髋臼中心定位工具在Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良关节置换术中的应用

吐尔孙塔依·吐尔汗 海赛尔·哈德 玉苏甫江·玉努斯 夏克尔·吐尔逊买买提 阿卜杜克热木·热夏提

Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）是成人髋关节发育不良最严重的类型，其特点是：患者年轻、股骨头脱位程度严重、真性髋臼浅、发育差、常呈三角型[1]，因此髋臼重建相对复杂，要求术者具备丰富的手术经验[2]。为了精确定位最佳髋臼中心，笔者制作了一种简易的髋臼中心定位工具。本文对2020年1月至2022年1月在新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新华医院应用该髋臼中心定位工具行人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）治疗的Crowe Ⅳ型DDH 患者的临床疗效进行研究。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①Crowe Ⅳ型DDH；②初次THA，既往无手术史；③年龄＞18 岁。排除标准：①全身或局部患有严重感染性疾病；②神经肌肉型或畸胎型的髋脱位；③随访资料不全。

1.2 一般资料

回顾性分析2020 年1 月至2022 年1 月在新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新华医院行THA并符合上述标准的DDH 患者37 例（44 髋）纳入本研究。其中，男2 例，女35例；单侧30例，双侧7例。术中使用髋臼中心定位工具的患者为A 组，术中未使用髋臼中心定位工具的患者为B组。A组20例（24髋），男1例（1髋），女19例（23髋），年龄18 ～ 59岁，单侧16例，双侧4例；B组17例（20髋），男1例（1髋），女16例（19髋），年龄18 ～ 62岁，单侧14例，双侧3例。两组患者的性别、年龄、单双侧、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 术前准备

拍骨盆正位片、双下肢全长片、脊柱全长片、脊柱Bending 像、髋关节CT 三维重建，测量双下肢长度差异、股骨头脱位程度，评估真臼，制订术前手术计划。

1.4 手术方法

两组患者手术由同一位手术医师完成，采用人工全髋关节置换术，需要时行股骨粗隆下短缩截骨术。手术所使用的假体为非骨水泥生物型人工全髋关节（北京爱康医疗器材有限公司提供）。

全身麻醉后，采用髋关节后外侧入路，显露股骨颈并将其截断，取出股骨头，显露真臼。骨膜下剥离进一步显露增厚的髋臼后壁后，A 组患者通过简易髋臼中心定位工具的α、β两个点分别对准髋臼前下结节和后下结节（髋臼横韧带的前后附着点），γ 点对准髋臼前壁，ε 点为拟重建的44 mm髋臼中心点。以定位的髋臼中心点为参考，用骨刀取出部分髋臼后壁骨质，将最小号髋臼挫的中心对准至ε点开始磨锉，逐级递增至44 mm。B组患者用骨刀取出部分髋臼后壁骨质之后，将最小号髋臼锉的下缘对准至髋臼横韧带开始磨锉，逐级递增至44 mm。以适当的前倾、外展安放髋臼假体。根据术前计划及术中情况，部分患者行股骨转子下截骨。使用髓腔锉扩髓后，安装合适的假体柄、陶瓷球头，复位髋关节。

A 组患者采用的简易髋臼中心定位工具由一条竖杆和两条横杆组成：竖杆长度为200 mm，两条横杆（αδ和βγ）长度均为44 mm并互相垂直（见图1）。竖杆在两条横杆的中心穿过，ε点为直径44 mm圆圈的中心。

图1 A. 髋臼中心定位工具纵观照；B. 髋臼中心定位工具底面观；C. 髋臼中心定位工具示意图

1.5 术后处理

术后2 ～ 3 d拔除引流管。术后患肢置于髋关节外展、屈曲位，逐日进行伸直，并在床上行下肢功能锻炼。卧床2 ～ 4 周后拄双拐下地活动。术后复查骨盆正位片，末次随访时拍双下肢全长片。

1.6 评价指标

①临床效果评价：评价两组患者的手术时间、切口大小、术中出血量、下地时间、Harris 髋关节评分、双侧肢体长度差、术后并发症等。

②影像学评价：测量髋臼旋转中心的水平距离及垂直距离[3]，测量臼杯前倾角、外展角[4]，计算术后假体旋转中心与解剖旋转中心的水平、垂直距离差值[5]。臼杯是否松动通过测量髋臼旋转中心与泪滴垂直距离位移是否大于2 mm[6]（见图2）。

图2 A. 发育性髋关节发育不良术前X线正位片测量Ranawat法测量髋臼旋转中心，H 线为泪滴下缘水平线，M1=M2，M1 垂直M2，Q为旋转中心；B. 发育性髋关节发育不良术后X线正位片测量，O为髋臼假体旋转中心，P1为髋臼旋转中心至髋臼下缘的垂直距离，P2为髋臼旋转中心至髋臼内壁的距离，H线为泪滴下缘水平线

1.7 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量数据采用均数±标准差表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；资料非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-Whitney U 检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访12 ～ 24个月，平均随访时间为（18.36±3.76）个月，所有患者术中均未出现骨折，未发生大血管损伤，术后均未出现人工关节脱位、下肢深静脉血栓、肺栓塞、假体松动、假体周围感染等。A组有1例患者术后1 d出现坐骨神经损伤，术后保持屈髋屈膝位缓慢伸直，给予口福甲钴胺片营养神经治疗，随访1年时恢复良好。所有的患者应用生物型假体、44 mm臼杯、陶瓷界面，股骨侧均应用Wagner型股骨柄。对比两组的手术时间、手术切口大小、术中出血量、臼杯外展角、臼杯前倾角，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组间比较Harris评分、双下肢长度差、旋转中心垂直距离、重建髋臼的旋转中心距离及其与解剖旋转中心距离差，差异均无统计学意义（P＞0.05），具体数据见表2、表3。

表2 两组患者的临床资料比较

3 讨论

精确重建髋臼是人工全髋关节置换术成功的关键[7]。髋臼的重建与人工关节的脱位风险、髋关节活动度、肌肉力量有密切的关系[8-12]。髋臼中心重建在真臼位置接近生理状态，最大程度地恢复偏心距，延长假体寿命[13-14]。而Crowe Ⅳ型髋关节因髋臼发育差、解剖异常，精确重建髋臼给临床医师带来诸多挑战[15-16]。

目前临床上最常用的方法是通过局部解剖标志来重建髋臼，如髋臼横韧带、卵圆窝等。Archbold 等[17]描述了4种髋臼横韧带的情况：①髋臼显露即可以看到髋臼横韧带；②髋臼横韧带被软组织覆盖；③髋臼横韧带被骨赘覆盖；④没有髋臼横韧带。这要求术者先显露相关解剖标志并要求熟练掌握相关解剖结构[18-20]。本研究B组重建髋臼时参考了髋臼横韧带，重建旋转中心与解剖旋转中心距离差垂直方向（1.10±2.45） mm，水平方向（-0.05±4.25） mm，重建旋转中心基本也接近解剖旋转中心，但要求术者熟悉相关解剖结构、具备丰富的人工关节置换经验。

典型病例：患者，女，49岁，左侧发育性髋关节脱位（Crowe Ⅳ型），行左侧人工全髋关节置换术+左侧股骨粗隆下短缩截骨术（见图3）。

图3 A. 术前骨盆正位片；B. 术中显露的原臼，三角形；C. 通过定位工具定位44 mm髋臼中心；D. 安装臼杯，安装陶瓷内衬；E. 术后2周时骨盆正位片；F. 术后1年时骨盆正位片，假体骨长入良好，无松动

为了临床上多一个参考，我科设计了本文提到的简易髋臼中心定位工具。本工具充分考虑到了以下几点：①髋臼横韧带是髋臼下缘的标志，重建髋臼时臼杯下缘应与髋臼横韧带保持同一水平，这样可以避免臼杯上下移。操作时工具的α 和β 点分别对准髋臼前结节和后结节，这两点是髋臼横韧带的起止点，这样挫出来的髋臼下缘刚好与髋臼横韧带平行。②髋臼挫磨时应尽量保留臼壁骨量，从而获得满意的覆盖、稳定的臼杯。Crowe Ⅳ型常常是髋臼前壁薄后壁厚，因此工具的γ 点对准髋臼前上方，这样挫出来的髋臼保留了前壁骨量。③同时大部分Crowe Ⅳ型患者较年轻，适合应用陶瓷界面，这要求至少安装44 mm的臼杯。因此本工具的αδ 和βγ 直径长度为44 mm。通过以上定位，确保安装的44 mm臼杯下缘与横韧带平行，同时前方有足够的骨量。而且术者挫髋臼之前通过本工具可提前了解挫44 mm时的骨性覆盖情况。

本研究应用定位工具的所有患者均成功安装了44 mm臼杯，术中压配效果良好，术后随访结果无假体松动。重建旋转中心与解剖旋转中心距离差垂直方向（-0.75±2.91）mm，水平方向（0.04±2.79） mm，接近解剖中心。术中使用该工具未增加手术风险，无需延长手术切口，两组患者的手术时间、术中出血量、切口大小、下地时间、双侧肢体长度差异、Harris髋关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

该髋臼中心定位工具的另一个优点是操作简便，制作费用不高。临床上也可以用3D打印模型、机器人等，可提高术中假体安放的精准度，并具有更好的疗效和安全性，但这些技术的手术费用高于传统手术，很多医院未具备这种条件[21-22]。目前相关辅助工具，如Shandiz等[23]设计了一种名为“Optihip”的新型臼杯定位机械装置，罗双元和戴文德[24]自制了角度尺用于测量外展角和前倾角，王海涛[25]发明了髋臼帽定位器用于髋臼的安放。这些工具都用于解剖结构比较清楚的普通髋关节上，主要研究如何确定髋臼的前倾角和外展角来提高安装臼杯方位的精确性，而尚未应用于Crowe Ⅳ型DDH患者的相关报道。笔者应用该定位工具发现定位的髋臼中心一般会在髋臼后壁的上中1/3 交界处，这点与Yoshitani等[7]研究CT数据后报道的中心点基本相似。

本研究的不足是样本量不多。另外，两组生物臼杯的骨性覆盖是否有差异因条件有限未做该方面的计算，需要进一步研究。

综上所述，髋臼中心定位工具可以在Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良全髋关节置换术中给术者提供髋臼中心点的参考标志，有一定的临床使用价值。