心理授权模型在中青年2型糖尿病患者自我血糖管理中的应用

姜 惠,牟红宇,杨 靖,宋 蕾,高玉芳

(青岛大学附属医院 山东青岛 266000)

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的常见代谢性疾病[1]。2020年我国糖尿病患病率上升至11.2%,其中2型糖尿病患者占90%以上[2]。糖尿病患病率呈现年轻化的趋势,其中20～59岁的中青年患病人数占大部分且患病率仍继续增长[3]。有研究表明,51.3%的中青年糖尿病患者对疾病知识不了解,20～59岁的患者中参与糖尿病健康知识学习的占40.9%,中青年糖尿病患者参加健康教育情况及自我管理状况不容乐观[4]。中青年糖尿病患者是家庭经济的承担者和主要支柱,糖尿病的治疗和控制对工作和生活产生一定的限制,极易产生糖尿病相关心理应激反应[5]。现阶段,WHO指出授权是一种新型的被证明有效的医患关系,现在已逐渐应用到慢性疾病患者自我管理中,并取得相应成果[6-9]。糖尿病授权教育授予患者一定权力和责任,但是忽视授权后授权对象的心理体验。相关学者认为个体行为受到动机的影响,授权措施未必就能直接导致期望的个体行为,有必要研究授权后授权对象的心理体验。心理授权理论是指个体感知到的一种内在工作动力体验,涉及学科主要是心理学,核心思想在于提高个体的认知体验,激发其内在动机[10]。心理授权理论由四个维度组成,分别为:工作目的性(meaning)是指个体根据自己的价值体系和标准,对工作目标或目的产生的价值感受;自我效能感(competence)是指个体对自己成功地完成组织目标所需要的知识、技能和态度;自主决策(self-determination)是指个体在工作中形成的自主决策,包括对工作的态度、对目标的努力程度等;影响力(impact)是指个体的行为能对结果产生多大程度的影响。这四个维度构成了心理授权的完整结构,个体对这四个维度的评价,决定了个体的授权体验程度,当授权对象真正感知到工作目的性、自我效能感、自主决策、影响力后,有利于提高认知,激发其内在动机,最大程度的发挥自我价值(图1)。心理授权理论从观念到行为的转变,是被动接受到主动获取的方式,让中青年2型糖尿病患者正确认识糖尿病,从心理层面不断激励自己,提升自我效能。国外对糖尿病心理授权教育的研究取得相应成果,得到了广泛的接受和认同,国内对心理授权理论的研究较晚,心理授权理论应用于糖尿病健康管理领域鲜见[11-14]。2021年5月1日～2022年1月1日,我们对60例中青年2型糖尿病患者实施基于心理授权模型的干预方案,以期为临床糖尿病健康教育提供新的参考依据。现报告如下。

图1 理论模型图

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法,选取同期收治的120例中青年2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准:①符合2020年ADA糖尿病诊断标准者;②年龄18～59岁者[15];③病程距首次诊断>6个月者[16];④具有一定书写和阅读能力者;⑤对本研究知情同意并签署知情同意书者;⑥出院后愿意定期随访及复查者。排除标准:①合并心、脑、肾等严重并发症者;②认知和沟通障碍者;③生活不能自理、精神疾病者。按照随机数字表法分为干预组和对照组各60例。干预组男35例(58.3%)、女25例(41.7%),年龄:18～44岁21例(35.0%),45～59岁39例(65.0%);婚姻状况:已婚59例(98.0%),未婚/丧偶/离异1例(2.0%);受教育程度:初中及以下14例(23.3%),高中及中专15例(25.0%),大专及以上31例(51.7%);家庭人均月收入:<2000元2例(3.4%),2000～5000元29例(48.3%),>5000元29例(48.3%);病程:<5年23例(38.3%),5～9年23例(38.3%),≥10年14例(23.4%);治疗方式:口服药物3例(5.0%),胰岛素治疗33例(55.0%),口服药物+胰岛素治疗24例(40.0%)。对照组男42例(70.0%)、女18例(30.0%),年龄:18～44岁22例(36.7%),45～59岁38例(63.3%);婚姻状况:已婚55例(93.0%),未婚/丧偶/离异5例(7.0%);受教育程度:初中及以下20例(33.4%),高中及中专14例(23.3%),大专及以上26例(43.3%);家庭人均月收入:<2000元4例(6.7%),2000～5000元35例(58.3%),>5000元21例(35.0%);病程:<5年21例(35.0%),5～9年31例(51.7%),≥10年8例(13.3%);治疗方式:口服药物3例(5.0%),胰岛素治疗32例(53.3%),口服药物+胰岛素治疗25例(41.7%)。在随访期间,干预组失访3例,对照组失访5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批(批号:QYFYWZLL26490)。

1.2 方法

1.2.1 干预组 实施基于心理授权模型的干预方案,具体内容如下。

1.2.1.1 成立研究小组 小组成员包括内分泌医师1名、心理咨询师1名、营养师1名、护士长1名、糖尿病专科护士2名、中级职称护士3名,其中2名具有二级心理咨询师资格;高级职称4名,中级职称5名;博士3名、研究生2名、本科4名。护士长负责整个干预实施的协调工作;内分泌医师和心理咨询师提供疾病相关知识指导;内分泌科护士负责方案的制订、实施及数据的收集和统计。

1.2.1.2 干预方案的实施策略 ①在糖尿病常规护理基础上基于心理授权模型的四个维度,设置五次课程,结合糖尿病饮食、运动、用药、血糖监测、心理相关知识和技能,每次课程50～60 min,住院期间课程每组5～6人,安排在健康教育宣教室,采用小组面对面教育和访谈的形式,根据患者平均住院日,住院期间的4次课程安排在3周内完成,第五次课程安排在出院后1周完成。每次课程开始前,回顾上一次课程的知识掌握情况,然后进入主题,最后留取空余时间,小组成员相互交流,共同进步。第五次课程采用一对一电话授课的形式,所有课程结束后继续以电话随访的方式,按照以上的方法帮助患者发现问题、解决问题,强化自我血糖管理能力,每次50～60 min,每月1次。课程与回访总时间为6个月,帮助患者发现并解决问题,了解患者自我血糖管理水平,第6个月末进行相关数据的收集。干预过程中提高患者的主动意识,引导其积极发现需要解决的问题,医务人员帮助患者建立自我管理意识。②课程内容:a.第一次课程安排在入院3 d内,干预主题是“总体把控,消除疑虑”。首先向患者介绍本次研究的目的,然后进行传统的糖尿病健康教育并纠正常见误区,简单介绍本研究实施步骤,最后留取空余时间,小组成员互相认识,营造和谐氛围,完成“授权感知”。b.第二次课程安排在血标本结果回示后,干预主题是“感知危害,识别目的性”。首先回顾知识,巩固饮食方面相关知识,以PPT的形式分享临床收集的真实病例,让患者意识到并发症危害性,然后通过现身说法或远程直播的方式,分享真实存在的成功控糖案例,让患者意识可以实现血糖自我管理,分享结束后留取时间让患者互相交流心得,完成“激发内在动机”的干预目标。c.第三次课程安排在基线资料收集和整理后,干预主题是“正确引导,提升效能”。第一步回顾知识,巩固运动方面相关知识,通过“糖尿病痛苦量表”评估患者的心理状况;第二步运用认知行为疗法[17],向患者介绍认知、情绪、行为三方面的关系,让患者学会用一种正确的认知指导自己的行为;第三步发现问题、介绍认知模式,帮助患者发现错误认知,以及对情绪和行为产生的影响;第四步认知重组、形成正确思维,帮助患者通过寻找证据识别认知模式正确性,采取步骤解决问题,最后检验评价结果;第五步行为激活、巩固练习,让患者反复强化,形成正向的思维模式,教会患者使用放松技巧,提高自我效能,帮助患者“形成积极的内在动机”。d.第四次课程院内最后1次课,干预主题是“自主决策,设立目标”。首先回顾知识,现场演示血糖测量的操作,帮助患者发现问题,告知在教育者帮助下可以自主设立目标,个性化指导,调动患者血糖管理积极性,完成“推动内在动机”的干预目标。e.第五次课程以电话回访的形式,干预主题是“回顾收获,总结影响力”。首先回顾知识,巩固用药方面相关知识并鼓励患者表达,了解患者上一次访谈中设立目标的落实情况,对正确做法给予鼓励,未实现目标寻找原因直至目标实现,然后帮助其回顾和保持学到的技巧并做好记录,帮助患者“形成能力”。

1.2.2 对照组 在患者入院后借助糖尿病健康教育手册和图片进行糖尿病常规教育和培训,以小组教育的方式,地点安排在健康教育宣教室,每次50～60 min,健康教育内容为糖尿病饮食、运动、用药注意事项及胰岛素正确注射、血糖监测的知识及操作、并发症的预防、心理指导。借助床头heals系统提醒患者手机扫码阅读糖尿病日常小常识,2次/d,直至出院。出院后以电话随访的方式,每个月1次,每次50～60 min,干预时间为6个月,询问患者血糖管理情况,解答患者存在的问题,第6个月末完成相关数据的收集。干预过程中教育者处于主导地位,以理论灌输为主,患者处于被动地位。

1.3 评价指标 ①糖尿病授权:采用Anderson等[18-19]翻译及修订的中文版糖尿病授权简化量表对两组患者进行授权能力评估,该量表包含8个条目量表,各条目内容效度为0.5～1.0,重测信度为0.817,Cronbach′s α为0.848。②糖尿病自我管理行为:采用由Toobert等[20]修订、万巧琴等[21]翻译的中文版糖尿病自我管理行为量表(SDSCA),本量表共11个条目,采用0～7分评分法,每个条目得分相加为总分,总分为0～77分,分值越高说明自我管理行为越好,Cronbach′s α为0.62,重测信度为0.83。③糖尿病痛苦:采用杨青等[22]翻译的糖尿病痛苦量表,本量表包括情感负担、医生相关的痛苦、生活规律相关的痛苦和人际关系相关的痛苦 4 个维度,共 17 个条目,Cronbach′s α为0.953,分半信度0.91,稳定系数0.84,适用于我国国情。④临床指标:包括空腹血糖、晚餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及体质量指数(BMI)。本研究资料采用现场收集的方法,研究者采用统一的指导语,向患者介绍各种问卷和量表的填写方法,让患者自行填写,如有疑问及时给予讲解。填写后再向患者重复一遍确认无误后方可收回问卷。

2 结果

2.1 两组干预前后糖尿病授权能力、SDSCA评分比较 见表1。

表1 两组干预前后糖尿病授权能力、SDSCA评分比较(分,

2.2 两组干预前后糖尿病痛苦情况比较 见表2。

表2 两组干预前后糖尿病痛苦情况比较[M(Q1,Q3)]

2.3 两组干预前后临床指标情况比较 见表3。

表3 两组干预前后临床指标情况比较[M(Q1,Q3)]

3 讨论

3.1 以心理授权模型为基础的干预方案能提高患者授权能力 授权能力是指患者对自身行为的自我认知能力、自我决策能力和自我调整能力。本研究结果显示,干预6个月后,两组糖尿病授权能力评分高于干预前(P<0.05),且干预组高于对照组(P<0.01),说明以心理授权模型为基础的干预方案对授权能力的提高更加明显。分析原因可能是常规糖尿病教育侧重于以教育者为主导,患者处于被动地位,患者习惯被动接收知识,导致出院后自主性逐渐降低。而以心理授权模型为基础的干预方案,通过激发患者管理血糖的内在动机,并侧重以患者为中心,在此过程中不断提高患者授权能力,减轻患者对教育者的依赖,重点是教会患者血糖管理的技巧,真正掌握血糖管理的能力,当患者逐渐学会并掌握血糖自我管理后,有利于减少入院次数,减轻家庭和社会经济负担。

3.2 以心理授权模型为基础的干预方案能提高患者自我血糖管理能力 自我管理指应对慢性疾病的症状、治疗、生理和心理社会变化,改变不良生活方式,已被广泛应用于慢性病防治中。本研究结果显示,干预6个月后,两组SDSCA评分高于干预前(P<0.05),且干预组高于对照组(P<0.01),说明以心理授权模型为基础的干预方案更利于患者自我管理能力的提高。原因是患者血糖管理的动机被激发后,患者更愿意根据教育者的方法学习血糖管理技巧。

3.3 以心理授权模型为基础的干预方案能改善患者糖尿病相关心理痛苦 本研究结果显示,干预6个月后,两组糖尿病心理痛苦评分低于干预前(P<0.05),且干预组低于对照组(P<0.05)。分析原因可能是通过长期以心理授权模型为基础的干预方案进行糖尿病健康教育,患者饮食、运动、血糖监测、遵医嘱用药等行为得到改善,心理状况受到相应影响,通过教育者主动和被动指导,患者心理问题得到较好的宣泄和指导。分析原因以心理授权模型为基础的干预方案,运用心理学中的认知行为疗法,向患者介绍认知、情绪、行为三方面的关系,让患者学会一种客观的方法评价自己的思维,逐渐纠正错误认知,养成正确思维习惯并指导自己的行为[17]。

3.4 以心理授权模型为基础的干预方案能改善患者临床指标 糖化血红蛋白可有效的反映过去8～12周平均血糖水平,是临床上常用的检测血糖控制的指标。肥胖是2型糖尿病发病和发展的危险因素,故本研究使用BMI作为糖尿病控制的临床指标。本研究结果显示,干预后6个月,两组空腹血糖、晚餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、BMI均低于干预前(P<0.05),且干预组低于对照组(P<0.05)。以饮食教育为例,教育者在熟练掌握热量计算、饮食结构和食物交换份相关知识的基础上,通过宣传资料、图片现场给予患者演示计算方法,以通俗易懂的语言教会患者如何合理分配一日三餐,饮食向合理膳食、食物多样、健康营养方向转变,指导患者根据个人喜好计算热量,学会食物交换,可以提高患者积极性,激发患者血糖管理的内在动机,实现血糖管理。

本研究将心理授权模型应用于中青年2型糖尿病患者自我血糖管理中,针对中青年这一特殊群体,通过激发患者的内在动机,帮助患者逐渐形成自我血糖,减轻患者心理痛苦、入院次数、家庭和社会经济负担,为临床糖尿病健康教育提供参考。本研究不足之处在于研究地区比较局限、单中心、样本量相对较少、干预时间短等问题,今后将开展多中心、远期干预。