经会阴四维超声成像技术在初产妇产后早期压力性尿失禁诊断中的应用

江岸云 郑宝群 陈少瑜 谢海鹏

1汕头大学医学院，汕头 515041；2揭阳市人民医院超声科，揭阳 522081；3汕头大学医学院第一附属医院超声科，汕头 515041

国际尿控协会将压力性尿失禁（SUI）定义为：在大笑、运动、咳嗽、喷嚏等情况下，由于腹腔压力的升高，尿液不自主自尿道口漏出［1］。关于发生SUI的风险因子研究显示，妊娠、分娩和产后的盆底组织修复不良为导致SUI发生的重要原因［2］。我国女性产后1年的SUI发病率为16.3%～23.8%［3］。SUI的患者多因“憋不住尿”“没来得及到卫生间就尿裤子”而苦恼，作为一种“社交癌”，给妇女的生活带来了诸多不便。因此，尽早并准确诊断SUI显得尤为重要。肛提肌结构和功能在SUI、盆腔器官脱垂（POP）等盆底功能障碍性疾病的发生发展中起重要的作用。肛提肌裂孔的面积、周长是测量肛提肌裂孔大小的指标，肛提肌裂孔面积也是诊断SUI常用的参数［4］。目前，关于经会阴四维超声测量肛提肌在肛门括约肌水平的厚度及裂孔下的面积在SUI中的诊断标准及价值少见报道。本研究采用经会阴四维超声评估产妇产后早期不同状态下的肛提肌裂孔参数，以期为产后SUI的临床诊断提供更多有效影像学依据。

资料与方法

1.研究对象

随机选择2021年8月至2022年10月于揭阳市人民医院妇产科就诊并接受经会阴四维超声检查的产后女性SUI患者116例。其中，66例发生SUI，最终58例患者纳入病例组，年龄19～39（29.00±3.88）岁，产前体质量指数（BMI）范22.33（20.26，23.88）kg/m2；50名无SUI症状的产妇作为对照组，年龄18～40（28.28±4.37）岁，产前BMI 22.01（19.53，23.84）kg/m2。两组产妇的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），有可比性。（1）纳入标准：①产后6～10周初产妇；②单胎妊娠；③足月且经阴道自然分娩；④符合国际尿控协会的SUI诊断标准。（2）排除标准：①有盆腔手术史；②缩肛运动或乏氏动作不合格；③超声图像不完整或不清晰；④孕前有尿失禁者。

2.仪器和方法

2.1.检查设备 采用GE Voluson E8、E10超声诊断仪，配置RM6C、RIC5-9-D、RAB6-D三维容积探头，频率分别为4～8 MHz和1～7 MHz。

2.2.方法与观察指标 嘱受检者检查前10～20 min排空大小便，仰卧于检查床上，取膀胱截石位。常规扫查子宫、附件及膀胱，排除相关盆腔病变。使用专用探头套包裹探头，并在其内外涂多量无菌耦合剂。探头置于受检者会阴正中处并紧贴，尽量使探头表面距离耻骨联合<10 mm，指示点朝向受检者腹侧，声束方向与人体矢状面平行，清晰显示盆底正中矢状切面各结构，包括耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、直肠等。采集并存储受检者在静息状态、收缩状态、最大Valsalva动作下的二维图像及四维容积图像。应用4D View软件进行后处理，分别在肛提肌裂孔标准平面下测量静息状态、缩肛状态、最大Valsalva动作下肛提肌裂孔面积、周长、肛门括约肌水平两侧肛提肌的厚度（T1T2）、肛提肌面积，T1T2取平均值，作为肛门括约肌水平肛提肌的厚度。见图1。

图1 经会阴四维超声不同状态下肛提肌裂孔平面测量参数。A为静息状态，B为缩肛状态，C为最大Valsalva状态

3.统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的用［M（P25，P75）］描述，两组间比较采用非参数检验；差异指标分析采用logistic回归分析，构建受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC）并比较。根据灵敏度+特异度确定截断值。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.不现状态下的两组初产妇肛提肌裂孔面积、周长与肛提肌的厚度、面积比较

静息状态下，两组的肛提肌裂孔面积、周长、肛提肌的厚度、面积差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。缩肛状态下，两组的肛提肌裂孔面积、周长差异均无统计学意义（均P>0.05），病例组的肛提肌厚度、面积均高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表2。最大Valsalva动作下，两组的肛提肌裂孔周长差异无统计学意义（P>0.05），病例组的肛提肌裂孔面积大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），病例组的肛提肌厚度、面积差异小于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表1 两组接受经会阴四维超声检查的产妇在静息状态下肛提肌裂孔各参数比较

表2 两组接受经会阴四维超声检查的产妇在缩肛状态下肛提肌裂孔各参数比较

表3 两组经会阴四维超声检查的产妇在最大Valsalva动作下肛提肌裂孔各参数比较

2.ROC分析

构建ROC，获得各参数的最佳截断值：最大Valsalva动作下肛提肌裂孔面积>19.5 cm²、肛提肌厚度<6.0 mm、肛提肌面积<8.5 cm²，收缩状态下肛提肌厚度<7.5 mm、肛提肌面积<12.5 cm²的灵敏度分别为82.8%、82.8%、37.9%、79.3%、79.3%，特异度分别为72.0%、54.0%、90.0%、78.0%、46.0%。5种参数的AUC分别为0.835、0.738、0.673、0.839、0.625，以上5种参数联合分析时AUC为0.924，灵敏度为91.4%，特异度为80.0 % 。见图2及表4。

表4 108例经会阴四维超声检查产妇产后早期压力性尿失禁诊断的受试者工作特征曲线分析结果

图2 108例经会阴四维超声检查的初产妇产后早期压力性尿失禁诊断的受试者工作特征曲线

讨论

妊娠期间，逐渐增大的子宫、胎儿及附属物对盆底组织，如神经、肌肉、韧带、筋膜等形成长期牵拉作用，改变了下尿路的解剖结构；另外，孕激素、松弛素等激素水平的改变也会对盆底结缔组织内的胶原纤维组成造成影响，导致盆底肌的支撑力及弹性发生改变；分娩过程则会造成盆底支持结构短时间内发生变化及潜在的神经损伤。以上因素均是导致产后发生SUI的重要原因。据研究显示，初产妇SUI的发病率是同龄未产女性的3倍［5］。SUI给女性患者带来社交和日常生活的诸多不便，造成了生理和精神上的伤害。产后属于一个较为特殊的阶段，如能得到及时诊治，可有效改善患者的临床症状，从而提升患者的生活质量［6］。

超声检查具有实时、方便、经济、无辐射等优点，近年来，其在SUI中的应用逐渐增多。有研究显示，采用经会阴实时四维超声可自动获取所需容积数据，并通过多平面动态成像技术，可清晰显示膀胱、尿道、肛提肌裂孔等结构，在SUI的诊断和评估中具有独特的优势和广阔的应用前景［7］。但由于受检查方式、个体差异、体位、Valsalva及缩肛动作标准与否等因素影响，各学者对盆底超声诊断SUI的超声指标、诊断标准存在较大差异［8-9］。

盆底支撑结构的薄弱和损伤是发生SUI的关键解剖学基础。肛提肌是一个肌性复合体，包括耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及骼尾肌，对盆底有承托和支持的功能。当盆底肌群发生损伤或功能缺陷时，腹压增高时，膀胱压力不能有效传导至尿道，尿道闭合压小于膀胱内压，从而发生尿失禁。肛提肌裂孔的大小可反映盆底支持结构及盆底肌的顺应性、弹性［10］，是盆底功能障碍性疾病中的一个重要角色。经会阴三维超声能显示盆底轴平面，近年来被广泛用于检查肛提肌［11］。本课题前期研究表明，经会阴四维超声可应用于早期SUI的诊断，且SUI在肛提肌裂孔的大小有一定的体现［12-13］。Delancey等［14］研究发现，女性盆底结构在生育后受到不同程度的破坏，其中20%的初产妇有肛提肌损伤，并可引起SUI、POP等盆底功能障碍性疾病。

本研究采用经会阴实时四维超声，比较有SUI症状的初产妇及无SUI症状的初产妇产后早期在不同状态下盆底结构改变，重点对肛提肌的结构参数进行检查并测量分析。结果显示，最大Valsalva动作下，病例组的肛提肌裂孔面积大于对照组，而收缩状态和最大Valsalva动作时，病例组肛提肌裂孔括约肌水平厚度、肌性部分面积均小于对照组，与蒋吉鹏等［15］研究结果一致。提示病例组产后出现不同程度盆底组织结构的损伤，在收缩和Valsalva动作下使肛提肌厚度变薄。做Valsalva动作时，盆腔脏器会向后下方移位，构成盆底裂孔的脏器（包括盆底肌群）会向外膨出，导致肛提肌裂孔变大。SUI初产妇由于盆底支撑结构存在缺陷，盆腔脏器移位更明显，因而在最大Valsalva动作下，肛提肌裂孔面积大于对照组。对差异有统计学意义的肛提肌超声参数进行ROC分析，结果提示最大Valsalva动作下肛提肌裂孔面积、肛提肌厚度、肛提肌面积及收缩状态下肛提肌厚度、肛提肌面积诊断SUI的截断值分别为>19.5 cm²、<6.0 mm、<8.5 cm²、<7.5 mm、<12.5 cm²，灵敏度分别为82.8%、82.8%、37.9%、79.3%、79.3%，特异度分别为72.0%、54.0%、90.0%、78.0%、46.0%。5个参数的AUC分别为0.835、0.738、0.673、0.839、0.625。其中，肛提肌裂孔面积诊断SUI的截断值为19.5 cm²。与肖汀［16］等研究结果一致，收缩状态下肛提肌厚度的AUC与肛提肌裂孔面积大致相同，均大于0.8，表明两者在产后SUI中的诊断价值相仿，对SUI的诊断具有较好的准确性。将上述5个肛提肌超声参数组合起来的AUC值最高，为0.924，说明多个参数联合诊断，能有效提高SUI的诊断准确性。本研究不足之处在于样本量较小，小部分初产妇盆底肌肉及结缔组织弹性较差，在分娩过后一段时间内，盆底组织的功能尚未完全恢复，超声所得结果可能有一定的偏差；另外本研究中的研究对象基本为SUI轻中度患者，重度患者少。

综上所述，经会阴四维超声在初产妇产后早期SUI的诊断中具有较高应用价值，Valsalva状态肛提肌裂孔面积及Valsalva状态、收缩状态下的肛提肌厚度等指标与产后SUI发生有关，可应用于产后早期SUI的筛查，及早准确发现产后SUI发生。联合应用上述参数能有效提高产后SUI的诊断准确性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明江岸云：酝酿和设计试验，实施研究，分析/解释数据，起草文章，统计分析；郑宝群：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；陈少瑜、谢海鹏：采集数据，分析/解释数据，行政、技术或材料支持