微创截骨单螺钉固定结合外侧软组织松解治疗轻中度拇外翻*

朱楠 张硕 刘伟 詹俊锋* 荆珏华

拇外翻是一种常见的前足疾病，包括拇趾向外偏移和第一跖骨向内偏移[1]。拇外翻不仅容易导致第一跖趾关节炎的发生，而且影响患者的身体健康，包括致残、增加跌倒的风险、降低生活质量[2]。对于有症状的拇外翻通常选择手术治疗，如chevron 截骨、scarf 截骨和Lapidus 手术等[3-5]。近年来，微创手术治疗拇外翻逐渐得到大家的青睐，因为其与传统的开放手术相比，具有手术时间短、疤痕小、康复快的优势[6]。目前，临床上使用较多的微创手术是第3 代微创拇外翻技术，其中微创Chevron 截骨联合Akin 截骨术（minimally invasive Chevron-Akin, MICA）最为典型，也应用最广泛，但是典型的MICA 技术需要使用特殊的器械及动力系统，多数医院尤其是基层医院不具备相应的设备条件，并且该技术对于截骨及置钉操作要求较高，需要较长的学习曲线，不易掌握。笔者在第3 代微创技术理念的指导下，尝试简化手术操作，利用简单的器械完成微创截骨，并降低置钉操作难度，从而使得大多数医院尤其基层医院都具备微创技术治疗轻中度拇外翻患者的条件。本研究回顾性分析自2021年2月至2022年3月期间安徽医科大学第二附属医院采用克氏针微创截骨单螺钉固定结合外侧软组织松解的微创手术治疗16例（19足）轻中度拇外翻，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①轻中度拇外翻患者，根据患足负重正位片测量拇外翻角（hallux valgus angle, HVA）≤40°，第一、二跖骨间夹角（Ⅰ-Ⅱ intermetatarsal angle, Ⅰ-Ⅱ IMA）≤16°[7]；②术前查体患足第一跖趾关节均有不同程度的疼痛症状；③患足皮肤软组织条件良好，允许手术操作；④术前与患者沟通，接受该微创治疗方式；⑤患者依从性较好，可以遵医嘱行功能锻炼及随访。

排除标准：①患足表现为拇僵硬；②患足第一跖趾关节发生关节炎；③患足有手术史，进行翻修；④合并风湿、类风湿、痛风及严重基础疾病、精神疾病；⑤有严重的骨质疏松。

1.2 一般资料

本组16 例（19 足）患者符合标准，其中男1 例（1足），女15例（18足）；年龄25 ～ 78岁，平均41.9岁；轻度拇外翻（HVA≤20°）6 例（7 足），中度拇外翻（20°＜HVA≤40°）10例（12足）。所有患者均在门诊或入院后行患足负重正侧位检查，根据X 线片测量HVA、IMA、DMAA等相关角度。患者主要症状表现为患足第一跖趾关节内侧疼痛，伴有拇囊炎表现和拇趾外翻畸形。

1.3 手术方法

所有手术均由同一治疗组医生完成。患者取平卧位，不使用止血带，全身麻醉或者神经阻滞麻醉平稳后，术区常规消毒、铺巾。第一步：在第一跖趾关节外侧缘经皮插入尖刀，被动纠正拇外翻畸形使内侧拇收肌、关节囊等软组织保持一定张力，转动刀片切断外侧拇收肌、关节囊等软组织进行松解，活动拇趾关节判断松解彻底后，生理盐水冲洗缝合切口。第二步：在内侧拇囊突起部位近端（跖骨颈部）切开皮肤，切口长约1 cm，显露第一跖骨颈部，使用直径2.0 mm 克氏针在跖骨颈部沿截骨线钻孔4 ～ 5 个，再使用骨刀在钻孔处截断跖骨。第三步：再用1 根直径2.0 mm 克氏针经截骨远端及拇趾内侧皮下穿出，将截骨远端（跖骨头）向外侧推移纠正拇外翻后，将克氏针经跖骨髓腔逆行打入维持位置，探查截骨端外移合适。第四步：透视见拇外翻矫正良好后，经皮打入1 枚直径3.5 mm 埋头空心螺钉固定，该螺钉在第一跖骨近端穿过内侧皮质后经髓腔和截骨端进入跖骨头固定，不用穿过跖骨近端内、外侧双层皮质后再进入跖骨头固定。第五步：再次透视见螺钉长度和位置良好，内侧关节囊经皮缝线收紧缝合，生理盐水冲洗缝合切口。如果仍残留少许外翻畸形，可加做微创Akin 截骨矫正。术后将拇趾轻度内翻位，其余趾间纱布分开进行绷带包扎。手术示意图见图1。

图1 手术示意图：A. 使用直径2.0 mm克氏针在跖骨颈部钻孔；B. 沿跖骨颈部截骨线钻孔4 ～ 5个后使用骨刀在钻空处完成截骨；C. 从拇趾远端经皮插入克氏针维持跖骨头外移，并透视评估矫正效果；D. 从第一跖骨近端经皮打入导针及1枚空心螺钉固定；E. 透视见跖骨头推移程度及螺钉固定合适；F. 术后外观见拇外翻矫正效果满意

1.4 术后处理

术后抬高患肢，消肿、镇痛，对症处理，术后2 d嘱患者行主动抬腿活动，锻炼足趾和踝关节屈伸功能，利于消肿及康复。术后3 d患者即可穿前足减压鞋下地少量活动。术后规律换药，预防感染，术后2 周拆线，加强第一跖趾关节功能锻炼，避免僵硬，术后6 周左右可穿普通鞋子正常行走活动。建议术后3 个月内佩戴拇外翻矫正器维持矫正位置，避免穿窄头鞋。

1.5 评价指标

测量术前及末次随访时拇外翻角（HVA），第Ⅰ、Ⅱ跖骨间夹角（Ⅰ-Ⅱ IMA），第I跖骨远端关节面角（distal metatarsal articular angle, DMAA）变化情况，并采用美国足踝外科学会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）拇趾关节评分系统进行疗效评价[8]，满分100分，90 ～ 100分为优，75 ～ 89分为良，50 ～ 74分为可，小于50分为差。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，符合正态分布的两组计量资料比较时使用独立样本t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；计数资料以率和频数表示，各组间计数资料比较，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

16 例（19 足）患者均获得随访，随访7 ～ 18 个月，平均12.5个月。本组患者均采用克氏针微创截骨单螺钉固定结合外侧软组织松解的微创手术治疗，术中无主要血管、神经损伤等严重并发症发生。术后2 例患者出现切口周围红肿，加强护理后愈合良好。未出现切口感染及跖骨头坏死并发症。末次随访时AOFAS 评分结果：优10足，良7 足，可2 足。术前与末次随访时HVA、Ⅰ-ⅡIMA、DMAA 及AOFAS 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表1。

表1 16例（19足）轻中度拇外翻患者术前及末次随访时影像学指标及AOFAS评分比较（-x±s）

典型病例：患者，女，37岁，左足中度拇外翻，微创截骨单螺钉固定矫正手术（见图2）。

图2 左足中度拇外翻畸形微创矫正手术：A. 术前外观照片见左足拇外翻畸形明显；B. 术前负重X线正位片测量HVA为32°；C. 术前负重X线侧位片未见跖趾关节脱位；D. 术后2 d复查X线正位片测量拇外翻角HVA为6°；E. 术后2 d复查X线侧位片见第一跖骨头轻度下压；F. 术后10个月时外观照见切口小，外观矫正满意；G. 术后10个月时复查负重X线正位片测量拇外翻角HVA为5°；H. 术后10个月时复查负重X线侧位片见跖趾关节匹配性良好

3 讨论

对于有症状的拇外翻患者而言，选择矫形手术是一种有效的治疗方法。但是具体选择哪一种手术方式确实困扰着每一位拇外翻患者，也是困扰手术医生的难题。目前，临床上常规开展的治疗拇外翻的手术约10余种，主要包括软组织手术和截骨矫形手术。开放的Chevron 截骨作为经典的第一跖骨远端截骨方式之一，已经证实是一种有效治疗轻中度拇外翻的方式，临床认可度较高，具有简便的操作方法及牢固的固定效果[9]。但是由于传统的开放手术切口较大，术后恢复的时间较长，所以患者在选择开放手术方式时通常会比较担忧。

近年来，随着手术器械及手术技术的不断改进，利用微创方法治疗拇外翻的报道不断增加。Vernois等[10]研究发现，微创与开放截骨治疗拇外翻时在HVA、Ⅰ-Ⅱ IMA、DMAA等影像学结果和功能评分方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。Kaufmann等[6]通过5年的随访发现，微创手术与开放截骨治疗拇外翻患者均获得了比较好的预后效果，在VAS 评分、AOFAS 评分、患者满意度，影像学检查结果、关节功能等方面均无明显差异。同传统开放手术相比，微创拇外翻手术具有更小的切口、更短的手术时间、更快的术后康复，逐渐得到临床医生与患者的认可和选择。到目前为止，拇外翻微创技术大致经历了三代[11]。第一代Reverdin-Isham 技术[12]，主要是术后利用绷带包扎技术维持截骨的矫正效果。Bӧsch 等[13]提出第二代拇外翻微创技术，主要是使用1 根克氏针经皮插入第一跖骨干髓腔维持跖骨远端截骨矫正的效果。第一、二代拇外翻微创技术的缺点包括术中无内固定，缺乏稳定性，克氏针道感染等[3,14-15]。目前，主流的第三代拇外翻微创技术，通过微创Chevron截骨，畸形纠正后打入空心螺钉进行固定，术后患者可以早期负重，减少术后跖趾关节僵硬等并发症的发生[11]。

目前，临床上应用微创手术治疗轻中度拇外翻，以空心螺钉固定的第三代微创方法为主，其中MICA 技术最为典型。应用MICA 技术需要特殊的动力系统和裂钻等截骨器械，大部分医院特别是基层医院由于缺乏设备而无法广泛开展。本研究的方法是使用电钻克氏针结合骨刀进行第一跖骨颈的微创截骨，使用的工具相对简单，即使是基层医院也可以提供开展手术的条件。其次，使用裂钻经皮Chevron 截骨时容易导致神经损伤、医源性骨折及皮肤感染坏死等并发症[3]。笔者通过小切口直视下使用克氏针钻孔结合骨刀进行微创横行截骨与使用裂钻经皮Chevron 截骨相比，操作简便，而且可以有效减少皮神经损伤的机率，更好地保护周围软组织。有研究证明，横行截骨与Chevron“V”形截骨后打入螺钉固定，均可以达到有效牢固的固定[16]。且跖骨颈部横行截骨是囊外截骨，既保护了跖骨头的血供，又减少了对关节囊的损伤，并且更容易将跖骨头向外推移。研究表明，由于拇外翻患者第一跖骨通常有旋前畸形合并籽骨的移位，横行截骨后可以将跖骨头外移、下压、旋后进行三维矫正，所以横行截骨更容易矫正拇外翻的畸形[17]。再者，应用MICA 技术，使用螺钉固定时需要穿过2层，甚至使用2枚螺钉通过3层跖骨皮质进行固定，操作起来比较困难，学习曲线较长，很难掌握技巧。笔者使用的是单枚空心螺钉单皮质固定，同样可以达到有效的固定[17]，降低了双螺钉及穿过多层皮质进行置钉的难度。笔者使用的这种方法也有一定的缺点：①需要进行一段时间的学习培训，初学者需要相对较长的学习曲线；②使用克氏针钻孔时虽然没有裂钻所产生的热量高，但也会产生一定的热损伤；③初学时需要较多次数的透视。

由于拇外翻患者的第一跖趾关节内侧关节囊及软组织被牵拉导致内侧力量降低，同时外侧关节囊及拇内收肌等结构挛缩，导致畸形不断进展。虽然目前对于截骨治疗拇外翻的同时是否需要行外侧软组织松解手术仍有争议，但是笔者认为拇外翻畸形的矫正，不仅需要骨性结构的平衡，软组织的平衡也需要被重视，如果仅通过截骨矫正而忽视软组织的处理，术后容易导致拇外翻畸形复发。本研究首先通过松解外侧软组织，降低外侧牵拉拇指的力量，从而有利于第一跖骨截骨后跖骨头的外移及籽骨的复位。研究表明，松解跖趾关节外侧软组织，有助于关节复位，降低术后拇外翻的复发风险[18]。进行外侧软组织松解时需要注意的是将外侧关节囊、籽骨悬韧带及拇内收肌一起进行松解。因为拇内收肌联合腱有一部分止于近节趾骨的跖外侧，挛缩导致拇指的外翻及旋后畸形，松解外侧籽骨悬韧带则有利于纠正其挛缩所导致的籽骨与跖骨头不匹配。当然，松解过程中应避免外侧结构的过度松解，尤其是注意保护近侧的籽骨韧带和关节囊，以免导致第一跖趾关节的不稳定[19]。Maniglio等[20]在拇外翻患者术后随访中发现，通过截骨合并松解外侧软组织手术可以获得满意的影像学检查结果及AOFAS评分结果。本研究采用克氏针微创横行截骨单螺钉单皮质固定结合外侧软组织松解的微创手术治疗了16例（19足）轻中度拇外翻患者，随访发现患者无论是术前HVA、Ⅰ-Ⅱ IMA、DMAA 影像学指标，还是AOFAS功能评分，在术后均得到明显改善，获得了不亚于传统开放手术及MICA手术的临床治疗效果，末次随访时畸形矫正满意，无明显畸形复发。

本研究属于回顾性研究，样本量有限，评价指标偏少，随访时间短，该手术治疗拇外翻的中、长期疗效尚不清楚；本组病例未与其他拇外翻治疗方式进行对照研究，说服力有所降低。期待后期可以进行大样本、多中心的前瞻性随机对照研究，并对术后患者进行长期的随访，以获得更加坚实可靠的结论。