1例长期血液透析合并房颤行永久起搏器植入术患者抗凝治疗的临床药学服务*

刘丽，谭喜莹，陈素英，石磊，宋佳伟，陈慧娟

1亳州市人民医院 临床药学中心，安徽亳州 236800;2江苏省中医院 药学部，南京 210029;3姜堰市中医院 药学部，姜堰225500

房颤是目前最常见的心律失常之一。患者心房失去有效收缩，易形成血栓，因此血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因之一[1]。房颤是依赖血液透析的终末期肾病患者较为常见的合并症，其患病率高达27%[2]。与肾功能正常的房颤患者相比，长期血液透析的房颤患者血栓形成风险和出血风险均增加，治疗难度较大。本文结合1 例长期血液透析合并房颤行永久起搏器植入术患者抗凝治疗的药学服务，探讨口服抗凝药（oral anticoagulant，OAC）患者术后出血处理、特殊患者的抗凝药物选择及药学监护，以促进临床安全用药。

1 病例资料

患者，女，71 岁，身高160 cm，体重64 kg。7 天前患者自觉头晕伴胸闷不适，神疲乏力，时有眼前黑矇，恶心欲吐，急诊以眩晕症收治入院。患者有高血压、脑梗死、慢性肾衰竭（1 周3 次透析）、阵发性房颤、心肌梗死病史。入院诊断：快慢综合征，高血压，慢性肾脏病5 期，陈旧性心肌梗死，脑梗死等。入院查体：体温36.6℃，脉搏36 次/min，呼吸19 次/min，血压159/86 mmHg。心电图示显著窦性心动过缓+异位心律，房性早搏，房室交界性逸搏伴逸搏心律，ST 段改变。血常规：红细胞（red blood cell，RBC）计数3.34 × 1012/L，血红蛋白（hemoglobin，HGB）105 g·L-1。凝血指标：凝 血酶 原时 间（prothrombin time，PT）13.2 s，国际标准化率（international normalized ratio，INR）1.02，凝血酶原时间活动度（PTA%）106%，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）40.9 s，纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）4.04 g·L-1。入院后予对症治疗。第4 天，心电图示逸搏心率，最慢35 次/min，沟通后，行永久起搏器植入术，术中无明显不适。第6 天，心电图示房颤，CHA2DS2-VASc 评分得6 分，HAS-BLED 评分得4 分，予利伐沙班15 mg qn。第7天，手术伤口周围轻度红肿渗血，药师建议停用丹参多酚酸盐和利伐沙班并监测相关指标，医生未采纳，仅停用丹参多酚酸盐。第8 天（透析），手术切口部位血肿，局部稍觉疼痛。血常规示RBC 2.49×1012/L，HGB 78g·L-1。凝血指标示PT 21.9s，INR 1.82，PTA%39%，APTT 66.3 s，FIB 4.43 g·L-1，D-二聚体（ddimer，D-D）1.74 mg·L-1。胸部CT 示右侧胸部手术部位提示渗血可能。药师建议立即停用利伐沙班，医生采纳。第9 天，渗血部位止血。第11 天（透析），HGB 87 g·L-1，PT 19.8s。第17 天（透析），病情平稳，HGB 113g·L-1。药师建议尽早启动华法林抗凝，患者接受华法林治疗，并于第21 天出院。

2 讨论

2.1 OAC 患者术后出血处理

根据2020 年美国心脏病学学会发布的 《口服抗凝药患者出血管理的决策路径专家共识》[3]，患者起搏器植入术后第2 天服用利伐沙班，用药后伤口部位出血明显，虽为非关键部位严重出血，但HGB较入院时降幅＞20 g·L-1，建议停用利伐沙班，对症治疗。

针对OAC 引起的出血，首先应评估患者出血部位、血流动力学或HGB 含量降幅（或需输血量），确定出血严重程度。若为严重出血，应立即停用OAC，根据患者病情采取相应治疗措施，例如静脉注射维生素K（限服用维生素K 拮抗剂患者）、局部压迫止血、容量复苏、纠正酸中毒和体温过低、输血、治疗出血病因或手术止血等。当上述措施仍无法控制出血或有危及生命、出血部位为关键部位时，应考虑使用活化或非活化凝血酶原复合物、特异性逆转剂或活性炭。若为非严重出血，可考虑继续使用OAC，除非出血情况需住院、手术或输血，同时根据患者病情对症治疗，不推荐常规使用特异性逆转/止血剂（使用维生素K 拮抗剂的患者除外）。

2.2 抗凝药物的选择

与肾功能正常的房颤患者相比，长期血液透析的房颤患者有以下特点：①血栓风险增加：慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者动、静脉血栓风险显著增加，CKD 合并房颤患者心脑血管事件和死亡风险增加约2～5倍[4]，需加强抗凝治疗；②出血风险增加：CKD 患者大出血的风险随肾小球滤过率的降低而呈线性增加，血液透析患者使用抗栓药物后，出血风险则进一步增加[4]。由于缺少随机对照试验的支持，长期血液透析合并房颤患者是否应接受抗凝治疗一直是临床关注的焦点问题之一。国外有研究提出此类特殊患者可以参考[5]：①严格评估抗凝治疗的风险和获益，包括CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED 评分，同时将患者的个体化和意愿纳入决策；②如患者不愿意或不适合接受抗凝治疗，可考虑非药物治疗（不抗凝或行左心耳封堵术）；③如患者有意愿接受抗凝治疗或血栓风险较高时，可考虑抗凝治疗。本例患者为长期血液透析合并房颤行永久起搏器植入术，血栓和出血风险均较高，但加强降压后，出血风险降低，不应将出血风险增加作为抗凝禁忌，建议积极抗凝治疗。

目前用于房颤的OAC 有华法林和新型口服抗凝药（novel oral anticoagulant，NOAC）。虽然在长期血液透析合并房颤患者中使用利伐沙班的有效性和安全性不劣于华法林，在降低胃肠道出血方面利伐沙班可能更有优势[6]，但是大部分指南[7-11]仍不推荐使用利伐沙班，建议权衡利弊后谨慎选择华法林或阿哌沙班。并且FDA 已批准阿哌沙班用于房颤合并透析患者。本例患者服用利伐沙班后，PT 值延长，HGB 含量显著降低，手术部位出血明显，因此药师建议应停用利伐沙班，待凝血功能恢复正常后可改用华法林[INR 2.0～3.0，INR 在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range，TTR）＞70%]或阿哌沙班（2.5 mg bid）。医生采纳建议，与患者沟通后使用华法林治疗。

2.3 药学监护

长期血液透析患者服用华法林时，INR 较难控制，TTR ＞70%达标率较低，只有42.9%，大出血风险增加[12]。这可能是因为肾功能障碍可降低华法林的清除率，从而影响药物浓度，所以晚期CKD 更常导致治疗中断或更换药物[13]。因此长期血液透析患者服用华法林时需要更频繁地监测INR[14]，条件允许也可以根据患者基因型个体化给药[15]。华法林起效较慢，本例患者用药的前几天需与低分子肝素桥接使用，直至INR 达到2.0～3.0 再停用低分子肝素而单服华法林。华法林用药期间应增加INR 监测次数，定期监测血常规、凝血功能、肝肾功能等，饮食上应相对固定，以免食物引起INR 较大波动。另外，根据华法林的药代动力学特征，血液透析后不需要追加剂量[15]。若已使用华法林但TTR ＜70%，建议改用阿哌沙班[12]。平时要注意观察有无牙龈出血、咳血、尿血、黑便、皮肤瘀斑等现象并及时告知医生。

3 小结

本案例中，药师充分发挥药学专业优势，结合1例长期血液透析合并房颤行永久起搏器植入术患者的病情，从OAC 患者术后出血管理、抗凝药物选择和药学监护各方面协助医师优化治疗方案。抗凝过程中药师应重点关注对出血风险具有预警价值的凝血指标变化，例如华法林的INR、达比加群、APTT、Xa 因子抑制剂的PT值[3]等，从而避免药物引起严重出血事件，促进临床合理用药，保障患者用药安全。