髋臼周围截骨术联合髋关节镜治疗髋关节发育不良的回顾性研究

彭建平 李扬 肖飞 朱俊峰 沈超 陈晓东*

髋臼周围截骨术（periacetabular osteotomy, PAO）应用于临床以来，手术技术得到了不断优化，尤其是对关节内损伤的治疗。Albers等[1]的研究显示，PAO术后髋股撞击会影响术后10年随访功能，因此建议在PAO术中应常规切开关节囊进行股骨头颈部成形。另一方面，盂唇损伤是髋关节疼痛产生的重要原因。盂唇损伤在发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者中很常见，60% ～ 100%的PAO 手术的患者合并盂唇撕裂[2-3]。一项综述纳入了194例经关节镜确认的DDH合并关节内损伤，84%合并盂唇损伤，髋臼和股骨头软骨损伤分别占74%和27%[4]。Ross 等[2]的研究发现，DDH 患者中，盂唇损伤和髋臼边缘软骨损伤的患者分别占65.8%和68.5%，63%的DDH 患者合并髋关节中央间室损伤，需要进行关节镜治疗。Fujii 等[5]的一项研究中，在PAO 后平均18个月进行二次关节镜探查，盂唇撕裂要么持续存在，要么进一步加重。虽然PAO 已经成为治疗有症状的DDH 患者的主流手术方式，但DDH相关盂唇撕裂患者的最佳治疗方案尚需进一步询证研究的支持。因此，本研究拟通过回顾性分析，探讨PAO手术同期进行关节镜下盂唇修补术的可行性和早期临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①Crowe 分型为1 型；②术前骨关节炎分期为Tӧnnis 1 期；③术前单髋核磁共振显示盂唇损伤；④术前查体髋关节过屈撞击试验和/或屈曲内收内旋撞击试验（flexion adduction and internal rotation, FADDIR）阳性；⑤手术方式为同期进行PAO 术和髋关节镜下盂唇修补术，双侧DDH 患者行第一侧髋关节手术；⑥随访时间＞12 个月，资料完整。排除标准：①既往髋关节手术史；②合并其他髋部畸形；③同时进行股骨近端截骨术；④随访期间进行了第二侧髋关节手术。

1.2 一般资料

回顾性分析2020 年1 月至2021 年12 月期间因确诊DDH 于上海交通大学医学院附属新华医院骨科住院患者。共纳入157例，男17例，女140例；年龄13 ～ 39岁，平均年龄（26.86±7.25）岁；左髋60例，右髋97例。

1.3 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，患者头低脚高倾斜20°仰卧于髋关节镜专用牵引床。对侧屈伸中立位，外展20°，旋转中立位。手术侧髋关节外展10° ～ 20°、屈髋 10°～20°，旋转中立位。首先进行对侧髋关节对抗牵引。患侧牵引至关节间隙10 ～ 15 mm，根据术前测量股骨颈前倾角大小内旋下肢10° ～ 30°。建立髋关节前外侧入路（anterolateral portal, ALP）和改良前方入路（modified anterior portal,MAP）。沿髋臼边缘方向做入路间关节囊切开。探查髋关节中央间室，以卵圆窝顶点为12：00钟为标志，记录盂唇损伤位点和范围。如果卵圆窝内存在滑膜增生则进行清理。根据术前三维CT 检查结果（见图1B）提示，进行髂前下棘棘下间隙加压成形（见图1F）。探查盂唇损伤范围，使用2.3 mm 铆钉（施乐辉）对撕裂损伤盂唇进行缝合固定（见图1E、G）。

图1 A. 术前站立位骨盆平片；B. 术前骨盆三维CT重建，髂前下棘Hetsroni Ⅱ型；C. 术后1年站立位骨盆平片；D. 术前髋关节核磁显示盂唇损伤；E. 经AL入路观察，可见髋臼盂唇肥厚，与髋臼透明软骨移行区分层撕裂；F. 磨除部分髂前下棘，棘下间隙减压成形；G. 盂唇固定后确认固定牢固稳定

更换透光手术床，再次消毒、铺巾，采用改良Smith-Petersen（SP）入路进行PAO 术。手术步骤参考既往报道方法[6]：沿髂棘切开骨膜，骨膜下剥离显露髂骨内板，首先做髂前上棘截骨，连同缝匠肌及腹股沟韧带以及股外侧皮神经牵向内侧。暴露关节囊浅层间隙，扪及髋臼下沟，在C臂机透视下做坐骨部截骨。于耻骨粗隆内侧1 cm处截断耻骨，注意保护闭孔神经及血管。直视下，于髂前上下棘之间于关节线近端2 cm处做髂骨截骨。沿髋臼后柱，距坐骨大切道亦约1.5 cm处做髋臼后柱截骨，使之与坐骨及髂骨两截骨线相连，完成截骨后向前外方旋转髋臼骨块，注意避免出现交叉征。采用3.5 mm全螺纹皮质骨螺钉固定髋臼截骨块后活动髋关节，屈髋90°内旋20°，屈髋120°，确定无髋股撞击[1]。如有股骨头颈部凸轮畸形，沿股直肌内侧缘纵行切开关节囊进行骨软骨成形。如有髂前下棘撞击，将股直肌直头止点剥离，去除部分髂前上棘骨质。再将股直肌直头固定至髂前上棘骨面。2.5 mm皮质骨螺钉固定髂前上棘。直视下缝合关节镜手术产生的关节囊切口。

术中所见：7例髂前下棘为Hetsroni Ⅰ型，150例髂前下脊为Hetsroni Ⅱ型，行棘下间隙成型。26 例髂前下棘撞击，行髂前下棘成形和股直肌直头固定。37 例因CAM 畸形产生髋股撞击，行前方关节囊切开骨软骨成形。盂唇损伤于9：00，10：00，11：00，12：00，1：00，2：00，3：00 分 别 为2 例（1.27%），12 例（9.45%），80 例（51%）， 135 例（86%）， 152 例（96.82%）， 145 例（92.36%），1例（0.63%）。

1.4 术后处理

术后采用围手术期快速康复全流程管理，术后24 h内应用抗生素预防感染。术后给予帕瑞昔布钠止痛，术后3 d后改用塞来昔布联合丁丙诺啡贴剂止痛，术后2 周内予以依诺肝素钠注射液抗凝等对症处理。

鼓励患者早期主动进行术后康复训练，持双拐6周，6周内患肢禁止负重，锻炼股四头肌及伸屈髋关节；术后6周复查仰卧位骨盆平片。术后6 ～ 12 周，根据骨愈合程度，患肢负重从10 kg增加至体重一半，逐渐过渡至单拐负重，锻炼臀中肌。术后12周复查站立位骨盆平片，弃拐完全负重行走。术后4 周开始臀中肌锻炼至Trendelenburg 试验呈阴性。术后半年及1年复查站立位骨盆平片。

1.5 评价指标

术前及术后末次复查站立位骨盆平片测量侧方中心边缘角（lateral center-edge angle, LCEA），髋臼指数（acetabulum index, AI），前壁指数（anterior wall index,AWI），后壁指数（posterior wall index, PWI），挤出指数（extrusion index, EI）。术前评估及术后末次复查分别进行i-HOT33评分、改良Harris髋关节功能评分（modified Harris hip score, mHHS）。记录并发症，包括切口愈合不良、坐骨神经及股外侧皮神经损伤、髋臼后柱骨折、关节内截骨。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。LCEA、AI、AWI、PWI、EI、i-HOT33、mHHS 评分以均数±标准差表示，对术前及术后末次随访结果进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均随访12 ～ 24 个月，平均随访（16.99±3.41）个月。2例患者出现伤口愈合不良，通过外科换药后逐渐愈合，无二次清创缝合病例；3 例出现会阴部水肿，没有破溃坏死，局部硫酸镁外敷及静脉给予活血消肿药物，于术后2 周内均痊愈；无髋臼后柱断裂、关节内截骨及坐神经损伤病例；27例出现术后股外侧皮神经支配区麻痹，于术后1 年复查时均恢复。LCEA、AI、AWI、PWI、EI、i-HOT33、mHHS 评分术后末次随访较术前均得到明显改善（P＜0.05），见表1。

表1 术前及术后末次随访影像学测量参数及髋关节功能评分

3 讨论

髋臼周围截骨术（PAO）已成为治疗青少年及成人DDH 的常用方法，国内外长期随访结果令人满意[7-8]。但是，关于DDH患者合并盂唇损伤的治疗方案尚无统一认识。近年来，髋关节镜技术应用于髋股撞击综合征（femoroacetabular impingement, FAI）的治疗，进行盂唇修补和CAM畸形成形，获得了良好的随访结果[9]。Lodhia 等[10]的一项综述结论指出，髋关节镜、PAO 术或两者联合都是治疗DDH的方法，PAO术是治疗LCEA＜20°患者的最常用治疗方法，并且已经获得了良好的长期随访结果。一些学者也报道了髋关节镜技术在LECA 为20° ～ 25°之间的临界DDH[11-12]和FAI 患者中的广泛应用。但是，单独应用髋关节镜治疗典型DDH 患者效果不佳，甚至会加重关节不稳，从而加速髋关节退变[13]。PAO联合髋关节镜技术治疗DDH或许是一个值得尝试的方法，但是目前为止，相关临床报道尚不多见。髋关节镜和PAO术都具有一定技术难度，学习曲线长，同时进行这两种手术操作充满挑战。因此国内外少量的报道尚不足以形成可靠的结论。

PAO术前应用髋关节镜技术进行关节内探查及盂唇修补具有一些潜在优势。一方面，相对于经前方关节囊切开进行盂唇损伤探查修补，髋关节镜具有更广泛、更清楚的视野[4]，因此，髋关节镜下探查关节内病变的阳性率更高[14]。在Redmond 等[4]的系统综述中指出，PAO 时关节镜下盂唇撕裂的患病率为84%，关节囊切开仅能确定21%的盂唇损伤。临床实践发现，PAO术中盂唇损伤主要分布于10：00 ～ 2：00 范围。本研究中11：00 和12：00 盂唇损伤阳性率分别为51%和86%。PAO术中经前方切开关节囊探查往往只能探查1：00 ～ 3：00 的范围，对于9：00 ～12：00 的范围可视性不佳。另一方面，DDH 患者盂唇肥厚，与髋臼透明软骨移行区分层，但是关节囊侧盂唇和关节囊相连。从而经关节镜从内向外探查比经前方切开关节囊从外向内探查更容易发现盂唇损伤病变。第三，PAO术前可以对损伤的髋臼软骨进行微骨折处理，亦可对卵圆窝滑膜清理，从而减少术后残留疼痛的风险。如果关节镜下发现软骨退变明显，或许会改变手术计划，取消后续的PAO 手术。本研究中无关节镜探查后取消PAO 术的患者。Wasko 等[15]报道的一组病例，4%（11/286）的患者髋镜探查后取消了原计划的PAO术。

盂唇在维持髋关节生物力学方面起着重要作用，包括增加关节稳定性，负重，维持中央间室密封[16]。完整的盂唇对于关节液流动的适当调节是必要的，功能良好的盂唇可以保持髋关节正常的静水压力，这对软骨健康至关重要[17]，因此，盂唇的密封作用可以保护关节软骨，盂唇损伤后会引起关节软骨退变[18-19]。PAO 手术时同期进行盂唇修复或许可以改善远期关节功能。本研究结果提示，髋关节镜下盂唇修补联合PAO 术在短期内改善了髋关节功能，但是，随访时间较短，尚需长期随访研究。

在PAO术前进行髋关节镜探查及盂唇修补存在潜在风险。首先，髋关节镜中生理盐水灌注及建立入路可能会造成后续PAO术中解剖层次不清，从而增加术中出血、手术时间和难度。在本组病例中，笔者发现虽然髋关节镜操作加重了局部水肿，但是解剖层次仍然清楚。本组病例并未在镜下进行关节囊缝合，而是在PAO术中直视下缝合，因此，个别患者因关节囊前方切口的存在增加了坐骨截骨进入关节囊内的风险。笔者的体会是，在置入坐骨截骨刀时用血管钳提拉关节囊，可以避免骨刀进入关节囊内。本组病例无关节内截骨发生。Shamrock等[20]的研究亦提示，在PAO 术前进行关节镜操作并未增加PAO手术时间。另一方面，髋关节镜前方入路（anterior portal，AP）或者改良前方入路（MAP）及PAO术均有损伤股外侧皮神经的风险[6,21]。本组病例采用MAP入路，相较于AP入路可以一定程度上减少股外侧皮神经损伤风险[22]。本研究证明了PAO术联合髋关节镜下盂唇修补并未增加手术相关并发症，这也为后期开展纳入更多研究对象的长期随访研究提供了基础。

总之，PAO手术同期进行关节镜下盂唇修补可以改善短期内关节功能，并未额外增加手术风险。与单独进行PAO手术相比，是否可以更好地改善远期关节功能尚需要进一步临床对照研究。