跗骨窦切口复位空心钉内固定与“L”形切口复位钢板内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析

陈凯 潘天明 李洪法 茅云伟

跟骨骨折是跗骨中最常见的骨折，常由于高处坠落伤或足跟受到垂直暴力导致足弓塌陷，多数可累及距下关节面，按Sanders分型，以Ⅱ、Ⅲ型多见[1]。跟骨骨折手法复位困难，且较难矫正距下关节面，临床上以手术治疗为主，但由于跟骨周围皮肤及软组织血供薄弱，较大的手术切口极易破坏血运，致皮肤坏死、感染、钢板外露，甚至出现骨髓炎等并发症[2]。随着微创技术的发展，采用跗骨窦入路通过小切口可有效显露距下、跟骰关节面来复位骨折端，可以尽可能地减少对软组织血运的破坏，减少术后并发症发生率，在临床中广泛应用[3-4]。本文通过比较跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定与“L”形切口复位植骨钢板内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，比较两组治疗方式的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.2 一般资料

本次选择53例于2017年1月至2021年1月在丹阳市中医院骨伤科收治的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者作为观察对象，根据不同的手术方式分为空心钉组（跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定）26 例和钢板组（“L”形切口复位植骨钢板内固定）27 例。对两组患者的性别、年龄、骨折Sanders分型、骨折部位等进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组患者的术前一般资料比较

1.3 手术方法

1.3.1 空心钉组

患者腰麻成功后取侧卧位，患侧大腿根部安置止血带，驱血成功后，取自外踝尖下方一横指，跟距关节水平处作一长5 ～ 6 cm横形切口，逐层切开，分离皮下组织，游离腓骨肌腱并牵开，贴紧骨面钝锐性剥离，显露距下关节，见跟距后关节面塌陷移位，直视下手法复位塌陷的关节面，可予1.5 mm克氏针临时固定骨折块，于骨缺损处，填充人工骨（美国诺邦），可用手挤压跟骨两侧来恢复跟骨宽度，见关节面复位良好，于跟骨结节处钻入2.0 mm克氏针2 ～ 3 枚固定跟骨体，C 臂机透视见骨折复位满意，克氏针固定位置良好后，测量并沿克氏针方向拧入中空螺钉固定，再次透视见骨折复位良好，Böhler 角已纠正，内固定在位可。冲洗创面，逐层缝合，于创口表面安装VSD负压吸引装置引流。

1.3.2 钢板组

患者腰麻成功后取侧卧位，患侧大腿根部安置止血带，驱血成功后，于外踝尖后侧1 cm 处沿跟腱前缘向下拐至外踝下两横指，水平切至第5跖骨基底处，作“L”形切口，切开皮肤及皮下组织，沿骨面钝锐性剥离，充分显露跟骨外侧壁及距下关节面，手法复位塌陷的关节面，克氏针临时固定，人工骨（美国诺邦）填充支撑关节面，选择合适的钢板固定。“C”臂机透视见骨折复位满意，Böhler角已纠正，钢板在位良好。冲洗创面，逐层缝合，于创口表面安装VSD负压吸引装置引流。

1.4 围手术期处理

两组患者术前0.5 h，术后24 h内均常规预防性应用一代头孢（头孢唑林2.0 g）预防感染，术后予以止痛、抗凝等对症治疗。视引流量多少于术后48 h内去除VSD负压吸引装置，并开始指导进行踝关节功能练习，术后2个月患肢开始部分负重。术后1、3个月门诊复查X线片评估骨折愈合情况，并随访1年。

1.5 观察指标

①比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、伤口愈合时间、骨折愈合时间及住院天数。②比较术前、术后跟骨Böhler角、跟骨Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度。③比较两组术前及末次随访AOFAS 评分、VAS 评分。AOFAS 评分：90 ～ 100分、80 ～ 89分、60 ～ 79分和60分以下分别为优、良、可、差，对患者疼痛程度进行评估[5]；VAS 评分：0 ～ 3 分为疼痛缓解，4 ～ 10 分为疼痛无缓解[6]。④比较两组术后并发症（切口感染、脂肪液化、皮肤坏死、创伤性关节炎等）的发生率。

1.6 统计学方法

选用软件SPSS 22.0进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料用n（%）表示，描述例数用χ2检验比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

空心钉组在手术时间、术中出血量、切口长度、伤口愈合时间优于钢板组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在骨折愈合时间、住院天数上差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者临床指标比较（ ±s）

表2 两组患者临床指标比较（ ±s）

组别空心钉组钢板组t值P值例数26 27手术时间（min）59.34±15.68 72.59±16.74 2.970 0.004术中出血量（mL）65.12±9.85 102.39±10.38 13.400＜0.001切口长度（cm）6.22±0.54 10.08±0.65 23.470＜0.001切口愈合时间（d）11.25±0.69 13.85±0.78 12.830＜0.001骨折愈合时间（月）3.85±0.45 3.96±0.41 0.930 0.356住院天数（d）12.35±4.62 14.13±5.11 1.330 0.189

2.2 两组术前、术后影像学指标比较

两组术后2 d复查X线片显示所有患者跟骨宽度、跟骨高度、Böhler 角、Gissane 角较术前明显改善（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表3。

表3 两组患者术前、术后跟骨宽度、高度、Bölher角、Gissane角比较（ ±s）

表3 两组患者术前、术后跟骨宽度、高度、Bölher角、Gissane角比较（ ±s）

注：*表示与术前进行比较，P＜0.05。

组别空心钉组钢板组t值P值例数26 27跟骨宽度（cm）术前4.52±0.25 4.47±0.29 0.670 0.505术后2 d 4.31±0.17*4.25±0.15*1.360 0.179跟骨高度（cm）术前3.99±0.43 4.01±0.37 0.180 0.857 Bӧlher角（°）术前20.53±2.45 19.68±3.13 1.100 0.277 Gissane角（°）术前96.14±4.28 96.35±4.34 0.180 0.860术后2 d 122.04±7.39*121.74±7.65*0.150 0.885术后2 d 4.45±0.64*4.63±0.59*1.070 0.292术后2 d 36.25±0.75*35.85±0.98*1.660 0.102

2.3 两组术前、末次随访踝后足功能及恢复效果比较

两组术后末次随访AOFAS 踝-后足评分、VAS 疼痛评分明显改善（P＜0.05），且空心钉组优于钢板组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术前及末次随访AOFAS评分、VAS评分比较（ ±s，分）

表4 两组患者术前及末次随访AOFAS评分、VAS评分比较（ ±s，分）

注：*表示与术前进行比较，P＜0.05。

组别空心钉组钢板组t值P值例数26 27 AOFAS评分VAS评分术前52.84±6.24 54.32±6.45 0.850 0.400末次随访1.25±0.28*1.73±0.34*5.800＜0.001末次随访86.72±7.32*80.32±8.95*2.840 0.006术前6.83±2.13 6.77±2.26 0.100 0.921

2.4 两组术后并发症情况比较

空心钉组26 例患者中发生脂肪液化1 例，关节持续性疼痛，复查X线片经确诊为创伤性关节炎1例；钢板组27例患者中发生脂肪液化3例，皮肤坏死2例，创伤性关节炎3例；比较显示空心钉组术后并发症发生率明显低于钢板组（P＜0.05）。具体数据见表5。

表5 两组术后并发症情况比较［n（%）］

典型病例1：患者，男，58岁，左侧跟骨粉碎性骨折，行跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定术（见图1）。

图1 A. 术前X片示Bӧhler角＜30°；B. 术前CT片示折部累及关节面；C. 术后2 d的X线片；D. 术后3个月X线片示骨折线已消失

3 讨论

跟骨Sanders Ⅱ型以上的骨折，常累及距下关节面，如何复位关节面，纠正Bӧhler 角、Gissane 角，对于降低创伤性关节炎发生率具有至关重要的作用。常用的手术方式多为“L”形切口，该术式可以充分暴露距下关节面及跟骨外侧骨皮质，便于直视下复位，为了保持骨折稳定及纠正跟骨宽度，使钢板前端置于前突部外侧下方，后端在结节部上面，需对周围组织进行广泛剥离，对足外侧皮肤组织的血运循环造成损伤，进而增加皮肤组织坏死几率，由于部分患者护理不当或过早负重活动，还可能导致切口感染、内固定断裂等风险[7-8]。本次研究两组均有脂肪液化发生，钢板组出现了2 例皮肤坏死：脂肪液化患者通过反复换药后痊愈，病程2 ～ 3 周；皮肤坏死患者通过切除切口周缘坏死皮肤，经与患者沟通治疗方案后，予生肌膏反复换药后痊愈，视皮肤坏死面积，病程1 ～ 2 个月不等。研究显示钢板组术后并发症发生率明显高于空心钉组（P＜0.05）。如何在复位内固定术中保护好局部软组织，减少剥离，避免皮肤组织坏死，以及伤口感染、脂肪液化等并发症的发生，成为骨科医师临床研究的重点。

笔者采用跗骨窦切口复位植骨空心钉内固定与跟骨外侧“L”形切口钢板内固定方式治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，两者均解剖复位，能有效恢复跟骨高度、跟骨宽度、Bӧhler角、Gissane角，达到力学平衡的目的。而跗骨窦切口方式通过有限切口显露距下关节面及跟距关节，复位后通过人工骨填充夯实，再用空心钉固定牢固，减少对跟骨外侧皮肤组织的大面积损害，减少术中出血量，缩短手术时间，加快伤口愈合时间，极大降低了跟骨骨折术后并发症的发生几率[9]。高展望等[10]通过闭合撬拨复位联合螺钉内固定术治疗跟骨骨折，发现其较切开复位钢板内固定疗效相当，而闭合撬拨复位内固定术创伤小，并发症少，更有利于术后恢复。俞云飞等[11]通过跗骨窦切口联合微型钢板及双柱空心螺钉治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，通过在跟骨结节内、外侧纵弓方向置入的双侧空心螺钉补充微型钢板形成三维力学支撑，较传统“L”形切口锁定钢板固定更能有效降低术后并发症发生率。有学者研究发现，跗骨窦入路行微型钢板或空心钉固定，此两种固定方式优良率相当，因空心钉抗压及抗折性能优越，能有效支撑关节面，防止关节面再次塌陷[12]。跗骨窦微型钢板的“排钉技术”，能使跟骨后关节面及跗骨结构更稳定，可以更早进行关节功能康复，但手术时间多于空心钉固定，所以此两种方式各有千秋[13]。而本研究中，以跗骨窦小切口空心钉固定，通过复位后丰富植骨结合空心钉轴向固定，可使关节面获得有效支撑，相较于钢板固定，亦能获得较好的力学稳定性，另外相较于钢板置入更能减轻早期组织水肿对皮肤带来的张力，对足外侧皮肤血运影响较小，降低了皮肤坏死发生率。两种固定方式，空心钉组较钢板组在入院至手术时间上明显缩短，间接减少了住院费用，且空心钉组的材料总费用较钢板组低，另外微创方式更易获得患者接受，达到减轻经济负担与疗效确切的双重效益。

手术均由同组人员操作，术中应尽量避免使用电刀，以减轻对浅表组织与血管的破坏，研究中发现，对于电凝过多者，脂肪液化概率明显升高，对于较大血管破损止血仍推荐使用线扎止血方式。本研究仍有一定局限性，比如设计方式较简单，样本量偏少，可能存在选择性偏倚，后期将注重参与者人数更多、设计更严谨、多中心的对照实验研究中进行论证。

本研究中发现，用跗骨窦切口空心钉固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，末次随访AOFAS 评分、VAS 评分显著优于“L”形切口钢板固定者，可能是由于“L”形切口钢板固定术中需扩大骨折范围以纠正跟骨宽度、高度及角度，便于钢板与跟骨形态贴合，间接造成跟骨二次损伤，增加了炎症应激反应[14]；另外钢板的植入易挤压腓骨长肌腱，持续刺激易造成腓骨长肌腱鞘炎而出现相应的症状有关，而这些因素与术者有很大关系，且缺乏相应的实验数据，仍需进一步研究论证。对于Sanders Ⅲ型以上的粉碎性骨折，关节面破坏严重，易引起不可恢复性损害，后遗症严重，不建议使用跗骨窦切口空心钉固定，需采用“L”形切口充分显露骨创面，或行三关节融合固定。综上所述，跗骨窦切口复位空心钉固定对组织损伤小，极大降低术后并发症发生率，值得临床推广。