髋关节发育不良伴股骨前倾角异常增大成人患者联合截骨术的疗效

谷旺# 程楠楠# 张振东 李小娅 罗殿中 张洪 程徽*

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）是一种与先天异常相关，并且随生长发育不断变化的髋关节疾病。DDH是一种综合畸形，不但包括髋臼对骨头的覆盖不足，还常合并股骨前倾角的异常增大。这种综合畸形导致髋关节更加不稳定，继而导致髋部疼痛，加速髋关节骨关节炎的进展。一般来说，DDH患者的发病年龄越早，伴有股骨前倾角异常的可能性越大[1]。对于合并股骨前倾角异常增大的DDH患者而言，行髋臼周围截骨术（periacetabular osteotomy, PAO）改善髋臼覆盖的同时，联合股骨近端去旋转截骨术（proximal femoral derotational osteotomy, PFDO）纠正股骨前倾角的异常增大，能够实现良好的临床疗效[2]。PFDO纠正异常股骨前倾角的理论优势在于能够使股骨恢复解剖前倾角角度，使髋关节畸形纠正地更加接近解剖学正常，延缓髋骨关节炎发生与发展的效果更佳[3]。但是，联合PFDO需要进行股骨近端截骨，也增加了手术部位与手术的复杂性，同时也会增加术中出血量，手术风险也随之增加。对于年龄＜30岁的年轻患者来说，综合畸形的纠正是获得接近正常髋关节解剖矫形的最佳方法，是保髋治疗的目标。然而，对于合并股骨前倾角异常增大且年龄≥30岁的DDH患者来说，由于年龄偏大，手术复杂，康复的过程较年轻患者来说更加困难，联合PFDO 的临床效果是否优于单纯行PAO，目前国内外文献尚无PAO联合PFDO与单纯PAO治疗合并股骨前倾角异常增大DDH患者的对照性分析报道。本研究的目的是通过回顾性分析研究在解放军总医院第四医学中心接受手术治疗、年龄≥30 岁合并股骨前倾角超过40°DDH 患者采用PAO 联合PFDO 治疗的临床疗效，并与相同条件接受单纯PAO 的患者进行疗效比较，以明确PAO 联合PFDO 手术效果是否优于单纯PAO的手术疗效，先报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥30岁；②临床诊断为DDH[4]，臼顶倾斜角＞10°；③骨盆站立位正位片髋关节外侧中心边缘角（lateral center-edge angle, LCEA）＜20°；④股骨前倾角（Murphy法）＞40°；⑤功能位骨盆正位片股骨头髋臼对合关系优良；⑥骨关节炎Tӧnnis分级＜Ⅱ级；⑦接受PAO联合PFDO 手术或单纯PAO 手术；⑧术后随访时间＞2 年；⑨病历资料及影像学资料完整。排除标准：①既往有髋关节治疗史；②关节内异常需联合髋关节外科脱位手术或髋关节镜手术。

1.2 一般资料

本研究为回顾性研究，收集2012 年1 月至2020 年1 月在解放军总医院第四医学中心接受PAO 联合PFDO 的年龄≥30 岁DDH 患者资料。按照手术方式的不同，分为PAO组和联合手术组。PAO组为接受单纯PAO手术的患者，联合手术组为接受PAO 联合PFDO 手术的患者。最终纳入DDH 患者55 例，其中男6 例，女49 例，年龄30 ～ 39 岁。其中PAO 组26 例，男3 例，女23 例；年龄（33.9±2.8）岁（范围30 ～ 39 岁）。联合手术组29 例，男3 例，女26 例，年龄（32.7±2.3）岁（范围30 ～ 38岁）。

1.3 手术方法

PAO 组手术方法[5]：患者取平卧位，沿髂脊前部向下改良Smith-Petersen入路，显露股直肌起点，沿股直肌内侧分离软组织显露关节囊。于股骨头颈内侧与髂腰肌肌腱之间钝性分离达坐骨支，双尖骨刀自髋臼下沟，向坐骨棘截开坐骨前1/2，保持骨盆后柱完整。Hohmann拉钩保护软组织及闭孔神经血管，自耻骨粗隆内侧0.5 cm 切断耻骨支。骨膜下剥离四边体。用摆锯距关节面4 cm行髋臼上方横行截骨，双尖骨刀纵行切开四边体使臼顶截骨线与坐骨截骨线会师，游离髋臼骨块。将髋臼骨块向外向前旋转增加股骨头外侧覆盖和前覆盖，并使旋转中心轻度内移。长皮质螺钉固定髋臼骨块。

联合手术组手术方法：患者取侧卧位，伸髋屈膝90°。常规消毒，铺无菌手术单。取患髋外侧纵行直切口，长约20 cm，依次切开分离相应软组织，显露股骨大转子及下方骨面，切开骨膜至可容纳7 孔儿童髋钢板。2.0 mm克氏针钻孔确定钢板位置，透视下确认克氏针位于股骨颈中央偏上。首先置入近端3 枚锁定螺钉。在股骨大转子与股骨外上髁各钻入一枚2.0 mm克氏针用于截骨前定位，并确定两枚克氏针之间的夹角。于股骨转子间横行截开股骨近端，旋转截骨近端至两克氏针夹角变化与术前设计的旋转角度相同。持骨器维持骨位，使用加压螺钉加压固定截骨远端。透视确定截骨端对合良好，螺丝钉长度合适。完成剩余锁定螺丝钉固定，股骨近端去旋转截骨完成。之后在股骨大转子后侧分离显露股方肌下缘，长组织剪探明下方的坐骨支前后缘及髋臼下沟。注意保护坐骨神经，于髋臼下沟处使用直骨刀切断坐骨支前1/2。再次冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料封闭切口。患者翻身至平卧位，再次消毒，调整铺单。按照PAO手术方法完成除坐骨支截骨以外的各项手术操作。

1.4 术后处理

PAO 组术后6 周内拄双拐下地活动，术侧不负重；术后6 ～ 12周逐渐增加负重；术后12周复查后根据骨愈合情况考虑是否脱拐。联合手术组术后8周内拄双拐下地活动，术侧不负重；术后8 ～ 12周逐渐增加负重；术后12周复查后根据骨愈合情况考虑是否脱拐。

1.5 观察指标

①X 线影像学评价指标：术前和术后1 年的LCEA[6]、ACEA[7]、Tӧnnis角[8]；②CT评价指标：术前和术后1年的股骨前倾角（Murphy 法[9]）；③术前和术后6 个月、1 年的改良Harris 评分[10]和iHot-12 评分[11]（国际髋关节评分）；④并发症的发生情况：骨折不愈合及延迟愈合、股骨截骨端断裂、关节内骨折、感染、血管损伤、神经损伤（除外股外侧皮神经损伤）。

1.6 统计学方法

应用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共计随访55 例患者，末次随访时间为2 年1 个月 ～ 9年11个月。联合手术组和PAO组均无骨折不愈合及延迟愈合、股骨截骨端断裂、关节内骨折、感染、血管损伤、神经损伤（除外股外侧皮神经损伤）等并发症发生。

2.1 一般资料比较

两组患者的性别、年龄、BMI、Tӧnnis分级等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 影像学评价指标比较

2.2.1 髋臼纠正度数比较

两组术前LCEA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合手术组术中髋臼LCEA 纠正度数平均（22.2±9.7）°；PAO 组术中髋臼LCEA 纠正度数平均（25.1±11.3）°。两组髋臼LCEA 纠正度数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.2 影像学评价指标比较

两组术前ACEA、Tӧnnis 角、股骨前倾角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1年LCEA较术前明显增加，术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1年LCEA、ACEA、Tӧnnis角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。联合手术组术后1 年股骨前倾角（20.2±6.7）°较术前（50.7±6.1）°明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；PAO 组未进行PFDO，股骨前倾角没有变化。具体数据见表2。

表2 两组患者的影像学评价指标比较（±s）

表2 两组患者的影像学评价指标比较（±s）

注：a表示与术前比较，P＜0.05。

组别PAO组联合手术组t值P值例数26 29 LCEA（°）术前1.3±10.3 0.1±12.4 0.377 0.708术后1年25.1±7.7a 27.5±9.9a-0.971 0.336术后1年－20.2±6.7a ACEA（°）术前0.1±12.8-1.2±17.7 0.314 0.755术后1年26.9±11.4a 29.5±12.8a-0.799 0.428 Tӧnnis角（°）术前25.0±10.1 26.0±10.4-0.365 0.716术后1年0.1±5.6a 3.3±7.0a-1.979 0.053股骨前倾角（°）术前48.0±5.4 50.7±6.1-1.705 0.094－－

2.3 两组髋关节功能评分比较

两组术前改良Harris 评分、iHot-12 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后6 个月改良Harris 评分、iHot-12 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1年、末次随访（不短于术后2年）改良Harris评分、iHot-12评分比较，联合手术组评分高于PAO组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。PAO组术后6个月改良Harris评分、术后1年改良Harris评分及术后6个月iHot-12评分与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；末次随访改良Harris 评分及术后1 年、末次随访iHot-12 评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。联合手术组术后6 个月改良Harris 评分与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年改良Harris评分、末次随访改良Harris评分及术后iHot-12评分（6个月、1年及末次随访）均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表3。

表3 两组患者的髋关节功能评分比较（±s）

表3 两组患者的髋关节功能评分比较（±s）

注：a表示与术前比较，P＜0.05；b表示与术前比较，P＞0.05。

组别PAO组联合手术组t值P值例数26 29改良Harris评分（分）iHot-12评分（分）术前79.8±13.8 82.9±11.7-0.887 0.379术后6个月79.3±16.7b 81.4±6.7b-0.613 0.542术后1年84.4±10.3b 89.7±5.3a-2.447 0.018末次随访75.4±16.9a 83.5±11.6a-2.102 0.040末次随访91.5±7.4a 94.9±4.1a-2.157 0.036术前55.8±20.0 47.9±16.1 1.610 0.113术后6个月53.4±16.8b 76.0±15.3a-1.561 0.125术后1年67.3±19.3a 76.0±10.1a-2.128 0.038

典型病例1：联合手术组患者，女，32 岁，因“左髋关节发育不良，左髋骨关节炎”行左侧髋臼周围截骨术联合左股骨去旋转截骨术（见图1）。

图1 A. 术前骨盆站立位X线：左侧髋臼对股骨头包容不足，臼顶倾斜，左髋关节旋转中心外移，左髋关节轻度骨关节炎；B.术后1 年骨盆站立位X线：左髋臼对股骨头包容增加，臼顶水平，左髋关节旋转中心外移减小，左髋关节骨关节炎未进展

典型病例2：PAO组患者，女，32岁，因“右髋关节发育不良，右髋骨关节炎”行右侧髋臼周围截骨术（见图2）。

图2 A. 术前骨盆站立位X线：右侧髋臼对股骨头包容不足，臼顶倾斜，右髋关节旋转中心外移，右髋关节轻度骨关节炎；B. 术后1年骨盆站立位X线：右髋臼对股骨头包容增加，臼顶水平，右髋关节旋转中心外移减小，右髋关节骨关节炎未进展

3 讨论

DDH是一系列髋关节畸形的统称，这类畸形主要表现为股骨头和髋臼匹配的解剖学异常[4]，主要是髋臼发育不良，对股骨头覆盖不足，伴或不伴股骨发育异常（如髋内翻、髋外翻及股骨前倾角异常）、股骨头形态异常或关节内结构异常。DDH 最早被认为是一种先天性疾病[4]，随着对该疾病认识的加深，现在被认为是一种发育性病理状态，可能随着时间的推移而恶化或改善。也有研究表明，DDH的发病率具有一定的地域特点[12]。如果处理不及时，DDH会发展为髋关节骨关节炎，严重影响患者的正常生活，甚至带来心理问题，给个人和社会带来一定的经济负担。因此，DDH的及时诊治就显得十分重要，其治疗目的是实现髋关节的稳定和无痛[13]。

伯尔尼PAO 最早于1983 年由Ganz 提出[14]，目前已成为治疗DDH首选的矫形技术之一。该术式主要是通过改善髋臼的覆盖，从而达到延缓骨关节炎发生或发展的目的。在过去的几十年间，已有多家机构报道PAO 的治疗效果，无论从短期、中期还是长期随访结果看，均证明PAO能够减轻DDH患者的髋关节疼痛，并改善髋关节功能[15-19]。

股骨畸形可能带来髋关节不稳和髋关节撞击，从而引起髋关节疼痛和损伤。无论股骨后倾还是过度前倾都可以通过PFDO 进行纠正。Buly 等[3]观察了55 例因股骨畸形接受PFDO 治疗的病例，其中71%患者为过度前倾，29%为后倾，患者的平均年龄为29 岁（14 ～ 59 岁），平均随访6.5 年（2 ～ 19.7 年）。除3 例患者出现并发症外，余52 例改良Harris 评分平均提高29 分；93%病例获得优秀或者良好的结果，证明PFDO 是治疗股骨后倾或过度前倾的一种安全有效的方法。

股骨畸形中股骨前倾角异常最为常见，其中股骨前倾角增大在DDH 患者中的比例较高，并且DDH 发病年龄越早，股骨前倾角异常增大的比例越高[1]。当DDH患者伴股骨前倾角增大时，除髋臼覆盖不足引发的髋关节不稳定外，股骨前倾角增加也会加重髋关节的不稳，加速髋关节骨关节炎的进展。李慧武等[20]研究证明，DDH患者中股骨前倾角与髋关节骨关节炎的发生发展呈正相关。因此在DDH的治疗过程中，除了加强髋臼对股骨头的覆盖外，纠正股骨前倾角至正常范围也尤为重要。由于单纯PAO不能改变股骨畸形，对于合并股骨前倾角异常增大的复杂DDH，可以通过PFDO 来矫正股骨畸形。聂宇等[2]对33 例行PAO联合PFDO的复杂性DDH患者进行了3年随访，年龄17 ～ 27 岁，平均（21.2±2.5）岁，结果显示PAO 联合PFDO可有效矫正复杂性DDH患者的髋关节畸形，改善髋关节功能，且无股骨头坏死、截骨不愈合、股骨颈骨折等并发症发生。Clohisy 等[21]随访了25 例（28 髋）接受PAO联合PFDO 治疗的复杂DDH 患者，平均随访时间44 个月（不少于16个月），平均年龄22.4岁（11 ～ 44岁），患者术前与术后对比Harris 评分从平均60.9 分提升至86.3 分，证明PAO 联合PFDO 能够获得不错的临床效果。同时，该学者还匹配了一组单纯PAO治疗DDH的病例（25例，28髋）进行对照，但是对照组中的DDH患者不合并股骨前倾角增加，属于病情较轻的DDH，对照组术前Harris 评分较高（69 分），术前Harris 评分与PAO 联合PFDO 治疗组术前Harris 评分相比有统计学意义。术后Harris 评分与PAO 联合PFDO 组类似。最后得出结论：PAO 联合PFDO 治疗的复杂DDH与单纯PAO治疗较轻的DDH结果相当。

至于年龄偏大合并股骨前倾角异常增大的DDH 患者，行PAO 改善髋臼覆盖的同时联合PFDO 纠正股骨前倾角的临床结局是否优于接受单纯PAO，是本研究所关心的问题，本研究之前的国内外报道和研究均缺乏有效的对照。本研究中，PAO 组和联合手术组患者术前LCEA、ACEA、Tӧnnis角及股骨前倾角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即髋关节的畸形程度一致。此外，两组患者术前改良Harris评分及iHot-12评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即髋关节的功能状态相似。两组术后6个月时的改良Harris评分及iHot-12 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。然而两组术后1 年及末次随访时的改良Harris 评分及iHot-12评分比较，联合手术组评分高于PAO组，差异有统计学意义（P＜0.05）。且并未增加并发症的发生率，进而得出结论年龄≥30 岁合并股骨前倾角异常增大（＞40°）的DDH患者联合PFDO能够提升PAO的手术效果，从而获得更好的临床结局。分析其原因如下：股骨前倾角增加时，股骨偏心距减少，外展肌力量会降低28%[22]，从而引起大转子撞击征和髋关节不稳。已有报道证明，髋关节骨关节炎的发生和发展与股骨前倾角的异常增大有关系[23-25]。PFDO能够矫正DDH患者股骨侧的畸形，恢复股骨解剖前倾角。联合PAO实现更好的髋关节头臼匹配，从而实现更好的临床效果。除此之外，有报道称股骨前倾角异常增大会带来髋关节和膝关节内收力矩的增加，内“八”字步态以及髌骨轨迹不良[26]，联合PFDO也同时解决了这几个问题。

本研究的不足之处在于病例偏少，样本量不足。此外本研究为回顾性研究，存在一定的偏倚。

综上，对于合并股骨前倾角异常增大（＞40°）且年龄≥30岁的DDH患者而言，PAO联合PFDO的临床效果优于单纯PAO。PAO联合PFDO能够在矫正髋臼畸形的同时纠正股骨前倾角，恢复解剖结构，从而实现更好的髋关节功能。