医养结合型养老机构老年人生命质量研究进展

王 宁,季 红,宋菲菲,孙康明,徐真真,张文忠,李 静

(1.山东中医药大学护理学院 山东济南250355;2.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院;3.山东第一医科大学附属省立医院)

伴随经济社会的快速转型,我国人口转变也在发生,而人口老龄化则被认为是其首要特征。根据第七次全国人口普查数据显示,60岁以上人口占总人口的18.7%,其中65岁以上人口占比达到13.5%,与2010年相比增长5.4个百分比[1]。人口老龄化、少子化程度进一步加深,老年抚养负担将持续加重,成为我国在新时代所面临的重大挑战[2]。在此情况下,机构养老作为社会养老服务体系的关键支撑,被赋予了满足老年人多层次和个性化需求的重要使命,成为很多家庭的选择[3]。老年人群生命质量状况是衡量一个国家和社会综合发展水平、社会文明化程度的重要标志[4]。WHO将生命质量定义为:是针对个体所处的文化、价值观的背景下,凭借一定的标准对自我及周围环境的认知评价[5]。但实际情况来看,相比较家庭、社区,养老机构老年人的生命质量处于最低水平,且还在持续下降中[6]。因此十九大报告指出,将积极应对人口老龄化作为国家战略目标,进一步推进医养结合,加快老龄事业和产业发展。医养结合模式应运而生,其强调医疗与养老并重,能够一定程度上提升养老的服务品质。政策和模式的调整实为提升老年人的生命质量做出努力,满足健康老龄化的战略发展要求。因此,本文综述医养结合型养老机构入住老年人的生命质量现状及影响因素,为进一步提高养老机构服务水平,推广医养结合模式,提升机构入住老年人生命质量,实现健康老龄化的目标做出努力。现综述如下。

1 基本概念

1.1 生命质量 也称生活质量、生存质量,没有统一的定义。WHO将其定义为:是针对个体所处的文化、价值观的背景下,凭借一定的标准对自我及周围环境的认知评价[5]。Lawton[7]则认为生活质量是一个多维概念,应从结构和内容两方面进行衡量,结构上包括评价、个人标准、社会规范、人与环境等客观标准;内容上包括行为能力、感知、心理等方面。邬沧萍[8]认为生命质量是指身心健康,是生活质量的延伸定义。总结来说是涵盖社会、医学、心理等一定的标准来评估个体生命素质的一种健康测量手段,本文沿用邬沧萍教授的定义,即反映人们的身心健康状况。

1.2 医养结合 王黎等[9]学者认为医养结合是通过健康管理、专业护理及个体生活照料为老人提供连续性照顾的服务体系。佘瑞芳等[10]学者对医养结合的概念进行分析后得出医养结合是由政府统筹规划,整合社会资源,对老年弱势群体提供医疗、康复、生活、心理、临终关怀方面的服务。另外,医养结合并不单纯强调医院和养老院的结合,更多的是一种养老思维的转变,不仅重视医对养的关键作用,也不忽视养对医的积极作用,最终满足所有老年群体的养老服务需求,这才是医养结合真正的内涵所在[4]。主要包含三种形式:公立医院设立老年养护病房(内设式)、养老机构内提供医疗服务或与医院签订合作协议(合作式)、家庭医生进驻社区。

2 生命质量评估工具

2.1 欧洲五维健康量表 欧洲五维健康量表(EQ-5D)因其简明、方便,是目前世界上应用范围较为广泛的一种生存质量测量方法,包括行动力、自理能力、日常活动能力、身体健康、心理健康5个维度,没有困难、有些困难、极度困难3种水平[11]。但使用时需结合效用值换算表,Liu等[12]开发出适用的效用值积分体系,总分为0～1分,得分越高表明生命质量越高。

2.2 生命质量健康自评 生命质量健康自评(EQ-VAS)是EQ-5D的其中一部分,其代表是20 cm的刻度尺,末尾到顶端总值100分[11],受访者通过打分反映健康状况,分数越低代表健康状况越差[13]。有学者表明,EQ-5D和VAS连用可从多个视角反映测量群体的生命质量[13]。

2.3 健康调查简表 健康调查简表(SF-36)共36个条目,包含生理和心理健康两部分,共8个维度,较为全面地诠释了生命质量的内容定义。SF-36的测量范围广泛,简便易懂,信效度较高,可广泛应用于一般人群的健康状况和老年人群生命质量的评估中[14]。

2.4 连续性记录与评估工具 连续性记录与评估工具(CARE)是美国联邦政府开发的统一标准化的综合评估工具,能够客观反映老年人的健康状况和照护需求,主要包含医疗状态、功能状态、认知情况和社会支持4个方面[15]。姜彩霞等[16]将其应用于医院和养老机构的老年人,均显示其良好的信效度。

3 医养结合养老机构入住老年人生命质量研究现状

3.1 医养模式下,生命质量得到明显提升 根据现有文献总结,多数医养结合养老机构入住的老年人生命质量普遍较高。胡秀香等[17]学者促成养老机构与社区医院签订合作协议,制订并实施医养结合方案后结果显示,入住老年人在生存质量、健康、心理、社会关系等领域都有明显的改善,医养结合效果显著。唐怡[4]进行医养与非医养养老机构老年人生命质量的对比研究发现,除生理领域差距不明显,心理、社会关系、环境领域都高于非医养结合养老机构老年人的生命质量。可能的原因是老年人随着年龄的增长,身体机能逐渐退化,渐渐感觉到力不从心,进而产生依赖感。另外印度学者调查发现,居住在医养院的老年人心理幸福感高,其总体生命质量更高[18]。

3.2 不同形式的医养机构存在显著差异 基于医养结合不同的表现形式,其老年人生命质量状况却存在着不同程度的差异,汪小杰等[19]调查发现,合作式机构老年人生命质量普遍低于内设式机构。分析原因可能与合作式机构提供公共资源少、服务供给层次低,加之处于经济地位劣势的老年人,往往被迫入住医疗服务等级低的传统机构,卫生需求得不到满足有关,进而造成生命质量的下降。

3.3 国外医养机构生命质量呈现较低水平 与国内情况不同的是,从国外研究来看,受多种因素影响,入住老年人的生命质量处于中等以下水平,且存在不同程度的差异。挪威的一项调查研究显示,罹患痴呆、中风、心衰、癌症等慢性病的老年人数量多,且将近半数居住在提供医疗和护理服务的养老院内,受养老院服务等级的限制、护理人员知识素养等原因导致该部分老年人群体身体残疾和社会需求得不到满足;烦躁、抑郁等心理问题频发,其生命质量往往得不到提高[20]。巴基斯坦学者Siddiqui等[21]将居家养老与机构养老中老年人的生命质量进行对比发现,医养院中老年人不仅总体生命质量偏低,细化到各个领域上其生命质量也呈下降状态。这提示要重点关注老年弱势群体,从不同角度、不同领域探索解决方案,以促进总体生命质量水平的提高。但由于地域文化、社会经济条件的差异,越南学者Dung等[22]报道,居住在养老院的老年人其生命质量处于中等水平,与国家受集体主义文化影响有关,他们认为居住在养老院代表着在一定程度上失去了独立自主性,并加重了孤独感。未来随着长期护理服务政策的开展执行,保持较高的生活质量将逐渐成为促进老年人身心健康的主要目标。

3.4 医养机构入住老年人生命质量的影响因素 根据机构间的对比发现,除去年龄、性别、社会支持、家庭和睦情况、子女负担水平等共同影响因素后,仍显现出影响入住医养机构老年人生命质量水平的维度,总结如下。

3.4.1 生理健康 多项研究发现,慢性病患病情况是导致老年人生命质量各领域评分下降的重要影响因素,其患病的种数、类型、严重程度、是否存有后遗症,都有可能造成生活自理能力的降低或丧失[23-24]。这也间接证明了生活自理能力对生命质量的影响,王萍等[25]研究发现,生活自理能力差的老人,其生命质量均有不同程度的下降,与李卓航[26]研究结果一致。徐东丽等[24]则发现,身体活动能力评分低的老年人,其反映生存质量的生理和心理维度得分均较低,而对身体活动能力差的老年人进行针对性、个体化的医疗护理干预,将会大大提高入住老年人的生存质量。其实不论是医养或非医养机构,健康状况差的老年人生命质量都会受到一定程度的影响,因此这类人群会更倾向于医养机构的选择,这也提示机构要重点关注入住老年人的健康状况,尽早开展积极有效的慢性病预防管理措施,提供高水平的医疗护理服务,延缓疾病的进展,维持老年人的自理能力,从而提高其生命质量。

3.4.2 心理健康 多数研究来看,机构提供的精神慰藉服务对老年人心理健康有显著差异,尤其表现在精神健康方面,也间接论证了医养结合的服务模式便于满足老年人多元化需求,改善入住老年人的生命质量[27]。与韩磊[28]调查结果一致,入住老年人主观幸福感较高,且平均居住时间远长于普通养老院,都体现了医养结合模式的渐进效益对提高老年人生命质量的长远影响。而老年人作为慢性病的高危人群,其对生命质量的影响逐渐受到重视,这一部分人群也是选择医养院的主力军,体现了医疗护理服务水平在机构养老中的重要地位[23]。另外有研究发现,心理健康水平良好的老年人生命质量评分优于心理状态一般的老年人,而心理健康维度是衡量生命质量较为客观的一项指标,这也很好地体现了医养结合养老机构在提供精神、心理健康服务上效果显著,也提示我们更要关注老年人的情感诉求,配备专业的心理团队,使老年人安享晚年生活[28]。幸福感是一种积极乐观的情绪,它与生命质量息息相关,与有关研究结果一致,认为老年人主观幸福感对其生活质量有正向引导作用。但还未有医养结合养老机构入住老年人的幸福感体验研究,未来可纳入评价体系中,有利于促进养老机构服务水平的提升。

3.4.3 社会学因素 多项研究表明,社会支持在保障老年人生命质量中产生了深远影响,除国家政策、家庭的影响,老年人入住后由于环境的改变,产生心理依赖性的对象变更为机构中的医务人员,他们所提供的社会支持则与老年人的生命质量有着显著的相关性[28]。唐怡[4]学者对居住在南京市医养结合机构中的老年人进行调查发现,教育水平高、退休前有固定职业的老年人,其生命质量得分较高,他们大多能够合理地安排自己的健康生活,有着较强烈的健康促进意愿及实施自我保健的行动力。因此在提供医疗服务的同时,还要多维度、全方面地分析老年人的生活背景,给予老年人一定的身心慰藉。有调查发现,宗教信仰对医养院入住老年人的生命质量有重要影响,每个人都拥有宗教信仰的自由,并且宗教信仰在缓解老年人负性情绪、改善人际关系、增加社会参与等方面有积极意义,这要求老年人若有宗教信仰方面的诉求,机构应给予相应的尊重,但要进行引导与管理,不可产生盲目信教、违逆自然观念的行为。有学者将医养融合服务满意度作为自变量纳入老年人生命质量影响因素中,发现老年人对服务越满意,生命质量则越高。进入老年的一大特征便表现为养老与医疗问题的融合,老年人又是医养结合模式下的最大利益者及直接感受者,而这一指标包含助餐、助洁、助医、转诊等服务评价标准,通过该指标进行评价更能体现出机构的服务水平与能力。

3.4.4 经济学因素 医疗保险作为老年人生命安全的保护因素,在提高老年人生命质量方面发挥着重要作用[4]。全民保险的价值将会在未来长期照护性护理模式政策的推动下逐渐体现,人民始终是最直接的受益者。另外,月收入水平也是老年人生命质量的影响因素之一。有研究指出,开展的多数与医疗服务和康复相关的项目都是需要另外单独支付的,不作为医保项目的报销范畴,导致月收入水平较低的老年人将会在选择机构服务方面受到很多的局限性,进而影响生命质量[28]。随着老龄化形势的严峻,医养结合之于老年人便体现出其重要性,而这都离不开国家、政府政策的开展、推进、实施,并为其投入大量的人力、物力清除障碍,打破阻力,以保障老年人的生命质量。

4 提高老年人生命质量的对策建议

4.1 政策引导 在健康中国的大背景下,国家及政府层面应大力完善和推动医养结合相关政策的提出与完善;在疫情当下更要重视智慧医养的作用,构建智慧医养平台,便于调整养老政策,推动机构间信息共享;医保方面制订针对老年人群的慢性病、大病保险补贴政策,另外可鼓励商业医疗保险的加持,全方位保障老年人的多元化需求。

4.2 机构内调 结构框架方面,考虑在社区、机构养老的基础上增加医养结合服务即合作式机构,拓展卫生社区服务中心的工作内容,但要加强公共资源的供给,建立起合适的医养服务方案,提高医疗服务水平,满足老年人的医疗卫生服务需求;机构服务人员方面则更应关注老年人的生理、心理健康,帮助其做好慢性病管理,指导体育锻炼,延缓疾病进程;并提供心理咨询服务,定时开展一对一访谈,及时察觉到老年人是否存在焦虑、抑郁情绪,并进行调整干预。

4.3 社会参与 本研究人员曾经调查过基层医养院,为了看护方便,大多限定老年人活动范围,使较多自理能力高的老年人产生抵触情绪,甚至诱发心理问题。因此应增加社会工作者团队干预的机会,让老年人不再觉得自己是被禁锢在养老院的、孤单的个体,还可收集老年人的兴趣爱好并举办相应的比赛,给予相应的奖励,提高积极性、成就感和幸福感,不固步自封,努力实现健康老龄、成功老龄的目标。

5 小结及展望

随着老龄化程度的加深,老年人医疗与养老需求的激增,医养结合作为一种新兴养老模式方案,将逐渐发挥不可替代的作用。而生命质量能够反映老年人的生理、心理健康水平,是老年人能否安享晚年生活的评价标准之一。关注医养结合机构老年人生命质量状况,对实现健康老龄化的目标具有积极影响。从现状来看,普遍入住医养结合机构的老年人其生命质量都得到了很大的改善,机构能较好地为老年人提供全周期的健康支持和综合性的社会支持;但从发展状况来看,医养结合模式仍然存在许多问题。因此国家在推行医养结合政策时,应出台相应配套制度,如利用税务优惠政策和制度扩大医保报销范围、结合我国老龄化的社会特点,建立长期护理保险制度等,维护老年人晚年权益,满足老年人多方位的健康需求;政府应简政放权,下放一定权利到相关部门,缩短层层申报的时间,真正、快速地解决实际问题;还可以寻求与市场相结合的合作模式,鼓励社会资源力量的加入,以期提高效率,降低成本。另外机构负责人应努力提升养老机构服务水平,明确养老服务项目的开展方式,根据省市级情况、收治对象的实际需求,制定收费标准。未来,可对医养结合机构关于入住老年人生命质量评价监督机制的建立进行研究,为能更好地保障老年人的晚年生活做出努力。