弹性髓内钉固定儿童长度不稳与稳定胫骨干骨折△

高志鹏，郭海滨，路 真，壮 华，尹 龙，邹晶莹，曹 秉，贺 早，许丽玲，李怀亮，杨 港

（南通大学附属常州儿童医院骨科，江苏常州 213000）

胫骨干骨折是儿童第二常见的长骨骨折，占儿童骨折的15%［1］。尽管大部分患儿采取手法复位及石膏外固定治疗可取得较好疗效，但是部分患儿存在成角畸形、旋转畸形、短缩畸形或者开放性骨折等问题，需要进行手术干预［2］。肌下桥接钢板、外固定架、空心螺钉及弹性髓内钉（elastic stable intramedul⁃lary nail,ESIN）等固定物均为手术复位儿童胫骨干骨折的选择［3］，其中ESIN 具备对胫骨近端骨骺及软组织损伤小、稳定性与弹性兼备、手术费用低以及住院时间短等优势［4］，已逐渐成为儿童胫骨干骨折的治疗首选，但是其对于长度不稳定的胫骨干骨折是否适用仍然存在一些争议。

所谓的长度不稳定骨折即有肢体短缩风险的骨折类型，陆继鹏等［5］应用桥接系统外固定治疗儿童不稳定胫骨干骨折，具有操作灵活、多维固定的优点，但存在外形不美观、术后护理繁琐等缺点，在学龄期患儿中存在一定应用局限；肌下桥接钢板被认为是治疗长度不稳定骨折的可靠选择，可以实现解剖复位、避免骨折短缩且固定牢靠，但其存在的应力遮挡不利于骨折的愈合［6］；Sahu 等［7］推荐克氏针髓内固定儿童不稳定胫骨干骨折，具备微创、经济及住院时间短的优势，但其非刚性设计需要术后较长时间的石膏固定以及承重限制。虽然有研究认为ESIN 对于腓骨相对完整的胫骨干骨折，控制其向外成角的能力弱，有移位倾向［8］，但最新研究表明，ESIN 治疗儿童长度不稳定胫骨干骨折是一种安全有效的的方法［1］。本研究通过对比ESIN 治疗稳定型及不稳定型胫骨干骨折的疗效，探讨ESIN 治疗儿童长度不稳定胫骨干骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄3～14 岁；（2）体重<50 kg；（3）闭合性胫骨干骨折。

排除标准：（1）病理性骨折；（2）血管神经肌肉疾患；（3）脊髓损伤并影响患肢功能；（4）代谢性骨病；（5）随访时间不足12 个月；（6）多部位骨折。

1.2 一般资料

回顾性分析2016 年1 月-2021 年11 月收治于本院骨科进行ESIN 固定治疗的胫骨干骨折患者的临床资料，其中84 例符合上述标准，纳入本研究。根据Sink 等［9］的定义，其中，32 例为粉碎性或长斜形、长螺旋形骨折（不稳定组）；另外52 例为横行骨折或短斜形骨折（稳定组）。两组患者一般资料见表1，两组术前年龄、性别、BMI、伤因、损伤至手术时间、侧别、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

全身麻醉，根据胫骨髓腔最窄处直径确定ESIN直径，选择2 根ESIN（大博医疗科技股份有限公司，中国）。将ESIN 斜面钝头端预弯至45°左右，使弧度位于或靠近骨折断端处，弧高约为髓腔直径的3倍。透视确定进针点，位于胫骨近端前外侧面，避开骨骺。选择从进钉点至骨折端的皮质较长的一侧先进针，ESIN 开路器于胫骨骨皮质开孔，将预弯后的ESIN 置入插入器，顺行插入，透视下沿后侧皮质顺行划入到骨折处。复位骨折，继续插入ESIN，通过骨折线，嵌入胫骨远端干骺端。使用同样的方法打入第2 根ESIN，形成结构对称的双“C”形弹性支撑。断钉器在距入钉点1.5 cm 处断钉。

所有患者术后均采用患肢长腿管型石膏进行固定，抬高患肢，预防感染及消肿对症，对所有患者进行密切随访和定期放射学检查，术后6～8 周X 线片提示骨痂形成、骨折线模糊后予以拆除外固定，开始进行逐步负重并恢复活动范围直至完全下地负重，术后半年至1 年如果骨折愈合情况满意，则予以移除内固定装置。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、早期并发症、切口愈合情况及住院时间。采用术后完全负重时间、美国足踝骨科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AO⁃FAS）踝与后足评分［10］、Johner-Wruh 评级［11］及踝背伸-跖屈活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。远期并发症包括双下肢不等长畸形（leg length discrepancy,LLD），即LLD 超过10 mm；残余成角畸形，即骨折在冠状面或矢状面成角超过10°［12］；骨不连，即骨折在术后至少6 个月的随访时仍未愈合，最终需要进一步的手术干预以达到愈合［13］。行影像学检查，记录双侧胫骨长度差（健侧-患侧），评估骨折对位，优为骨折解剖复位；良为骨折块移位<3 mm，无成角；差为骨折块移位≥3 mm，伴成角畸形。观察骨折愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料数据以±s表示，符合正态分布时两组间比较用独立样本t检验；组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料用卡方检验或Fisher精确检验；等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料比较见表2。两组患者手术时间、切口总长度、术中失血量、切口愈合情况以及住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05），但是，不稳定组术中透视次数显著多于稳定组（P<0.05）。两组均无切口感染者，不稳定组有1例患儿出现骨筋膜室综合征，经相应处理后症状缓解。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者均获随访12～24 月，平均（13.3±2.3）个月。两组各有2 例患者出现皮肤激惹，均经换药后好转。两组患者随访结果见表3。两组患者术后恢复完全负重时间的差异无统计学意义（P>0.05）。随术后时间推移，两组AOFAS 评分、踝背伸-跖屈ROM均显著增加（P<0.05）。相应时间点，两组AOFAS 评分和踝背伸-跖屈ROM 的差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时两组Johner-Wruh 评级的差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组患者步态和下蹲活动均正常。

表3 两组患者随访结果与比较

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4，与术前相比，术后两组胫骨对位对线、LLD 和胫骨成角均显著改善（P<0.05）。术前两组胫骨对位对线、LLD 和胫骨成角的差异均无统计学意义（P<0.05）；术后即刻不稳定组的胫骨对位对线、LLD 显著不及稳定组（P<0.05），两组胫骨成角的差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，两组上述所有指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组影像骨折愈合时间的差异无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时，两组患者均未见LLD及骨不连，各有1 例患者出现残余成角畸形，给予定期复查，未予处理。两组典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，4 岁，长度不稳定骨折。1a: 术前胫骨正位X 线片示左侧胫腓骨中下段骨折，胫骨游离骨块外侧移位；1b:术前胫骨侧位X 线片示左侧胫骨游离骨块背侧移位；1c: 术后即刻胫骨正位X 线片示左侧胫骨骨折对位可，内固定在位；1d: 术后即刻胫骨侧位X 线片示左侧胫骨骨折对位可，内固定在位；1e: 术后22 个月随访双下肢全长X 线片示左侧胫骨骨折线消失，左下肢较对侧长约9 mm。

图2 患者，男，6 岁，长度稳定骨折。2a: 术前胫骨正位X 线片示右侧胫腓骨中下段骨折，远端骨折块外侧移位；2b: 术前胫骨侧位X 线片示右侧胫骨骨折远端骨折块背侧移位；2c: 术后即刻胫骨正位X 线片示右侧胫骨骨折对位可，内固定在位；2d: 术后即刻胫骨侧位X 线片示右侧胫骨断端对位可，内固定在位；2e: 术后12 个月随访双下肢全长X 线片示右侧胫骨骨折线消失，右侧下肢较对侧长约6 mm。

表4 两组患者影像评估结果与比较

3 讨 论

尽管在过去的十年中，ESIN 技术已成为学龄期儿童移位性胫骨干骨折的治疗首选［12］，但其对于长度不稳定胫骨干骨折的适用性仍缺乏有力论证，特别是Stenroos 等［14］研究发现ESIN 治疗长度不稳定胫骨干骨折存在较高的二次手术翻修率。然而Uludağ等［1］最新研究并没有得出长度不稳定骨折与ESIN 治疗后并发症发生率之间的必然联系。本研究术后并发症总体发生率为8.3%，未出现骨不连及再次骨折病例，也未有截骨矫形或骨骺阻滞矫正LLD 的需要，两组的并发症发生率及各项随访评估差异均无统计学意义（P>0.05）。表明无论是对于长度不稳定还是稳定型的胫骨干骨折，ESIN 都是一种安全有效的治疗方法。

Choi 等［15］研究ESIN 治疗胫骨干骨折，发现长度稳定组（23.3%）与不稳定组（76.7%）LLD 发生率无统计学差异。本研究结果与之相似，虽然术后不稳定组短缩倾向明显超过稳定组，但最终两组患儿下肢长度差异无统计学意义。Halanski 等［16］进行动物模型研究发现，骨骼未成熟的兔子胫骨骨膜发生断裂后，两端的生长板都会出现生长加速，考虑到长度不稳定骨折骨膜断裂可能性大于稳定型骨折，其过度生长程度可能超过稳定组，那么在治疗长度不稳定骨折时观察到的轻微骨折短缩可能会刺激骨折过度生长，并代偿最终的下肢长度差异。本研究中两组胫骨对位对线及成角情况在术前、术后即刻至末次随访3 个时间点不断改善，一方面说明了手术复位取得了明显成效，另一方面说明了石膏外固定装置的优越性及儿童自身较强的塑形能力。

有研究报道股骨干骨折ESIN 术后高达26%的皮肤激惹率，显著高于本研究的4.8%［17］，考虑为胫骨近端与股骨远端的解剖结构差异所致，尽管术者在术中已尽量剪短钉尾以减少皮肤的刺激，但术后关节的活动及下肢肿胀的消退仍会造成该症状的出现。Rapp 等［18］认为手术时需避免留于骨皮质表面的钉尾过长，必要时可将钉尾插入空心螺纹尾帽内并将尾帽的螺纹拧入骨皮质，使尾帽与骨皮质相对固定，从而防止弹性钉自进钉点滑出，既增强其在骨折端的稳定性，又减轻了其对皮肤的刺激性。Vallamshetla 等［19］报道ESIN 治疗的54 例不稳定胫骨干骨折患儿，术后有2 例出现深部组织感染（1 例为开放性骨折，1例经过切开复位），考虑本研究患儿均未有开放性伤口，术前术后预防性使用抗生素，故未出现深部组织感染。本研究骨折平均愈合时间为3.8 个月，高于Vallamshetla 的10 周时间［19］，未出现Gordon 等研究中的骨不连病例［20］。考虑负重时间不同，鼓励患儿尽早行部分负重训练，以促进愈合。Pennock 等［21］研究70 例胫骨干骨折患儿，其中2 例经过ESIN 治疗后出现骨筋膜室综合征，本研究1.2%（1 例）的发生率与之相似，均为高能量损伤造成的粉碎性骨折，术后错误使用管型石膏固定，及时发现并拆除石膏行消肿对症治疗，患儿恢复良好，未发展为缺血性肌挛缩。Pandya 等［22］提出长度不稳定型骨折为ESIN治疗儿童胫骨干骨折后出现骨筋膜室综合征的危险因素，但本研究未发现骨筋膜室综合征在两组存在统计学差异。有研究表明，30%的儿童胫骨骨折伴有腓骨骨折，此时由于小腿前部和外侧的收缩力，可能导致下肢外翻畸形［23］。本研究共计出现2 例残余成角畸形（2.4%），远低于Pennock 等［13］研究提出的14%，然而本组中12%的腓骨骨折固定率远高于Pen⁃nock 的4%，或许可以解释此现象。

通过本研究，作者认为ESIN 技术是针对学龄期胫骨干骨折患儿的一种安全有效的治疗方法，同样适用于长度不稳定型骨折患儿，虽然术后长度不稳定型骨折短缩的可能性较大，但过度生长会代偿最终的下肢长度差异。本研究的局限性：（1）是非随机回顾性设计，且本院偏向于使用ESIN 治疗长度不稳定型胫骨干骨折，所以无法评估其他固定物是否能产生更好的疗效；（2）随访时间不足；（3）样本量偏少，需要增加样本量来提高研究结论的可信度。