老年桡骨远端骨折保守治疗的研究进展

李海波，马宝通

桡骨远端骨折（distal radius fractures，DRFs）是最常见的腕部骨折之一，约占儿科全部骨折的25%，约占老年全部骨折的18%[1]。在美国，DRFs 每年的发病人数超过64 万例[1]。虽然在中国目前没有最新的流行病学数据，但毋庸置疑DRFs 是目前各国医疗资源的一项巨大负担。DRFs 发病率呈双峰分布，18～25 岁及65 岁以上人群中发病率均较高[2]。具有更好的活动性和运动需求的年轻患者中易出现高能量损伤，而老年骨质疏松患者往往在跌倒或轻微外力下出现低能量损伤[3]。虽然DRFs 是老年人群中第二常见的骨折类型，但DRFs 是老年人生活质量下降的主要来源，且DRFs 会显著增加老年患病人群的死亡率[4]，因此寻求DRFs 的最佳治疗方案意义重大。

DRFs 的治疗方式主要分为手术治疗和非手术治疗，包括闭合复位石膏外固定、闭合复位夹板外固定、克氏针固定、掌侧锁定钢板切开复位内固定等[5]。目前对于DRFs 的临床研究结论存在较大的异质性，临床治疗中往往将老年患者分为高需求组和低需求组，对于功能需求较低的患者，多选择保守治疗，尽管最终腕关节可能存在畸形，但往往功能预后良好[6]。而对于需求较高的老年患者，多选择锁定掌侧钢板对骨折进行固定，掌侧钢板加固定螺钉较多适用于愈合缓慢、较易发生针道感染的、有较多基础疾病的老年患者[6]。美国骨科医师学会（American academy of orthopaedic surgeons,AAOS）与美国手外科学会于2022 年发布了DRFs 临床指南，该指南认为，与非手术治疗相比，老年患者（65岁及以上）行手术治疗不能改善其长期预后，尽管掌侧锁定钢板固定手术可在短期（3 个月）内恢复患者腕关节功能，但在长期随访中这种优势逐渐消失[1]。结合临床经验、临床研究及AAOS 指南，非手术治疗仍是目前DRFs 的主流治疗方法，本文将对近年来DRFs 非手术治疗的热点及最新进展进行全面综述。

1 DRFs 保守治疗适应证

近年来，有关DRFs 的非手术治疗适应证研究认为，当桡骨缩短1 cm，位移0.5 cm，背侧倾斜10°以内，且不存在关节内移位骨折，即可进行非手术治疗，且非手术治疗后可以显著改善患者影像学表现及体征[7]。而Porrino 等[8]认为若背侧倾斜小于20°，桡侧倾斜小于15°，桡骨缩短小于0.5 cm，不伴有严重粉碎骨折与尺骨骨折，均可进行DRFs 保守治疗。总而言之，最新研究进展与临床共识认为DRFs 保守治疗的绝对适应证为不完全骨折、无移位的完全骨折、移位的完全骨折，且患者可接受固定后畸形，或患者术前存在1 个及以上的手术禁忌证[7-9]。

2 DRFs 保守治疗研究进展

非手术治疗主要是闭合复位后使用夹板或石膏固定。总体来说，对于伸直型骨折，首先采用拔伸牵引纠正重叠移位与短缩移位，之后在拔伸的基础上将骨折远端掌曲尺偏以纠正骨折后的远端背侧移位和桡侧移位，最终使用石膏或者夹板固定于掌曲尺偏位[10-11]。屈曲型骨折与伸直型骨折类似，首先采用拔伸牵引纠正重叠移位与短缩移位，之后在拔伸的基础上将骨折远端背伸尺偏以纠正骨折后的远端掌侧移位和桡侧移位，最终使用石膏或者夹板固定于背伸尺偏位[12-13]。

手法复位后不间断复查，5～7 周后，当X 线片确认骨愈合时，拆除夹板或石膏。治疗的持续时间各不相同，不完全骨折一般4～5 周愈合，而完全骨折复位需要5～6 周，无论骨折的严重程度如何，老年患者通常需要6 周或更长时间[14-15]。

2.1 DRFs 复位前神经阻滞方式 神经阻滞是一种简单的局部麻醉手段[16]，对于DRFs 往往对臂丛神经、桡神经浅支或骨膜进行阻滞，从而消除手法复位过程中产生的疼痛，这对于一些存在基础疾病的老年患者具有一定的意义，可减轻复位过程中疼痛导致的血压波动和心脏负担[17]。刘洋等[18]与吴慧[19]对臂丛神经阻滞和桡神经浅支阻滞进行比较，发现对于DRFs 闭合复位患者，虽然桡神经浅支局部阻滞后的阵痛时间短于臂丛神经阻滞，但术中患者镇痛效果与术后骨折复位效果无统计学差异，因此在一定情况下可选择操作更简便的桡神经阻滞代替臂丛神经阻滞。赵达锋等[20]同样认为，对桡神经浅支进行阻滞操作相对简单，阻滞效果好，可显著降低患者复位时的疼痛与不良情绪，且患者经济负担较小。

2.2 DRFs 复位中固定方式选择 手法复位后使用石膏固定还是小夹板固定是目前临床和研究中的争议，石膏相比于夹板具有更好的固定能力，能够更有效地防止骨折移位，但石膏操作相对较繁琐，患者容易出现皮肤过敏[21]。而夹板固定更加轻便，可根据要求放置不同的压垫，更重要的是可以依据要求调整松紧，但这也对患者提出更高的要求，需要定时调整扎带的松紧程度，过松不能起到固定作用，而过紧会影响血运，导致局部压疮[22]。周森叶[23]对石膏固定与夹板固定进行对比，发现使用小夹板固定后患者具有更高的腕关节活动度。李亮等[24]对比小夹板固定与高分子石膏固定DRFs，经过6 个月的随访，发现小夹板固定后骨折更倾向于解剖复位，患者腕关节主观疼痛较低且腕关节功能更强，该研究同样证实了小夹板固定的优势。冷继扬等[25]对小夹板固定与石膏固定的随机对照试验研究进行荟萃分析，证实了小夹板固定相比于石膏固定DRFs 在减轻疼痛、促进骨折愈合方面更具优势。但张敬堂等[26]的研究认为，对于DRFs 的固定应采取序贯治疗的方式，在骨折初期1～3 周，使用固定能力更强的石膏固定，在3 周后，骨痂逐渐强韧，则使用小夹板固定，此时患者可更好地进行功能锻炼，且可减少石膏固定的并发症。

2.3 DRFs 不同小夹板固定的优劣势 虽然目前研究认为使用小夹板对DRFs 固定具有更好的治疗效果，但目前临床中存在一系列的DRFs 固定夹板，包括使用最广的超腕关节前臂夹板、不同曲率的前臂夹板以及一些个性化夹板等。桡骨具有9°～20°的前倾角，恢复该角度是DRFs 治疗的重中之重[27]，因此带有曲率的前臂夹板对于纠正前倾角具有一定的应用前景。赵俊峰等[28]使用30°、35°、40°曲率的桡骨远端夹板对伸直型DRFs 进行固定，结果发现35°曲率的桡骨远端夹板可更好地纠正骨折移位，恢复解剖结构，提高患者腕关节活动度及生活质量。但由于患者骨折的特异性较大，尤其在经过不同暴力的损伤后，桡骨远端的背侧或掌侧移位程度往往并不相同，因此使用一种单纯的曲率夹板并不能达到个性化治疗的要求。可塑型夹板应运而生，其采用高分子泡沫板和金属板组合而成，具有重量轻、可随意折弯等优点[29]。孙轶韬等[30]使用可塑型的桡骨远端夹板对DRFs 进行固定，发现通过该夹板治疗后Mayo 肘关节功能评分明显提升，且能较好地提高对桡骨的固定能力。不同于可塑型夹板，压垫与夹板的组合是目前临床常规治疗使用率最高的固定方法，对于伸直型骨折，在远端的背侧和桡侧放置压垫可显著防止整复后的移位；对于屈曲型骨折，在远端的掌侧和桡侧放置一压垫，可显著防止整复后的移位[31]。董延旭等[32]发明了一种基于硬纸板的定点压垫复合夹板，不仅可以起到固定的作用，还可以起到防止移位的作用，其研究发现，使用该改良支架可提升患者骨折的固定效果，有效防止骨折移位，促进骨折恢复解剖结构。门常胜[33]同样为了追求更好的骨折固定效果同时兼顾患者腕关节功能，其研究发明了一种动态小夹板固定方式，通过复查整复后的影像学表现从而调整小夹板固定位置，解除对腕关节的固定，从而使患者尽早进行功能锻炼，研究结果发现，相比于传统一贯式小夹板固定，依据影像学表现使用动态小夹板固定可显著提高患者的关节活动度与生活质量，减轻疼痛程度。

2.4 DRFs 整复后骨折移位危险因素 无论使用石膏还是夹板固定，其最终目的是防止整复成功的骨折二次移位，但骨折的移位除了与固定方式有关，还与其他一些危险因素相关[34]。莫军杰等[35]研究发现，在使用夹板固定的老年DRFs 中，患者的性别、是否为粉碎性骨折、尺骨茎突是否伴随桡骨骨折，以及桡骨在骨折后是否短缩均是DRFs 复位外固定后移位的影响因素。因此在临床治疗中，对于粉碎骨折伴随尺骨多发骨折或表现出明显胫骨短缩的患者，应选择更加稳定的固定手段，适当增加固定时间。

3 DRFs 保守治疗后康复

DRF 保守治疗后的康复目标包括恢复腕关节活动、力量和功能，同时控制疼痛。DRFs 术后康复可分为以下3 个阶段:初始期、活动期和加强期[36]。

对于初始期，此时以五指的伸展运动为主。但DRF 保守治疗后的最佳康复时间目前研究结果仍不统一。但普遍认为尽早开始康复锻炼可以改善复位后早期的腕关节活动范围，且不会导致并发症的增加。目前研究证明，早期实施康复方案并逐步增加功能锻炼的时间和强度是安全的，且可显著减少因骨折带来的并发症[37]。活动期逐渐增加腕关节的掌曲、背伸训练，增加腕关节的活动范围。加强期逐步增加并强化腕关节的活动度，此时还需增加一部分肘关节与肩关节的协同训练[36]。

但DRFs 固定后的康复是采取家庭锻炼计划还是基于康复治疗师的监督治疗计划目前仍存在争议。一项前瞻性随机对照研究发现，相比于医院康复治疗师，独立的家庭锻炼计划在改善DRFs 患者腕关节活动范围和握力方面并没有显著差异[38]。Valdes 等[39]也发现，DRFs 患者家庭锻炼计划与基于临床的康复计划并没有显著差异。然而，也有研究认为对于有术后并发症（如手指僵硬、复杂性区域疼痛综合征和腕管综合征）或合并症（如骨关节炎或高龄老年人）的患者，基于临床的治疗与康复是十分有必要的[36-37]。

我国对口服或外用不同中草药改善DRFs 的康复效果进行了大量研究，主要包括续筋接骨、去瘀生新、消肿止痛类中药或中药复方，例如仙灵骨葆胶囊[40]、伤科壮骨汤[41]、骨伤复原汤[42]以及桃红消肿汤[43]等口服药，或消瘀跌打药酒[44]、益气活血通络方[45]、双柏膏[46]等外用药。上述研究均证实了中药或中药复方对DRFs 后骨折愈合及康复具有一定的积极作用，但部分研究质量较低，证据可靠性不强，因此未来还需大量高质量多中心的随机对照试验研究证实中草药对DRFs 康复效果的确切作用。

4 小结

DRFs 是最常见的骨折之一。DRFs 的治疗方式是目前研究的重点与热点，对于DRFs 的治疗，可以从弹性绷带固定到复杂的开放手术内固定。每个具体病例的治疗选择取决于骨折和患者特征。针对不同类型DRFs 的最佳治疗目前仍然存在争议，但对于移位较小的闭合骨折，闭合复位外固定由于其良好的安全性和有效性仍是目前临床应用最广泛的治疗手段。

随着年龄的逐渐增加，人体的骨量和骨密度随之减少，且目前研究已经证明DRFs 与老年女性绝经后骨质疏松密切相关。以老年人特别是老年女性为研究主体，探究DRFs 的潜在治疗方式意义十分重大。未来仍需大样本、多中心的高质量随机对照试验研究来进一步证实保守治疗对DRFs 的有效性和安全性。