓运动和感觉功能障碍[8]，其可导致自主神经系统及控制下尿路的躯体神经系统协作紊乱，造成逼尿肌过度活跃或逼尿肌括约肌协同失调，表现为尿频、尿急、尿失禁、尿潴留等排尿功能障碍性疾病，严重降低SCI 患者的生命质量[9]。常规NB 治疗方式的临床效果不够理想[10]，而rTMS 治疗作为一种、无创的治疗方法，逐渐获得临床更多关注。

rTMS 通过置于头皮的线圈电流，产生贯穿头皮、头骨和大脑皮层中间层的临时磁场，从而在大脑皮层内产生一个超过阈值（100 V/m）的电场，并激活局部神经元活动[11]。段强等[12]的研究表明，磁刺激在使中枢神经系统兴奋的同时，还能使周围神经细胞轴突兴奋，促进神经生长及突触形成。本研究使用rTMS 治疗刺激M1 区，激活突触后膜离子通道，促进神经系统进行学习、修复及功能重塑[13]。SCI 患者皮质脊髓束受损，所需的运动阈值相对较高，本研究采用高频（20 Hz）rTMS 治疗，可增强皮质脊髓兴奋性，进而影响脊髓电路活动，增强脊髓功能的可塑性[14]。

可通过排尿日记等操作简单的工具记录患者排尿次数、排尿量及尿失禁次数[15]。本研究结果表明，治疗后，试验组24 h 排尿次数等指标均优于对照组，表明rTMS 结合常规康复治疗可改善SCI 后NB 患者的排尿功能，促使进患者排尿功能恢复。本研究通过rTMS，对皮质下区域产生远程影响，如桥脑排尿中心（向副交感神经中枢下行兴奋性投射的部位），以及在大脑排尿控制中起关键作用的中脑导水管周围灰质[16]。同时，Yao 等[17]的研究也表明，M1 区L5 层神经元的活动与排尿行为密切相关，通过激活脑桥排尿中枢协调同步信号，引起膀胱逼尿肌收缩和内外括约肌舒张，完成排尿。通过激活M1 区L5 神经元触发膀胱收缩并延长排尿潜伏期，进而改善患者24 h 排尿次数，提高膀胱容量，增加日均单次排尿量。TMS 可激活排尿反射中枢，还可调节皮质-肛门通路的兴奋性，催化大脑皮层代偿性反应，缓解尿失禁症状[18]。

尿流动力学检查能较及时、全面、客观地评估膀胱的储尿和排尿能力，是下尿路功能评估的金标准[19]。本研究结果显示，治疗4 周后，试验组尿流动力学参数均优于对照组，表明rTMS 结合常规康复治疗可改善SCI 后NB 患者的尿流动力学特性，增加膀胱容量，降低残余尿，改善膀胱整体机能。其原因为，膀胱功能的提升可能与皮层下区域（中导水管周围灰质区、丘脑和岛叶等）神经传导被激活有关，可自主控制排尿反射，保持有效的膀胱储尿功能和排尿功能[20]。此外，M1 区被刺激后，突触后膜的离子通道被激活，利于膀胱功能的恢复。本研究结果还显示，试验组LUTS 及LSIA 评分均优于对照组。其原因为，患者膀胱及排尿功能的恢复能降低LUTS 发生率，还能增强患者康复的信心。rTMS 治疗不仅能直接改善患者的抑郁、焦虑等负性情绪，还能调动患者训练的积极性，重拾生活信心。

综上所述，rTMS 治疗可改善SCI 后NB 患者排尿功能与膀胱功能，还可减轻患者LUTS，提高患者生活满意度。本研究还存在一些不足，如研究对象仅限于不完全性SCI 患者，对完全性SCI 疗效并不确定，未深入研究rTMS 作用于不同刺激靶点、不同刺激参数的疗效等，这也是本研究团队后期关注的方向。