付义教授运用“天龙竭”方案联合升陷汤治疗IPF经验撷菁

2023-08-21袁德政璟1杨胜英1姚舒雅1李天纲

云南中医学院学报 2023年4期

袁德政，罗婷，张强，刘璟1，，杨胜英1，，姚舒雅1，，李天纲，陈冰

（1.云南中医药大学第三附属医院，云南昆明 650500；2.云南中医药大学，云南昆明 650500；3.上海中医药大学，上海 200000；4.辽宁中医药大学附属第四医院，辽宁沈阳 110101；5.昆明学院，云南昆明 650214））

特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是1种肺部的慢性进展性的间质纤维化改变，以持续不可逆性进展，对肺脏结构及功能造成的损伤难以修复，也是肺系疾病的终末期状态。该病在中老年人群中较为常见，因IPF病因不明，存在明显家族遗传性，以吸烟患者的发病风险和发病率较高，大多数的肺间质纤维化由慢性肺部感染、病毒性肺炎（如新型冠状病毒肺炎COVID-19）、慢性阻塞性肺疾病等转归[1-3]。临床治疗上缺乏特异性和针对性极强的治疗方案，预后差，终末期以肺移植为其主要治疗手段[4-6]。目前仅吡非尼酮和尼达尼布用于临床治疗，但确诊后的生存年限中位数仅为2.5～3.5年[7]。流行病学研究表明[8-9]，患病率为每10万人中有8.2例。但随着全球新型冠状病毒肺炎肆虐，环境污染愈发严重，加之中国吸烟人数多，慢性阻塞性肺疾病患病人数逐年增多等因素综合影响，虽然IPF年发病率较低，但预后较差。付义教授系首届青年岐黄学者、云岭名医，擅长中西医结合治疗肺系疑难病症，专注以“天龙竭”方案分期论治IPF，兹举隅治疗IPF病案一例，以兹考鉴。

1 IPF病机概要

IPF在中医学中并无明确记载，以其咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等临床症状特点将其归属于“肺痿”“肺痹”范畴。其病因病机颇为复杂，各家观点不一，但总不离外感、内伤两面。姜良铎等[10]认为该疾病内因为肺肾亏虚，外因自不离外感屡犯，且提出痰瘀痹阻为发病核心；付义等[11]提出应将该病分为2证，肺痹（早期）病机为痰（浊）瘀互结，宗气不足，肺痿（晚期）病机乃肺肾亏虚，痰瘀胶结，厘清虚实先后，着力提倡早期干预；欧阳丽等[12]认为气虚血瘀，痰瘀互结阻络为肺纤维化发生发展的始终，应以补气活血通络化痰为治疗大法；耿青霞等[13]认为心火灼肺，阴虚络瘀为肺纤维化的主要病机；黄云鉴等[14]通过整理文献发现气虚血瘀为该病常见病因；彭艳芳等[15]运用“芪归方”以平补肺气，化痰祛瘀通络，联合泼尼松治疗IPF。《弥漫性间质性肺疾病的中医证候诊断标准（2012版）》将肺间质纤维化分为虚、实两类和兼证类，其中虚证类有肺气虚、阴虚内热、肺肾气虚、肺肾气阴两虚4个证候，实证类有痰热蕴肺和痰浊阻肺2个证候，兼证类则见血瘀，临床多以2证或多证候并见[16]。

2 付义教授临证经验

基于象思维分述“痹”“痿”，结合IPF早、晚期的影像学特点，分期论述其病机特点，肺纤维化早期在高分辨率CT上表现为磨玻璃样影和弥漫性线网状阴影，与“痹”之“凝滞”特点相似；而晚期以蜂窝样为特征，且可继发肺容积减少和牵拉性支气管扩张[17]，与“痿”证“收引”状态相合。从“阴阳”别之，二者均属“阴”分范畴，付义教授据此提出“阳虚”贯穿IPF动态演变的全过程，是其核心病机，此皆本虚。IPF标实以顽痰凝结，内伏于肺，日久阻碍气血运行，肺络瘀阻，痰与瘀血胶结，痹阻肺络。此乃一长期演变过程，进展中不乏气虚、阴虚、气阴两虚等多种变化。该病病位在肺，涉及心、脾、肾多脏，尤以病久见肺肾亏虚。因此，补益肺肾、化痰祛瘀、活血通络是贯穿于IPF治疗全过程的基本原则。

3 “天龙竭”方案释析

“天龙竭”方案主要采用滇龙血竭、迪庆香格里拉高山红景天、云南文山三七，共3味药。3味药基于角药原理，三足鼎立，互为犄角，配伍相辅相成[18]。龙血竭有“活血之圣药”之称，有活血定痛、止血化瘀之效，外用尚可生肌敛疮[19]，现代研究发现龙血竭能减缓大鼠肺纤维化进程，抑制炎症反应，促进修复[20-22]；其中的黄酮类化合物可通过体内的Jagged1/Notch1信号通路缓解肺纤维化，特别是TGF-β1和NOTCH1信号通路在肺纤维化中发挥关键作用[23]；红景天甘苦平，归心、肺经，有益气活血、通脉平喘的功效[24-25]，近来发现红景天具有改善肺组织微循环的作用，可通过调节肺血管新生抑制肺纤维化[26]；三七具有活血不致出血、止血不致留瘀的双向调节作用，可促进组织的修复和新生[27]。付义教授认为IPF病机以阳虚为本，贯穿始终，痰瘀痹肺为标，治以温补阳气，补益宗气，化痰祛瘀，活血通络，针对此病机首创“天龙竭”治疗方案。

4 验案举隅

患者王某某，男，65岁，因“反复咳嗽1年，逐渐加重1月余”于2021年9月23日初诊。自诉于2020年12月体检时发现双下肺阴影，偶有气喘。遂至昆明市第一人民医院行胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿，双肺上叶前段、左肺上叶舌段、双肺下叶间质性肺炎。行相关检查后诊断为特发性肺间质纤维化（IPF）。确诊后因胃肠道反应严重自行停药，亦未进行家庭氧疗。就诊时行胸部CT（见图1），双肺纹理增多，双肺透亮度增高，双肺蜂窝状改变，以胸膜下及肺基底部为主。

刻下：咳嗽，咯少量白色泡沫痰，易咯出，伴气喘，以活动后气喘明显，盗汗、双下肢抽筋，无胸闷、心悸，无口干口苦，无反酸腹胀。在家自测氧饱和度为90%。既往吸烟30余年，未戒烟。纳寐可，二便如常。舌红，苔白厚腻，左脉细沉，右脉滑。中医诊断：肺痿（宗气亏虚，痰瘀互结，痹阻肺络）；西医诊断：IPF。处方：生黄芪 20 g，桔梗 12 g，北柴胡 6 g，麻黄 9 g，血竭3 g（冲服），红景天15 g，骨碎补20 g，生牡蛎20 g（先煎），土茯苓30 g，浙贝母15 g，威灵仙15 g，炙甘草6 g。5付，水煎服，3次/d，饭后半小时服。

图1 2021年9月胸部CT影像

二诊：服药后咳嗽减轻，偶咯白色泡沫痰，量少，气喘减轻，盗汗减轻，夜间有身体发热，少许汗出，双下肢抽筋亦减轻，大便稍干，纳可，眠因身体发热易醒，醒后难入睡。舌红，苔厚腻，微黄，脉滑。处方：上方去浙贝母，改麻黄为蜜麻黄9 g，加龙骨20 g（先煎），焦黄柏10 g，砂仁粒10 g。5付，水煎服，3次/d，饭后半小时服。

三诊：复诊，已无咳嗽气喘咯痰，稍口干，无胸闷气喘、心悸等，偶双下肢抽筋，夜间易醒，醒后难入睡，梦多，梦故人。纳可，大便偏干，每日1次，小便正常。舌红，苔白厚腻程度较前减，舌下瘀络，脉微弦滑。守二诊方，7付。

四诊：已无明显不适，复查胸部CT（见图2），双肺纹理增多，双肺蜂窝术改变较2021年9月23日片减轻。纳寐尚可，二便调。舌质暗红，苔白微腻，舌下瘀络，脉微弦数。三诊方加佩兰9 g；7付，水煎服，每日3次，饭后半小时服。

图2 四诊复查胸部CT影像

按：患者明确诊断IPF，就诊时治疗方案以吡非尼酮300 mg，每日1次，患者服吡非尼酮后胃肠反应严重，自行停药后求诊于中医。因患者年老，此时阳气已弱，由病（肺间质性肺炎）损气，加之吸烟日久耗气伤肺更甚，服西药致脾胃失常，咳嗽、咯痰，伴气喘，核心病机为阳弱，肺肾不足，宗气亏虚；痰瘀互结，痹阻肺络。付义教授认为该患者符合宗气亏虚，痰瘀互结，痹阻于肺络的特点，治以温补阳气，调宗气，化痰通络，活血祛瘀，方药选用天龙竭方案联合升陷汤加减化裁。天龙竭为付义教授临床经验方，应用于肺纤维化患者，收效颇佳，已获国家发明专利受理（201910221120.7），拟开发为昆明市中医医院的院内制剂。

肺吸入自然界之清气与脾胃运化之水谷之气构成宗气，宗气为全身诸气之主，且能推动呼吸，贯心脉以行气血，而三焦为诸气运行的通道，宗气还能通行三焦以资元气。因患者年老，阳气已弱，其气化和推动功能受损，加之病位在肺，影响肺主气司呼吸的功能，患者全身气机处于一个阳气虚、肺气虚致宗气亏虚的状态，肺气亏虚于上，阳气亏虚在下，以元阳亏虚为主，其肾主纳气和肺主气司呼吸、肾主水和肺通调水道的功能本应互根互用，现同时出现异常，则肺气不宣，水湿不运，导致患者咳喘，水液疏布失司则为痰、为饮。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。患者表现有抽筋之症，也表明其阳气弱。付义教授以温补阳气、补益宗气、化痰祛瘀、活血通络为法，投之以升陷汤合天龙竭加减化裁，其中天龙竭方案中红景天具有益气活血、通脉平喘的功效；龙血竭归肺、脾、肾经，可活血散瘀；三七活血化瘀不伤正。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》[28-29]“升陷汤，治胸中大气下陷”，方由黄芪、知母、桔梗、升麻、柴胡组成。结合患者病症随症加减，方中生黄芪性温，为补气要药，以大补脾肺之气用以为君；桔梗入肺，宣肺排痰，通达肺肠之气；北柴胡引药上行，升举阳气；生麻黄发散力强，助其阳气生发，兼具宣肺平喘之力；骨碎补补益肝肾；生牡蛎平肝潜阳，收敛固涩；土茯苓通利关节；浙贝母化痰；威灵仙芳香化湿，通经络；炙甘草健脾益气，兼调和诸药。诸药并用，使患者阳气渐旺，与体内之阴相对失衡，以致阳气相对偏亢盛，然肺亦为阴中之阳脏，肺主宣发的特性则为其阴脏之阳性，因其与大肠相表里，肺气宣发功能失司，可能影响腑气的下降，使患者大便不易解或稍干结。“阳入阴则寐”，睡眠也与阳气息息相关，阳气能入阴，则需潜藏，其潜藏在肾，肾水为寒，上济心火则心肾既济，眠得安。患者服药后阳气得助，使阳弱变“阳亢”，则阴不能藏阳，阳出阴则寤，阳浮于外，易扰心神致醒后难眠。

二诊患者咳痰减少，阳气振发，故去浙贝母，改生麻黄为蜜麻黄[30]，取其润肺止咳平喘之意，因患者眠差，与阳气上浮有关，加龙骨增加其潜阳安神之效，黄柏炒用清热泻火，且能缓和其寒性而少伤脾胃，砂仁理气温脾，能散能通。四诊患者已无明显不适，舌苔白微腻，考虑为湿浊不化，加入芳香化湿药佩兰。患者此后基本在上方调养将息，复查胸部CT未见病变灶扩大。