重度牙周炎患者全口即刻种植的研究进展

蔡搏搏,姒蜜思

牙周炎作为常见的口腔疾病,会导致牙槽骨吸收、患牙松动乃至脱落,给患者造成极大困扰与不便。根据全球疾病负担研究的统计,目前已有超过2.75亿人存在无牙颌和严重缺牙[1]。在中国,第4次全国口腔健康流行病学调查报告显示,老年人牙周健康率仅有9.3%,无牙颌率为4.5%[2]。无牙颌不仅严重影响咀嚼功能,同时也不利于面部美观和正确发音,进而使得患者生活质量下降[3-4]。随着种植手术和修复技术的逐步发展和人民经济水平的提高,种植修复已广泛应用于牙列缺损和牙列缺失的治疗,其中,种植体支持的全牙弓固定修复凭借其固位稳定、舒适度佳和咀嚼效率高的优势,成为牙列缺失患者理想的修复方案[5-7]。全口即刻种植的出现又进一步缩短了患者的治疗周期,带给患者极大便利。临床接诊常见需要拔除口内余留松动牙后行全口种植的重度牙周炎患者,由于感染情况的判断缺乏标准,且此类患者通常存在较为严重的牙槽骨吸收,残留的炎症感染可能会影响种植体骨结合,故目前针对重度牙周炎患者行全口即刻种植的决策仍存在争议。本文从重度牙周炎对全口即刻种植的影响、重度牙周炎患者全口即刻种植临床疗效和数字化技术在重度牙周炎患者全口即刻种植中的应用这三个方面内容作一综述,以期为种植方案设计和临床工作提供参考。

1 重度牙周炎对全口即刻种植的影响

在临床上,牙周炎按照疾病的严重程度分为轻、中、重度。中华口腔医学会牙周病学专业委员会于2017年就重度牙周炎的诊断标准发布了专家共识,重度牙周炎患牙的牙槽骨吸收严重,存在深牙周袋,并伴随着明显炎症或溢脓[8]。根据2018年国际牙周新分类,此类患者对应的诊断为Ⅲ/Ⅳ期牙周炎[3,9]。对于种植修复而言,患者口腔菌斑控制不良、牙周炎病史和牙周维护不佳是种植体周围炎的危险因素,因此良好的牙周状态对于种植修复的成功具有重要意义[10]。然而,种植修复前对于牙周状态的要求目前国际上尚无统一的标准[11]。Horwitz等[12]建议种植前牙周状况应控制为探诊深度≤5 mm,全口探诊出血阳性率<15%。Aglietta等[13]则要求种植前牙周状况应控制为全口探诊出血阳性率不超过25%,全口菌斑百分率不超过25%。人民卫生出版社第5版《牙周病学》认为,牙周炎患者在种植前需达到菌斑指数<20%,且全口探诊出血阳性率≤25%,余留牙探诊深度≤3～5 mm[14]。

1.1 牙周炎对种植体骨结合的影响

既往文献表明,感染窝洞残留的致病菌可能会不利于种植体骨结合而导致种植失败[15]。有研究认为口腔内主要的牙周致病菌如伴放线聚集杆菌和牙龈卟啉单胞菌的数量在拔牙后4周到3个月会显著下降[16]。后续完成全口种植修复后,牙周致病菌的数量不但低于拔牙前[17],并且低于接受了局部种植修复的牙周炎患者[18]。因此有部分学者认为,为了降低感染的风险以及感染控制的难度,重度牙周炎患者需等待拔牙窝愈合后择期种植。然而,也有研究者持不同意见,他们认为患有重度牙周炎的潜在无牙颌患者采用即刻种植的方案是可行的。Novaes等[19]的犬类动物体内研究表明,虽然感染位点即刻种植的早期愈合速度较非感染位点慢,但是两者于术后12周的骨-种植体接触率(bone-to-implant contact rate)差异无统计学意义。此外,Lee等[20]的比格犬实验显示,尽管感染位点即刻种植术后1个月内的边缘骨吸收相较非感染位点更显著,但是3个月后两者骨吸收数值趋于一致且无显著性差异。Chrcanovic等[21]开展的一项包含全牙弓固定修复在内的系统评价显示,如果在拔牙后做到彻底搔刮拔牙窝,清除炎性肉芽组织,并使用0.12%氯己定溶液冲洗,可以使种植体获得良好的骨结合。拔牙时注意保护种植位点周围骨壁,彻底搔刮拔牙窝,清除炎性肉芽组织,修整牙槽嵴顶的感染骨组织和牙龈组织,修复后维持良好的口腔卫生,均为控制种植位点感染的有效措施[22-24]。

1.2 牙槽嵴改建

牙齿一经拔除,骨改建将引起牙槽嵴的三维改变。重度牙周炎患牙拔除后牙槽骨吸收速度快,拔牙窝愈合、改建完成后常形成刃状牙槽嵴[25],导致牙槽嵴高度和宽度均不足,进而使得上下牙弓关系不调、咬合关系紊乱,为后续修复设计增加难度。即刻种植在牙拔除同期植入植体,牙槽窝骨改建与种植体骨结合同时进行。若植体初期稳定性满足即刻负载条件,即刻负载还可将生物机械力传导至牙周组织,刺激骨再生,促进种植体骨结合,从而有助于种植体周围成骨[26]。此外,即刻种植使得种植体位置在拔牙窝内具有最大设计与调整空间。若所有骨壁完整且种植体周围间隙不超过2 mm,不需额外植骨便会自动发生新骨充填,术中需视具体情况于种植体周围充填植骨材料以维持理想的牙槽嵴轮廓[27]。

1.3 角化黏膜

角化黏膜宽度被认为是种植体周围软组织健康的密切相关因素。Grischke等[28]认为,宽度<2 mm的角化黏膜是发生种植体周围黏膜炎的风险因素。角化黏膜可有效耐受机械刺激,对炎症的抵抗能力较强[29]。角化黏膜不足或缺乏则会引起刷牙不适,导致菌斑堆积,进而增加种植体周围疾病的风险[30]。因此,患者的角化黏膜宽度也是重度牙周炎患者是否适合即刻种植的考虑因素之一。若种植位点周围软组织炎症较重,术中还需切除牙颈部炎性软组织,这会进一步减少角化龈宽度[31]。基于种植体周围角化黏膜宽度这一因素,对于角化黏膜不足的重度牙周炎患者,可以考虑拔牙后择期种植,以期随着拔牙窝洞周围软组织的愈合增加角化黏膜宽度,必要时附加角化组织增宽术[32]。

2 重度牙周炎患者全口即刻种植的临床疗效

目前已有文献显示牙周炎患者即刻种植的植体存留率较高,种植体边缘骨吸收和并发症等临床指标也展现出令人满意的结果,但尚缺乏针对此类患者全口即刻种植的长期临床研究。Malo等[33]在一篇包含不同类型种植修复体(40个种植单冠修复体、33个种植固定桥修复体和72个全口种植固定修复体)的前瞻性临床研究中报道,牙周炎患者采用即刻种植即刻负载后,获得了99.4%的5年累计植体存留率,机械并发症发生率和生物并发症发生率分别为15.9%和14.8%。邓飞龙等[34]对12例重度牙周炎患者行全口即刻种植即刻修复,术后随访2年,报道了95.0%的种植体存留率。余季兰等[35]随访了23例采用全口即刻种植即刻修复的重度牙周炎患者,种植体2年存留率为99.4%。Li等[22]采用前瞻性设计评估牙周炎患者全口即刻种植的临床疗效,平均随访时长为5年,报告了累计植体存留率为98.75%,机械并发症发生率为29.4%,生物并发症发生率为1.25%以及平均边缘骨吸收(1.2±0.3)mm。根据以上文献,在控制好种植位点感染的前提下,牙周炎患者全口即刻种植的短、中期临床效果可观,但其长期临床效果尚需深入探究。

3 数字化技术在重度牙周炎患者全口即刻种植中的应用

数字化技术在口腔领域的应用,促使口腔种植修复朝向更加精准、高效和便捷的方向发展。利用术前功能与美学设计,遵循以修复为导向的原则,数字化种植手术导板可以引导植体精准植入预设的三维位置,增加了修复效果的可预期性[36-37],其可视化强的优势也使医患沟通变得更加直观、方便[38]。根据导板支持的类型进行归纳,临床常用的种植手术导板分为黏膜支持式、骨支持式、牙支持式和混合支持式导板四类。已有研究表明,牙支持式导板的固位稳定性最佳、精度最高[39]。然而,对于全口即刻种植的重度牙周炎患者,其口内往往存在松动度较大或倾斜移位明显的余留牙,一方面,松动牙会导致牙支持式手术导板无法准确就位,稳定性差,反而会降低导板精度;另一方面,支持牙的存在可能会挤占种植手术的操作空间。除此之外,部分患者出于修复空间和美学需求,需要术中行牙槽骨修整或截骨,传统的种植手术导板难以实现稳定的导板就位与精准的种植体定位。对此,国内外有学者极具创新性地提出了牙周夹板结合序列手术导板的方式,使用牙周夹板固定待拔余留牙,为导板提供稳固支撑,再利用组合导板共享导板底座的方式来减小就位误差,此项技术可以基本满足重度牙周炎患者采用数字化手术导板行全口即刻种植的临床需求[40-42]。但关于这项技术的文献报道目前仅有系列病例报告,且存在技术局限性,需要专业导板设计工程师的配合,其临床效果还有待大样本临床研究的验证。

4 总 结

综上所述,对于重度牙周炎患者行全口即刻种植的临床防治策略总结如下:①术前方案设计需综合考虑患者诉求、依从性以及剩余骨质骨量[43]。由于重度牙周炎患牙松动度较大,常规数字化种植导板难以实现精准就位,故应谨慎使用。②术中需严格控制感染,拔除重度牙周炎患牙后应彻底搔刮牙槽窝,必要时修整牙槽骨、切除部分感染牙龈,但也要尽可能保留健康的软硬组织。③术后应定期规律复查、维护,这是种植体维持长期稳定的重要保证。

鉴于目前缺少针对重度牙周炎患者即刻种植全牙弓固定修复的大样本前瞻性临床研究和随机对照临床研究,其长期的种植体存留率和临床效果有待进一步论证。