总甲状腺素联合D-二聚体、尿酸预测老年脓毒性休克病人28 d预后的价值

张剑 李全瑞 田耕

脓毒性休克是威胁老年病人的急危重症,老年人免疫功能低下,易并发多脏器功能衰竭,故病死率高［1］。早期准确评估病人预后极为重要。序贯器官衰竭(SOFA)评分［2］是目前最常用的预后评估方法［3］。但脓毒性休克的病理生理过程复杂,受累器官广泛。仅凭少数器官功能指标预测病人预后,其准确性常受质疑。老年病人常合并基础疾病,脏器基础功能损伤较常见。增加参评器官数量或功能指标,虽有利于评估准确性,但也增加了临床数据采集难度。生理学指出,当内环境改变时,机体通过调节以维持稳态,保证生命活动正常进行。甲状腺素作为体液调节激素之一,在病人内环境调节方面发挥重要作用。本研究采用观察性研究,探索以总甲状腺素(total tetraiodothyronine, TT4)为基础的预测老年脓毒性休克病人28 d预后的模型。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021年7月至2022年6月我院住院治疗的78例老年脓毒性休克病人的临床资料。所有病人年龄60～86岁,平均(67.2±6.6)岁;男48例,女30例。合并肺部感染35例,泌尿系感染19例,腹腔感染9例,肝脏内感染6例,颅内感染5例,胆道感染4例。根据28 d预后分为生存组(46例)和死亡组(32例)。

1.2 入组标准 (1)年龄≥60岁;(2)脓毒性休克诊断符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》诊断标准［4］：在脓毒症的基础上出现持续性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg,以及血乳酸水平>2 mmol/L。

1.3 排除标准 患有甲状腺、下丘脑、腺垂体疾病或精神疾病;3个月内应用影响甲状腺素的药物;妊娠;心肺复苏后;ICU住院时间≤24 h。

1.4 方法

1.4.1 观察指标：采集病人一般情况：包括年龄、性别、次日清晨吸入氧浓度、平均动脉压(MAP)、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、SOFA评分、氧合指数(PaO2/FiO2),检测总胆红素(TBil)、PLT、肌酐(Cr)、TT4、国际标准化比值(INR)、乳酸脱氢酶(LDH)、BUN、UA、Na、血氧饱和度(SO2)和乳酸等。随访病人诊断后28 d预后,随访方式为查阅临床病历、复诊记录、电话随访等,记录病人存活状况。

1.4.2 检测方法：于我院临床检验中心检测外周血常规、肝功能、生化、血气分析、凝血项及TT4等。TT4检测应用雅培i2000SR全自动化学发光分析仪。应用Abbott公司的TT4测定试剂盒(化学发光微粒子免疫检测法),TT4正常参考值范围：4.5～10.9μg/dL。

2 结果

2.1 2组病人入院时基本情况比较 2组病人性别、PaO2/FiO2、GCS评分、SOFA评分、Cr、TT4、D-二聚体、LDH、BUN、UA、Na、INR、SO2、乳酸等差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组病人入院时基本情况比较

2.2 Logistic回归分析影响脓毒性休克预后的相关因素 以预后(死亡=1,存活=0)为因变量,上述因素P<0.1的变量为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,TT4、D-二聚体、UA与脓毒性休克病人预后独立相关,见表2。

表2 多因素Logistic回归分析脓毒性休克预后的影响因素

2.3 建立预测模型并评估预测效果 依据多因素Logistic回归分析结果,建立预测模型Y=-3.811-0.553×TT4+0.289×D-二聚体+0.013×UA。预测模型的灵敏度为91.67%,特异度为94.12%,SOFA评分的灵敏度为96.50%,特异度为78.87%。预测模型的AUC为0.961(95%CI：0.889～0.991),大于SOFA评分的AUC 0.833(95%CI：0.706～0.959)(P<0.05)。见图3。

图3 预测模型与SOFA评分预测预后的ROC曲线图

2.4 预测模型区分度、校准度 本研究终点事件是二分类变量,模型区分度的一致性统计量为C统计量。C统计量与ROC曲线的AUC相同,为0.961(95%CI：0.889～0.991)。预测模型的校准度指模型对结局事件预期发生的概率与实际观测概率的一致程度。根据预测公式的预期概率和实测概率绘制校准度曲线,校准度曲线的r2=0.991,P=0.887。见图4。

图4 预测模型的校准度曲线

3 讨论

本研究显示,死亡组病人TT4水平显著低于生存组,且TT4是影响病人预后的独立保护性因素。徐维等［5］研究显示,感染中毒性休克病人甲状腺素降低比例为93.33%,甲状腺素水平普遍降低。孙维维等［6］研究显示,感染性休克死亡组病人TT4水平显著低于生存组,TT4水平与病人预后相关,与本研究结果一致。重症感染时,病人体内炎症因子增多［7］、缺血缺氧［8］、应激因素［9］等共同抑制下丘脑-垂体-甲状腺轴功能,导致甲状腺素水平降低。此外,随着年龄增长,下丘脑-垂体-甲状腺轴功能减退;血清甲状腺素结合球蛋白下降导致TT4降低等,均是老年人TT4降低的主要机制［10］。

本研究显示,死亡组病人D-二聚体水平显著高于生存组,且D-二聚体是影响病人预后的独立危险因素。D-二聚体是凝血过程中生成的一种降解产物,用于评价弥漫性血管内凝血情况,它可以预测休克病人的预后［11-12］。刘冰等［13］研究显示,感染性休克组病人血清D-二聚体水平及死亡率显著高于脓毒症组和严重脓毒症组,结果与本研究一致。D-二聚体水平受多种因素影响,脓毒症时细胞(内皮细胞和血小板)和蛋白质(凝血因子、抗凝剂和纤维蛋白溶解蛋白酶)成分通过破坏内皮细胞功能,导致凝血功能障碍。缺氧诱导的转录因子依赖性信号通路也是导致D-二聚体显著升高的机制之一［14］。

本研究显示,死亡组病人UA水平显著高于生存组,且UA水平是影响病人预后的独立危险因素。UA是嘌呤代谢的终产物,脓毒症病人UA水平升高与其不良预后有关［15］。UA可能通过参与炎症反应及氧化应激,进而影响脓毒症发生发展过程［16］。高兰［17］等研究显示,UA联合红细胞分布宽度能较好地预测脓毒症病人短期临床结局。

传统评估病情严重程度和预测预后的模型(如SOFA评分、APECHEII评分等)常基于受累器官功能建立。新模型如引入更多参评指标必将增加其临床应用的难度。本研究中TT4不仅是器官功能的体现,还是机体调节功能的体现。基于调节功能建立的预测模型,可能是提高模型准确性、简化模型操作难度的新思路。

本研究尚有一定局限性。本研究为单中心、回顾性研究,纳入样本数量有限。所建立预测模型应用的可靠性尚需前瞻性、多中心、大样本的研究进一步验证。

综上所述,TT4、D-二聚体、UA是影响病人28 d预后的独立因素,据此建立的预测模型对老年脓毒性休克病人28 d预后有较好的预测价值。