老年维持性血液透析病人前瞻记忆现状调查

李梦婷 张留平 谢庆磊 王越 王丽娟

认知功能障碍在终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)病人中非常普遍［1］。据报道,在记忆和其他认知领域,维持性血液透析(MHD)病人中、重度认知障碍的发生率分别为90%和77%［2］,老年MHD病人严重痴呆发生率是普通人的7.4倍［3］。认知障碍与死亡风险独立相关［4］,但目前大多数MHD病人认知问题的研究聚焦于注意力、整体认知和执行功能以及记忆障碍等方面［5］,其前瞻性记忆(prospective memory, PM)是否存在问题仍未可知。

PM是指对未来动作的记忆［6］,因PM功能与日常生活息息相关［7］,因此PM障碍可能会导致生活或健康相关问题的负面结果［8］。PM包括基于事件的(event-based, EB)和基于时间的(time-based, TB)两种类型。EBPM是指记得从事外因触发的动作,如记得和朋友约会等;TBPM是指记住固定时间的行动,如记得早上8点服药等。本研究旨在探索老年MHD病人是否存在PM功能障碍,并探讨其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入东南大学附属中大医院血液净化中心60例老年病人为MHD组,在社区纳入与其年龄、性别相匹配的非MHD健康人群60例为对照组。MHD组病人纳入标准为：年龄≥60岁;行MHD≥6个月;每周透析2～3次,平均尿素清除率(urea reduction ratio, URR)>65%;无其他神经系统疾病或紊乱病史,且MMSE得分≥27分(满分30分);具备一定的沟通交流能力,能够理解问卷的含义;知情同意并自愿参加本研究。排除标准：脑梗死和(或)出血、痴呆、急性心力衰竭或其他急性疾病、色盲和(或)视力障碍。对照组在性别、年龄和文化程度方面与试验组相匹配,无其他神经系统紊乱或疾病病史,其他排除标准同MHD组。MHD组于2021年7～9月进行调查,对照组于2021年8～10月进行调查。研究方案经我院伦理委员会批准(2020ZDSYLL168-P01)。

1.2 研究方法

1.2.1 神经心理学评估：本研究进行了多项神经心理学测试,用以评估研究对象的一般记忆和认知功能。(1)MMSE：用于评估认知功能障碍;(2)语言流畅性测试(verbal fluency test, VFT)：用于评估额叶功能,要求研究对象在1 min内尽可能多地说出表示动物和蔬菜的词汇;(3)数字广度测试(digital span test, DST)：用于测量注意力和记忆广度,包括顺背和倒背两项测试;(4)Rey听觉语言学习测试(Rey auditory verbal learning test, RAVLT)：用于评估语言记忆、新学习、干预易感性和识别记忆功能,要求研究对象阅读一个包括15个词的列表,并在听到后即刻(短时延迟回忆)及30 min(长时延迟回忆)后重复尽可能多的词;(5)Stroop颜色词干扰测试(Stroop color-word test, SCWT)用于测量选择性注意功能,测试共包括4项内容,测试1和测试2为字体颜色与字面意义一致,要求研究对象读字和读色,测试3和测试4为字体颜色与字面意义不一致,要求研究对象读字和读色。

1.2.2 EBPM测试：研究对象首先要求在30 s内记住属于动物类的8个目标词;然后向受试者展示32张卡片,每张卡片上有12个词汇,其中10个属于一个类别(蔬菜类),其余2个属于另一种类别(动物类),研究对象应选择动物类的两个词;当所选动物类词汇为目标词时,研究对象需轻敲桌面。PM任务的目标词出现在第2张(骆驼、老鼠)、第7张(猴子、蛇)、第13张(骆驼、大象)、第20张(猫、狗)、第24张(大象、猴子)和第29张(蛇、熊)卡片上。同时,要求研究对象在完成选词任务时回忆所有目标词并提供联系电话。

计算PM得分：遇到目标词时轻敲桌面,正确得1分,错误或忘记不得分,最高得6分;记得给出联系电话得2分。计算回顾性记忆(retrospective memory,RM)得分：受试者在选择词任务结束后能回忆所有动物名称,每正确1个得1分,最高得6分。

1.2.3 TBPM测试：研究对象要求在测试任务开始后5、10及15 min时轻敲桌面。测试内容为100张题卡,每张卡上有12个两位数的数字,让受试者找出前10张卡片中的最小数和后10张卡片中的最大数,如此往复。同时在研究对象身后大约1 m处放置一个数字时钟,以便能够随时查看时间。在研究对象开始测试任务时开始计时,在17 min时停止测试任务,并停止记时。记录受试者每分钟查看时钟的频率,轻敲桌面的次数及时间。

计算PM得分：在目标时间的前10 s和后10 s之内轻敲桌面者得2分,否则不得分,最高得6分。计算RM得分：要求受试者回忆轻敲桌面的时间点,正确得2分,否则不得分,最高得6分。

2组研究对象在完成神经心理学评估后,为避免EBPM和TBPM任务间的相互影响,各有30 例先进行EBPM任务测试,另外30例先进行TBPM任务测试。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组年龄、受教育年限、性别比以及是否合并糖尿病方面差异无统计学意义(P>0.05),合并高血压比例差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组神经心理学评估情况比较 与对照组相比,MHD组在DST向前数字跨度测试和DST向后数字跨度测试中的表现差异无统计学意义(P>0.05)。MHD组MMSE得分低于对照组,SCWT反应时间、RAVLT测试(长时延迟回忆)及VFT测试(水果)得分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组神经心理学评估结果比较

2.3 2组EBPM和TBPM测试结果比较 MHD组基于时间和基于事件的PM和RM的得分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);MHD组查看时钟频率显著低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组EBPM与TBPM测试结果比较

2.4 MHD病人PM的相关因素 对MHD组的EBPM和TBPM评分与一般资料、神经心理学评估结果和实验室指标进行相关分析,结果显示,VFT测试、DST测试(顺背)以及SCWT测试1和测试2反应时间与EBPM得分显著相关;TBPM与透析龄、VFT测试、DST测试倒背、RAVLT延迟回忆显著相关(均P<0.05)。见表4。

表4 MHD病人PM的相关因素

3 讨论

我国作为世界人口大国与老年人口大国,60岁及以上人口已达2.6亿,占总人口的18.7%,65岁以上人群痴呆患病率为5.14%,轻度认知障碍患病率为20.8%［9］。慢性肾功能衰竭和透析治疗已被证实会影响中枢神经系统和认知功能［10］,而MHD病人在基于实验室的认知任务中可能表现得更差。有报道,长期MHD老年病人并发认知损害的发生率为30%～60%［11］。但评估MHD病人,尤其是老年MHD病人PM的研究鲜有报道。同时,老年人的记忆障碍是影响老年人正常社会生活的重要因素,PM比RM更容易受到老年化的影响,PM功能障碍可能是“年龄相关的记忆损害”最突出的表现。因此,本研究对老年MHD病人PM现状进行调查,结果显示,与年龄、性别匹配的对照组相比,MHD病人的PM得分显著降低,且与MHD的年限有关。本研究中尽管部分MHD病人MMSE评分表现正常,但仍存在PM功能下降,这也从另一方面说明,由于目前缺乏对早期尿毒症脑病的客观测量,PM功能检测可作为早期诊断尿毒症脑病的基础,能更有效地筛查MHD病人的认知障碍。

PM信息的自发提取与前额叶皮层的功能有关,额叶受损病人存在明显的PM功能障碍［12］。有研究显示,透析前慢性肾脏病病人和MHD病人中前额叶皮质功能受损［13］,MHD病人额叶皮层和丘脑的小脑活动区域显著减少［14］,同时,高血压的慢性作用也会改变前额叶皮层内侧部分锥体神经元的形态特征［15］,且会引起脑小血管硬化变性,使大脑出现腔隙性梗死灶及小血管出血等改变,这也会加重认知功能损害。本研究中MHD组较对照组有更多的高血压人群,同时MHD组表现出明显的PM功能下降。

此外,限制液体摄入、控制饮食种类及服药依从性对MHD病人具有重要意义［16］,而服药依从性低增加了发展中国家ESRD的发病率和死亡率［17］。PM是记忆的重要组成部分,与病人的日常记忆功能息息相关,若PM功能障碍,会影响病人的疾病自我管理能力。因此,早期筛查MHD病人的PM功能障碍,组建包括家庭和多学科支持的团队,可能有助于提高其治疗依从性,从而提高生活质量、改善预后。

综上所述,本研究发现老年MHD病人EBPM和TBPM受损,老年MHD病人的PM评估可能有助于筛查认知功能障碍,改善其治疗依从性和预后。本研究也存在一定的局限性。首先,本研究使用简单测试来进行PM功能评估,未进行影像学检查;其次,本研究是一项横断面调查,无法排除MHD病人透析前存在的认知缺陷,这可能会对结果产生影响;第三,本研究样本量较小,研究结果可能存在一些偏差。因此,未来还需要大样本、多中心的研究来进一步支持本研究结果。