基于中医“下者举之”的高悬低切术治疗混合痔

李佳兴，赵卫兵，崔春辉，赫兰晔，孙秋月，姚 玲，贾小强

混合痔是临床常见的肛门直肠疾病之一，根据临床流行病学调查，混合痔占肛门直肠部位疾病的85%～87.25%[1-2]。该病发作时会对患者造成不同程度的影响，严重时甚至困扰患者正常的工作和生活。目前，口服药物疗法与物理疗法只能在一定程度上缓解临床症状，不能解决根本问题，传统外科手术方式虽可以根治混合痔，但由于存在术后疼痛严重、创面愈合缓慢等问题[3-4]，使得混合痔患者从心理上不容易接受手术治疗。

1 下者举之论痔疮，高悬低切疗效良

“下者举之”首见于《素问·至真要大论》中，是中医稳定机体动态平衡的施治思想之一，体现传统思维中“和”的概念[5]。该思想是应用举法使具有“陷下”表现的疾病得以恢复，达到治疗疾病的目的。古今医家多从“气”的角度理解与应用“下者举之”思想，通过补中益气之法达到升阳举陷、固脱提下的作用，如张介宾宾所云：“下者举之，欲其升也……不足者补之，培其虚也”、缪希雍在《神农本草经疏》中说：“经曰：高者抑之，即降之义也；下者举之，即升之义也”。故中医在治疗具有“陷下”为主要症状的疾病时，多采用补中益气汤，升阳举陷汤等具有升提作用的方剂[6-7]。实际上，中医“下者举之”的思想理论亦可应用从“形”的角度来理解并加以应用，即对于异常脱垂的组织器官，通过一定的手术方法，将其恢复到原来的位置，使病变消除。根据混合痔临床症状来看，其具有的肛门组织物脱出的异常形态变化正符合中医“下者举之”理论的治疗范畴，并且，根据现代解剖学发现，混合痔脱出症状的成因是由于Treitz 肌和Parks 韧带断裂、弹力纤维排列紊乱，肛垫失去支持，向下移位脱离内括约肌，继而出现回缩障碍，最终逐渐发展成痔[8-9]。由此可以得出混合痔脱出物本属于机体正常功能组织。故对于混合痔的脱出症状，贾小强教授提出应以“悬吊”的方法使其恢复原位，使缸垫组织原有功能得以继续发挥。

传统观念认为混合痔应分为内痔与外痔两部分，这是按照肛门解剖位置来划分，但从痔区组织的功能来看，可将混合痔分为三部分[10]：其一为内痔部分，位于齿状线以上；其二为中痔部分，位于齿状线与肛缘之间；其三为外痔部分，即肛缘以外的痔。“混合痔三分法”将传统意义的外痔分为中痔、外痔两部分，因中痔较内痔而言为被动脱出，较外痔而言无突起赘物，且不伴疼痛，并且中痔组织表面覆盖的上皮大部分为肛管移行上皮，该上皮含有丰富的感觉神经末梢，有产生便意、辨别直肠内容物的巨大作用，故中痔部位面积虽小，但对维持肛门自制意义重大[11]，故手术时应予以保留该环形部位皮肤。而外痔部分则是肛缘局部炎症、肛门周围皮肤或结缔组织增生等原因产生，并未有实际功能，故手术中应予以切除。

因此，根据混合痔临床症状表现，基于现代解剖学知识，在中医“下者举之”思想指导下，根据混合痔三分法创造性的提出了高悬低切术[12]，该术具体操作步骤为：1）患者取侧卧位，行局部浸润麻醉，暴露臀部，常规消毒铺巾，取碘伏球常规消毒直肠下段与肛管部位。2）碘伏润滑肛门镜，轻缓插入肛内，使痔核充分暴露于术者视野中，用组织钳钳夹内痔，另取一把组织钳，钳夹内痔上方1 cm 左右处的直肠黏膜，提起双钳，直肠黏膜基底部同痔核用一把大弯钳纵行钳夹，“8”字贯穿结扎钳夹处组织，为加强收束力，外部可另行环形结扎术，保留内痔靠近齿状线的下1/3 组织，其余2/3 部分用电刀灼除。3）将“三分法”的外痔部分切除，注意术中对中痔部位环形皮肤的保护，若术中见肛缘皮下静脉丛病理性扩张，可潜行剥离处理。4）修剪皮缘使之对合，然后电刀止血，油纱条覆盖创面，塔型纱布包扎，丁字带固定[13]。该术式关键在于环形保留中痔皮肤的基础上，在内痔上方黏膜增加一个钳夹点，使痔上黏膜一并缝扎，从而发挥向上悬吊肛管和肛垫的作用[14]。手术过程可总结为4 个特点和7 个步骤：4 个特点为先内后外、高位悬吊结扎内痔、低位断尾切除外痔、环形保留肛管移行上皮；7 个步骤概括为为肛门镜显露痔核分布、双钳夹持痔上黏膜、痔钳夹闭痔核中上部、丝线高位结扎痔核、低位线形开放外痔、潜行剥离皮下血管、修剪皮缘使之对合[15]。

该术式正应《此事难知》中所论：“假令下者举之，非下者故当举也，以其本高而失之太下，故举之而使高。”基于“下者举之”思想，立足中医外科，独辟蹊径，从“形”的角度出发提出的高悬低切术，为中医外科治疗混合痔提供了新思路、新方法，并在实际应用中取得了一定的疗效。

2 临床论证

为进一步探究论证高悬低切术治疗混合痔的临床疗效，2011 年，笔者开展了第一项高悬低切术与经典术式外剥内扎术治疗混合痔的研究，结果显示高悬低切术治疗后患者的术后肛门疼痛积分为（4.15±2.10）分，明显低于外剥内扎术后的混合痔患者（7.84±2.81）分，且高悬低切术后肛门水肿率、肛门溢液率、肛门皮赘发生率分别为25.0%、12.5%、6.3%，其较外剥内扎术（53.1%、90.6%、53.1%）表现优秀[16]。这与高悬低切术具体操作时注意保护中痔组织，减少手术创面密切相关。2015 年，徐春艳等[17]对60 例混合痔患者临床进行高悬低切术的疗效观察，高悬低切术术后创面平均愈合时间为26.86 d，较外剥内扎术术后愈合时间36.52 d 明显缩短，对患者术后满意度调查发现，治疗组平均得分9.52分，高于对照组的8.65 分，差异有统计学意义。2018年，权隆芳等[18]对246 例混合痔患者行手术治疗，其中123 例行高悬低切术，另外123 例患者行外剥内扎术，结果显示高悬低切术式较外剥内扎术式的术中出血量更少[（20.36±10.07）mL vs（43.24±14.81）mL]、住院时间更短[（5.86±2.32）d vs（7.12±2.98）d]、术后12 周并发症发生率较低（4.88% vs 12.20%）。由于高悬低切术式具有疗效明确、操作简明、费用较低的优势，除本院肛肠科团队外，各地逐渐出现应用高悬低切术式治疗混合痔的趋势。江苏省南通市通州区中医院肛肠科团队在2018 年对80 例混合痔患者研究表明，与外剥内扎术比较，高悬低切组患者的术后并发症发生率（7.5%）、术后48 h 疼痛评分（2.36±0.34）分、术后15 d 肛门功能评分（1.63±0.09）分均优于前者（27.5%、4.18±0.23、4.26±0.07）[19]。邓先义[20]在2017—2019 年间应用高悬低切术治疗混合痔患者42 例，结果表明，经高悬低切术治疗的患者伤口出血持续时间（8.80±2.28）d、创面愈合时间（26.84±3.29）d、住院时间（5.22±1.04）d均短于外剥内扎术后的患者 [（15.06±2.34）d、（36.49±2.34）d、（6.39±1.18）d]，且术后并发症发生率明显低于外剥内扎术（7.14% vs 28.57%）。上述研究表明，高悬低切术式治疗混合痔可以有效减轻术后疼痛、改善肛门功能，具有良好的临床疗效，安全性较高。

3 结语

中医应当深入挖掘中医古籍中蕴含的宝贵思想，发挥对临床实践的指导作用，中医外科的发展创新亦可源古求新。高悬低切术就是在中医“下者举之”的思想指导下，借鉴传统术式“外剥内扎术”的优势，配合现代解剖学研究结果发展而来，该术式通过悬吊内痔，断尾外痔，保留中痔来治疗混合痔，该术式尤其适合对内痔部分大、痔间有分界的混合痔患者进行治疗。高悬低切术从“形”的角度理解应用“下者举之”思想，临床验之，疗效确切，为中医治疗提供新思路，也为外科治疗混合痔提供了新方法。