Ⅳ期C级牙周炎患者预后无望牙疗效的影响因素研究

蒋立姗,杨智宇,史佳虹,王金孟,雷 浪,李厚轩

牙周炎作为成人失牙的主要原因,严重影响生活质量。如果患者影像学骨丧失延伸至根中1/3区及以上,并存在需复杂调整的因素,如继发性牙合创伤(牙齿动度≥2度)、牙齿移位、散在间隙、重度骨嵴顶缺损等,根据2018年牙周病学分类,被诊断为Ⅳ期牙周炎[1-2]。当骨吸收超过根长2/3时,患牙牙周附着丧失重,无法保持健康、舒适和功能,被判断为预后无望[3]。如患者5年内骨丧失≥2 mm,牙周炎分级被定义为C级,该分级牙周炎进展最为快速、症状最难控制。

临床实践中,专家学者不断完善预后无望牙的拔牙决策[4-5],但随着治疗技术的发展,决策一直处于争议中。本研究拟探讨Ⅳ期C级牙周炎患者预后无望患牙的治疗效果及其影响因素,以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

本研究为回顾性研究,经南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会审查通过(批准号:NJSH-2021NL-67)。纳入工作由3名经过培训的牙周医生完成,其中2名医生进行筛选,有不同意见时请高年资医生判断。本研究共纳入2018年1月—2020年6月在南京大学医学院附属口腔医院牙周科就诊,诊断为Ⅳ期C级牙周炎的63例患者。每例患者均存在预后无望患牙,共307颗。男23例,女40例,年龄22～50岁,平均(33.44±5.32)岁。

纳入标准:①按照2018年新分类,患者被诊断为Ⅳ期C级牙周炎;②初诊时影像学表现预后无望患牙存在至少有一侧牙槽骨吸收超过根长2/3;③完成了牙周序列治疗的第一阶段,治疗可以不按时完成。

排除标准:①患有不可进行治疗的严重系统性疾病,如血液疾病等;②患者无试保留患牙的意愿;③女性处于妊娠期或哺乳期;④患者就诊前1年内已行牙周治疗;⑤病历资料不完整者。

研究对象分组:根据影像资料,患者第一次行牙周治疗2年后,原预后无望患牙仍然存留为存留组,未存留为失牙组。存留牙中根据临床检查和影像学骨吸收仍超过根长2/3为预后不变组,骨吸收恢复至根中1/3为预后好转组[6]。

1.2 治疗方法

由同一医师负责完成牙周治疗,第一阶段牙周基础治疗包括龈上洁治术、龈下刮治术和根面平整术;在1个月后复查时如患牙满足手术指征,进行第二阶段手术治疗,包括内窥镜辅助刮治、牙周翻瓣术、引导牙周组织再生术、截根术、意向再植术等;如有必要,治疗过程中联合多学科治疗,包括根管治疗牙髓病变,牙弓夹板或修复体参与固定,种植牙以稳定咬合等;最后进入维护期治疗,嘱患者每3～6个月前来复查,由同一医生进行维护期牙周治疗。整个治疗过程控制患者基础疾病情况和吸烟情况。

1.3 观察指标

根据患者电子病历和影像资料记录患者性别、年龄、牙位、基础疾病情况、吸烟情况、重度牙周炎家族遗传情况、牙列是否完整、是否属于广泛型牙周炎、第一阶段牙周基础治疗是否按时、1个月后复查是否按时、手术情况、维护期治疗是否规律以及患牙的牙位。

根据患者初诊时的佛罗里达探诊表记录患牙基线时的松动度(teeth mobility,TM)、牙周探诊深度(probing depth,PD)、附着丧失(attachment loss,AL)、探诊出血(bleedingon probing,BOP)位点数。PD分为平均PD(每牙探查6个位点的平均值)和最深PD(每牙探查6个位点的最大值)。AL分为平均AL(每牙探查6个位点的平均值)和最深AL(每牙探查6个位点的最大值)。每牙探查6个位点分别为近中颊、颊正中、远中颊、近中舌、舌正中和远中舌。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 患者资料

共纳入63例患者307颗患牙,其中上颌155颗(50.5%),下颌152颗(49.5%)。前牙126颗(41.0%),后牙181颗(59.0%)。经过牙周治疗后,截至2年随访期结束,共存留255颗患牙,存留率83.1%,其中仍属于预后无望患牙113颗(36.8%),预后明显好转患牙142颗(46.3%)。

2.2 存留组与失牙组患牙影响因素间比较

通过卡方检验发现性别、基础疾病情况、吸烟情况、是否属于广泛型牙周炎、第一阶段牙周基础治疗是否按时、颌位和牙位差异无统计学意义(P>0.05),表明以上因素与患牙治疗效果的关系不显著。但两组在重度牙周炎家族遗传情况、牙列是否完整、1个月复查是否按时、手术情况和维护期治疗是否规律方面具有显著统计学差异(P<0.05)(表1),说明牙周炎密切相关的总体情况以及治疗过程对患牙治疗效果有影响。

表1 存留组与失牙组分类资料的比较Tab.1 Comparison of categorical data between the retained group and the lost group n(%)

对有序分类变量TM和不满足正态分布的年龄变量采用秩和检验,结果发现两组年龄构成不具有统计学差异(P>0.05),说明年龄不是治疗效果的影响因素;但两组初诊时患牙TM差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 存留组与失牙组年龄和临床指标比较Tab.2 Comparison of age and periodontal clinical parameters between the retained group and the lost group

对符合正态分布的计量资料使用独立样本t检验,结果显示存留组和失牙组间初诊时平均PD、平均AL、最大PD、最大AL和BOP位点数比较差异有显著统计学意义(P<0.001)(表2)。

2.3 预后不变组与预后好转组不同因素间比较结果

预后不变组与预后好转组TM、平均PD、平均AL、最大PD、最大AL和BOP位点数比较差异有显著统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 预后不变组和预后好转组年龄和临床指标比较Tab.3 Comparison of age and periodontal clinical parameters between the unchanged prognosis group and the improved prognosis group

2.4 多因素回归分析结果

经上述分析,筛选出下列因素对患牙两年后治疗效果有影响:重度牙周炎家族遗传情况、牙列是否完整、1个月复查是否按时前来、手术情况、维护期治疗是否规律、患牙初诊时TM、平均PD、平均AL、最大PD、最大AL和BOP位点数。排除各因素间共线性影响,将多分类变量以无为参照变换成哑变量,使用二项Logistic回归分析对上述因素进行分析,Hosmer-Lemeshow检验结果P=0.951,说明模型拟合度较高。分析结果显示,患牙初诊时TM、平均AL、最大AL、重度牙周炎家族遗传情况和是否进行了翻瓣再生类手术对患牙两年后是否拔除影响显著,差异具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 二元Logistic回归分析影响治疗效果的主要因素Tab.4 Binary Logistic regression analysis of main factors affecting the curative effect

3 讨 论

预后无望牙,即患牙存在严重的骨质丧失、深牙周袋、根分叉病变、牙齿松动、不利的冠根比等情况,被认为难以保留,倾向拔除[3]。但由于治疗方法的进步,牙周炎预后无望牙现在可以在保证健康、功能和患者满意的情况下得到长期治疗和维护。早在1984年,Becker等[7]研究表明77%未拔除的无望牙在平均5.25年后仍保留。随着翻瓣再生技术的发展与广泛应用,有学者发现25颗接受翻瓣再生手术治疗的预后无望患牙中在5年后有23颗(92%)成功保留[8],10年后牙周再生治疗组和义齿修复组的入组牙在并发症发生率和生存时间上无显著性差异[9]。Graetz等[6]将X线片测量骨丧失≥70%的114颗患牙列入预后无望牙,59.5%患牙在常规牙周治疗中存活了15年。目前国内尚未有关于C级牙周炎预后无望患牙的治疗效果研究。本研究对Ⅳ期C级牙周炎患者预后无望牙进行回顾性分析,两年的存留率可达83.1%,预后明显好转占比46.2%,以期为该类患牙的拔牙决策提供依据。

本研究中,有无相关家族遗传史是治疗效果的重要影响因素。早期有关牙周炎遗传易感因素的研究主要来源于单核苷酸多态性,集中在与牙周炎有关的细胞因子、趋化因子、代谢调节因子及先天性和获得性免疫反应相关的蛋白的变化上[10]。近期,Williams等[11]利用单细胞scRNA-seq对牙周炎患者的口腔黏膜系统进行研究,构建了健康人群和牙周炎患者口腔黏膜的单细胞转录组图谱,基因层面揭示了不同个体基质细胞的反应性与中性粒细胞和淋巴细胞浸润的不同调节机制。

牙列完整性是影响疗效的因素之一,本研究中失牙组牙列不完整占比65.4%,而存留组占比48.2%,两者具有统计学差异。牙列不完整意味着全口牙牙周破坏严重,病情已进展至严重状态,另一方面还影响余留牙分担的咬合力[12],同时前牙的缺失为余留牙的松动固定和修复治疗带来了阻碍。这说明牙周炎最好在牙周破坏尚未特别严重时就诊,尽早干预,治疗中需要考虑牙列的完整性。

牙周破坏范围越大,患牙的保留难度越高[13-14]。本研究中,失牙组、预后不变组的患牙基线时TM、平均PD、平均AL、最大PD、最大AL和BOP位点数均分别明显高于存留组和预后好转组。二元Logistic回归分析更是强调了TM和AL的重要性,表明患牙临床指标是治疗时的重要参考。国内现有研究发现,经过2年牙周治疗,95.7%的Ⅱ度松动前牙和40%的Ⅲ度松动前牙可得以保存[15]。对于≥7 mm深牙周袋,牙周手术在降低牙周袋深度及增加临床附着方面优于基础治疗[16],另外对于侵袭性牙周炎患者,其牙周手术的治疗效果与慢性牙周炎类似[17]。翻瓣再生类手术是现阶段较为常用的牙周手术,可以有效改善患牙的PD、AL、TM等相关指标且效果稳定。一项随机临床试验比较单纯翻瓣术、翻瓣术+ePTFE膜、改良龈乳头翻瓣术+ePTFE膜的效果,三组手术1年后和10年后各项临床指标较术前均有明显改善[18]。国内有学者比较了翻瓣术前与术后3、6个月的PD、AL,差异具有统计学意义[19]。说明牙周翻瓣再生手术对于牙周破坏严重的患牙具有较好的治疗效果,并且可以维持较长时间的稳定疗效。本研究同样证明牙周手术,尤其牙周翻瓣再生手术对于保留预后无望患牙具有重要作用。

本研究发现患牙能否保留与第一阶段基础治疗的规律性无关,但1个月复查是否按时和维护期治疗是否规律对患牙治疗效果有重要影响,这有利于保持疗效的长期稳定,与已有研究结果一致。Preus等[20]随访了56例侵袭性牙周炎患者5年,发现未行治疗组患者牙齿缺失为0.41颗/年,未行维护期治疗组为0.19颗/年,规律维护期治疗组为0.08颗/年;Shi等[21]回顾性研究发现,牙周基础治疗后未行维护期治疗的侵袭性牙周炎患者数年后PD恢复至基线水平,而维护期治疗组数年后PD仍明显低于治疗前。

本研究中,年龄、性别、颌位、牙位对治疗效果并无显著性影响。这可能是由于本研究纳入的患者多为年轻人,牙周组织防御功能并未明显减弱,同时修复改建能力较强,此时进行治疗,控制牙周炎的进展效果更好,不同颌位、牙位均能尽可能地保留患牙。

虽然基础疾病、吸烟情况是影响牙周病危险因素,对牙周炎的治疗效果可产生负面影响[22-23],但本研究中存留组和失牙组之间无统计学差异,可能是因为:①在本研究治疗过程中,有基础疾病和吸烟的患者控制良好,将这些因素对治疗的影响降到了最低。②纳入患者多为年轻人,即使存在基础疾病或者吸烟习惯,其累积效应可能未达到明显影响治疗效果的程度。③本研究中有基础疾病和吸烟的患者占比过低,其影响效果并无统计学意义。

以往文献多选用6个月、1年和2年为短期研究时间点[15,24]。本研究中患者病情较重,治疗流程较复杂,患者依从性尚可,治疗后2年患者牙周治疗基本进入稳定的维护期治疗,此时牙周手术有充足的时间恢复,可能有的多学科治疗基本结束,患者也习惯此时的咬合状态,牙周情况比较稳定,因此本研究选择2年为观察时间点。此外,本课题组仍在随访观察本研究的患者,长期时间点的结果有待未来收集整理。

综上所述,对于Ⅳ期C级牙周炎预后无望的患牙,在初诊时应仔细评估患牙基本情况综合全口情况考虑,警惕患者的相关家族疾病史,尽早展开规范的牙周序列治疗,尽量维持牙列完整,准确及时进行手术治疗,尤其翻瓣再生类手术治疗。