脑卒中患者护理干预模式研究进展

李翻玲,高 畅,张婧珺,孙敬文,姜 悦,李小妹

(西安交通大学医学部护理学系 陕西西安710061)

全球疾病负担显示,从1990年到2019年,全球卒中绝对人数增加了70.0%,脑卒中患病率增加了85.0%,同期年龄标准化发病率下降了17.0%[1]。中国40～74岁居民首次卒中标化发病率呈逐年递增趋势[2]。脑卒中可导致偏瘫等肢体功能障碍、尿便障碍、语言障碍、吞咽障碍、心理情绪问题、社会参与问题等,给患者及家庭造成了沉重的负担,同时影响患者生活质量[3]。脑卒中是可防、可控、可治的疾病,有效改变患者的疾病危险行为,对患者及早进行针对性的规范的护理干预,可预防脑卒中的发生、发展和复发[4]。模式有两种含义,一种是由一系列概念、命题整合而成的对事物具有指导作用的抽象概念,是一种指导思想或理论,如Orem自护模式,属于纯理论研究范畴;另一种是事物的标准形式或可以照做的标准样式,是一种方法或工作模式,如延续性护理模式,哲学上属于方法论[5]。目前,我国针对卒中患者的护理干预模式的研究尚处于探索阶段,有两个方面需要进一步完善:①在模式构建过程中,护理方法单一、内容形式化,缺乏规范化的流程和评价标准[6];②模式实施不到位,主要存在机构衔接不畅、护理人员数量不足等问题,导致出院后患者信息交接和护理服务有些脱节[7]。因此,本文旨在综述国内外脑卒中患者护理干预模式,总结分析现有模式的干预策略,明确不同模式的优缺点,以期为改善卒中患者护理干预模式提供借鉴和参考。现综述如下。

1 国内外脑卒中患者护理干预模式现状

全球针对脑卒中患者的护理干预方法、内容及分类各异。根据干预时机可分为院内干预、院外干预、全程分阶段干预;根据干预类别分为基础护理、专科护理、心理指导、健康管理、并发症预防、康复护理等,由此针对不同角度或方面的护理干预模式的种类也较为复杂[8]。因此,鉴于脑卒中患者护理干预模式的多样性,本研究主要从基于理论研究的护理干预模式和基于方法论的护理干预模式两个方面进行综述。

1.1 基于理论研究的护理干预模式

1.1.1 Orem自护模式 1971年,美国护理理论学家Dorothea Elizabeth Orem在《护理:实践的概念》一书中首次提出了Orem自护模式的假说,该模式认为护理的目标是恢复和提高个体及社会的自我护理能力,其中自我护理是个体为保障生存、维持和促进健康而采取的行为[9]。Si等[10]将Orem自护模式与PDCA循环相结合应用到卒中患者的护理工作中,改善了患者的认知和神经功能,同时提高护理服务质量。Orem自护模式在我国卒中患者护理中的应用较为广泛,如李小英等[11]以该模式为指导对社区卒中患者实施为期3个月的家庭康复护理,为患者制订了个性化的家庭康复训练计划,使患者功能恢复加快,同时提高生存质量。吴培香等[12]制订的基于Orem自护模式的护理干预能够降低脑卒中患者的负性情绪,并提高生活自理能力。Orem自护模式广泛应用于疾病的治疗、预防和保健中,给予患者个性化的护理,并提高患者主观能动性[9]。提高脑卒中患者自护能力对其康复极其重要,尤其是出院后有效的自护能力能够预防脑卒中的发展和复发,因此该模式在脑卒中患者的护理中值得进一步推广应用。

1.1.2 慢性病照护模式 慢性病照护模式(CCM)最早由美国于20世纪70年代提出,包括家庭医生和护士等卫生人员,贯彻家庭医生初诊的分级诊疗制度;2002年,WHO基于CCM提出了慢性病创新照护模式,强调政府在疾病管理中的作用,注重基层、社区和不同级别医院之间的团结合作[13]。国外对卒中患者应用CCM模式的干预相对成熟,如Kalav等[14]通过一项单盲单中心随机对照试验验证CCM对卒中患者干预的效果,干预组在5A方法(询问、建议、评估、协助、安排)的基础上制订针对自我管理的措施,对患者实施为期12周的 StrokeCARE干预方案,具体包括出院前对患者发放基于CCM模式制订的健康教育手册,出院后1、2、4、8周进行基于5A方法的电话随访,并对患者发送自我管理的提醒信息,随访过程中将患者的健康状态和相关危险行为进行讨论,并提出建议;干预期间出现异常症状时帮助患者联系神经科医生,必要时门诊就诊。该模式提高了患者满意度及对脑卒中复发风险的认识。现阶段我国CCM模式已广泛应用于高血压、糖尿病等慢性病患者的疾病照护中,但在脑卒中患者中的应用较少[12]。张迪[15]在通过建立电子档案了解患者的诊疗情况,成立专业康复护理团队并对其进行培训,制订规范化和系统化的康复流程,对患者进行定期随诊教育、开展系统的持续的康复护理。提示该模式可提高患者日常生活能力。现阶段,我国应完善双向转诊机制,建立规范、详细、可实施的流程,加强信息化建设,调动患者积极性,进一步实践和完善CCM在脑卒中患者护理中的应用。

1.1.3 格林模式 格林模式又称PRECEDE-PROCEED模式,PRECEDE是诊断阶段,指在教育诊断和评价时运用倾向性、促成性及强化性因素以发现问题并评估干预效果;PROCEED是发展阶段,强调运用政策、法规和组织手段来改变不健康的行为;它是Green和Kreuter于20世纪90年代提出的一种促进知识获取和行为改变与发展的健康教育促进模式,该模式指出,在制订计划之前,先进行诊断分析,系统地评估目标人群的健康问题和原因,然后制订有针对性的对策,最后给予实施和评价[16]。格林模式已经成功用于癌症、糖尿病等慢性病患者及孕产妇的健康教育中,并取得满意效果,但在脑卒中患者中的应用较少[17]。基于格林模式的健康教育能系统、全面、有效地对脑卒中患者的健康状况进行评估和干预,从而有效提高患者疾病相关知识、信念与依从性。如王彦鑫等[18]基于格林模式,通过访谈诊断分析脑卒中偏瘫患者健康相关行为的倾向、强化与促成因素,针对分析结果制订健康教育计划,从而改善患者的健康行为,降低自我感受负担。格林模式在使用过程中要注意到个体行为是动态变化的,个体具有主动性,同时要注意不同文化差异,因此应用时强调连续性,发挥患者的主观能动性,并根据实际情境进行灵活调整。

1.1.4 慢性疾病轨迹模式 慢性疾病轨迹模式最初由Corbin和Strauss于1991年提出,该模式强调针对不同分期患者的症状和需求给予对应的干预计划和措施,使患者学会和疾病适应和共存[19-20]。国外研究者将该模式应用于脑卒中患者疾病全过程的照护中,如Burton[21]的研究表明,脑卒中患者急性期主要的需求是稳定病情,稳定期要对其进行早期康复介入,不稳定期需要做好医院到家庭的过渡,为患者及其家庭提供持续性的照护。鲍月红等[22]将该模式应用于脑卒中合并偏瘫患者的临床护理中,通过发病期与危急期、急性期、稳定期、不稳定期4个阶段分别给予对应的护理措施,最终提升患者的自我护理能力和康复效果。目前,该模式在国内脑卒中患者中的应用较少,未来需要在多学科人员的共同参与下,将其切实应用于脑卒中的预防、救治、康复和长期照护中。

1.2 基于方法论的护理干预模式

1.2.1 医疗失效模式和效应分析模式 失效模式和效应分析模式是一种基于团队的、系统的、前瞻的风险分析方法,最早由美国Grumman公司于1950年提出,后应用于医疗行业,逐渐形成了医疗失效模式与效应分析(HFMEA)模式[23]。HFMEA为解决风险问题提供了新的视角,通过组建团队评估、分析可能出现的问题及原因,确定潜在的失效模式,然后计算风险优先值,确定优先干预因素,制订并实施高风险因素的预防和改进措施,以降低风险发生率[23]。HFMEA模式可用于脑卒中患者疾病预防、急救、护理流程优化和健康管理的全过程[24]。如Chilakamarri等[25]利用该模式进行护理质量改进,优化神经重症监护患者的院内和院间的转移流程,以保证卒中患者转运中的安全,使患者得到尽早治疗。该流程缩短急诊住院时间,促进医务人员之间的有效沟通。目前,HFMEA在国内的应用中尚存在团队选择欠科学、“失效模式”概念把握不准确等问题,未来在脑卒中患者护理干预的应用中应更加注重团队构建的科学性和研究方法的准确性。

1.2.2 协同护理模式 协同护理的概念最早由Lott等[26]以Orem自护模式为框架提出,是指两个或两个以上的学科合作为患者或家属提供知识和技能,并帮助其处理健康问题;协同护理模式以责任制护理为基础,强调患者和家属在健康保健中的主动参与。Wood[27]组建了由高级实践护士和住院医师组成的协同护理团队对脑卒中患者提供照护,能够确保患者得到充分的诊断、治疗和随访,并提高脑卒中护理质量。来彩芬[28]将协同护理模式应用于脑卒中患者的社区康复,通过创建以医生和护士主导、心理咨询师和康复治疗师参与的团队,对患者及家属进行康复指导和培训,改善患者预后。

1.2.3 临床护理路径模式 临床路径源于20世纪50年代国外工业质量管理体系,后被应用于健康照顾系统[29]。1988年,Zander[30]提出将临床路径的方法应用于特定疾病的规范化治疗和护理。临床护理路径模式是指临床路径团队根据某种疾病、诊断或手术制定临床路径表,并依据路径表对住院患者实施的标准化护理模式[31]。该模式可促进证据或指南在临床中的实践,如Kwan[32]认为临床护理路径模式能够基于证据或指南进行急性脑卒中管理和脑卒中的康复,并提高护理效果,尤其是提高脑卒中急诊护理效率;但是护理路径会降低护士对患者的护理自主权,路径实施和运作时也会存在实际障碍,因此在使用时需考虑具体的临床情境。该模式在国内脑卒中患者中的应用也较为广泛。郑舟军等[33]将临床护理路径模式应用于脑卒中患者的二级康复中,由临床护理路径团队以时间为横轴、护理手段为纵轴制订临床护理路径表,按照路径流程执行康复护理,表明该模式可提高患者疗效,减少住院费用,缩短住院天数,并改善护患关系。

1.2.4 个案管理模式 个案管理模式源于1984年美国政府提出的单病种管理方式,是指通过多学科人员间的协调和合作,以个案为中心,以低成本、高效益为目标的整体的、持续的照护模式。该模式可以促进患者康复,降低医疗成本,在慢性病领域中已证实其有效性;在脑卒中患者的应用中包括院内和院外个案管理,能够提高患者的治疗依从性和生活质量。如Barlinn等[34]将个案管理模式用于脑卒中的二级预防,结果表明可减少复发危险因素,有效预防脑卒中再发。袁玮等[35]通过建立以医生为核心、个案管理师为桥梁的卒中个案管理团队,实现了中青年脑卒中患者出院后信息、资源和人员的有效衔接,使患者的诊疗和照护得以持续,有效改善患者的功能结局,并提高其自我管理能力。

1.2.5 延续性护理模式 延续护理最早源于1981年宾夕法尼亚大学护理学院的一项家庭随访研究,后不断发展并由我国香港地区引入延续性护理模式。延续性护理模式强调以患者为中心,即确保患者在医院不同科室或从医院到家庭受到不同水平的连续性照护,通过医院、社区、家庭三方联动,实现患者从医院到家庭的无缝对接。以医院为主体的延续护理包括从医院到康复机构,再到社区和家庭的护理干预措施,能够促进脑卒中后患者的功能恢复,降低脑卒中后病死率。需要对脑卒中患者及家属提供安全、连续、有效和高质量的延续护理服务,建立一个贯穿整个过程并与社区无缝衔接的综合脑卒中护理系统;护士在其中起协调和联络的角色,并为所有服务中的护理事件提供信息咨询;在整个护理过程中,必须保证护理人员的高素质水平,并应用循证方法,利用科技推进脑卒中护理,最终达到改善患者生活质量的目的。目前,国内针对脑卒中患者的延续性护理模式的应用呈现多样化的特点,主要包括以医院、社区、家庭、医联体为依托,基于多学科协作、互联网或微信平台等的护理干预。有研究将该模式应用于脑卒中患者的护理中,出院前通过建立延续性护理团队对患者及家属进行康复知识和技能的健康教育,出院后对患者进行电话随访和家庭访视,必要时责任护士上门指导,最终提高康复治疗效果,改善患者的预后。有研究基于该模式构建农村脑卒中患者的康复随访管理系统,建立了城乡三级随访体系,应用脑卒中延伸服务App进行延续康复护理和乡村医生到访,改善患者的遵医行为和日常生活活动能力。

2 现存问题分析与展望

2.1 模式构建方面 现阶段我国应用于脑卒中患者的护理干预模式的种类较为广泛,然而部分研究存在样本少、病例不典型、干预方法单一和内容形式化、缺乏规范的流程和评估标准等问题,使结果呈现不确定性[8]。因此在未来的研究中,科研设计要更加严谨,需要适当增加样本量,使研究结果更可信,以探索护理干预模式在脑卒中患者中的实际应用方法和有效性。基于不同模式的护理内容更加详实具体可实施,建立科学的评估机制,并逐渐形成规范的护理流程,从而使相应的护理干预模式可推广。未来在实践中可以充分发挥各种模式的优势,在注重科学性的前提下联合应用各种护理干预模式,不断优化并将模式应用到护理方案中。需要不断积累经验并实现建立规范的、可操作的、高效的、先进的脑卒中患者护理干预模式的目标。

2.2 模式实施方面 一方面,由于我国社区服务较为薄弱,康复机构又存在住院时间长、医疗费用高等问题,部分患者出院后回归家庭,导致需要在院外进行的护理干预模式实施遇到困难[33]。因此未来需要在政府、医院、社区和全社会的共同协作下,完善相应的机构建设并做好机构之间的协调合作,构建信息化共享平台,实现医院和社区信息、资源、人员的无缝隙对接,加强出院后随访,从而促进护理干预模式的实施,达到促进患者康复的目的。另一方面,由于护理人员很少接受此方面系统的培训,加上我国护理从业人员短缺,临床护士工作繁忙,难以实现上门服务等面对面护理措施[7]。因此未来需要在政策支持下加强护理人员建设和培训,提高护理团队质量,发挥社区护士的桥梁作用,在与其他学科人员的共同合作下为患者提供更高质量的服务。

3 小结

目前,我国存在脑卒中患者出院后康复不到位、治疗依从性下降、照顾者知识和技能不足等问题,导致院外脑卒中照护中断。未来应该加强护理连续性,以患者本身需求为导向,综合各种护理干预模式,使患者得到持续性照护。另外,也应该从脑卒中发生前的预防、发生后的护理、出院后的康复和预防复发等多角度对患者进行整体护理,同时借鉴国外经验,使护理干预模式更加全程化、标准化和可实施。未来可完善双向转诊机制、激励制度和医疗保险制度等,解决机构建设、机构衔接和人员问题,在政策的引领和支持下,借助信息化平台和多学科协作,使我国脑卒中患者的护理干预模式更加完善和成熟,最终达到提高患者生活质量、减轻卒中负担的目的。