重度子痫前期合并症状隐匿性脑出血剖宫产手术麻醉管理1例

李沁鸿,罗林丽

妊娠期高血压是临床常见疾病,也是导致脑出血的高危因素,最近的一项荟萃分析显示妊娠期脑卒中发病率为12/10万[1],虽然妊娠期出血性脑卒中的发病率较低,但常因其病情危重,往往会对产妇及胎儿的生命产生极大威胁。因此,及时准确的诊断和治疗对于改善患者及胎儿的预后至关重要。而脑出血的一些临床表现可能与妊娠期的生理反应混淆[2],对于术前症状隐匿的脑出血患者,在围术期有预见性、积极地实施脑保护策略,以至少不加重或减轻脑出血或脑疝的风险,也可为改善患者预后提供帮助。本文对1例慢性高血压患者在妊娠期突发急性症状隐匿性脑出血后行剖宫产手术的麻醉管理进行分析,以期为临床中此类患者的麻醉管理提供参考。

1 病例资料

患者,女,31岁,因“停经29+2周,羊穿术后血压升高4 h”收入四川大学华西第二医院,入院2+月前在常规孕检时发现血压升高(166/99 mmHg),休息后无缓解(191/115 mmHg),遂入院。经拜新同、拉贝洛尔、乌拉地尔降压、硫酸镁解痉、克赛皮下注射抗凝等处理,血压正常后出院,此后门诊调整降压药物拜新同、拉贝洛尔的使用剂量后监测血压多数正常。此次因常规产检时发现胎儿发育异常,遵遗传门诊医师建议行羊水穿刺,羊水穿刺术后监测发现血压进行性升高(165/104 mmHg),于2021年3月3日收入治疗。入院诊断:慢性高血压,瘢痕子宫,妊娠合并子宫肌瘤,妊娠合并左附件区占位, G3P0+2,29+2周宫内孕,横位单活胎待产。入院后予以解痉、降压等治疗,住院期间血压控制不理想,最高达200+/100+mmHg,不伴头晕、眼花、腹痛等不适,无阴道流血、流液等症状。

术后患者持续泵注右美托咪定镇静镇痛,在转运呼吸机机械通气维持下,由产科医师、麻醉科医师及ICU医师陪同,行急诊头部CT检查后转移至ICU监护治疗。入ICU查体:患者镇静镇痛状态,生命体征平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5 mm,心肺听诊未见明显异常,有创呼吸机辅助通气。CT报告提示侧脑室出血,神经外科急会诊后于剖宫产术后2 h紧急转至神经外科行手术治疗,手术方式为“右侧基底节区血肿清除术,脑脊液漏修补术,去骨瓣减压术”,术后在ICU 治疗10 d后拔除气管导管,13 d后病情稳定转回普通病房,19 d后患者病情好转出院。

2 讨论

临床上导致意识改变的原因较多,包括子痫、急性重症感染(如败血症)、颅内病变(如脑卒中)、内分泌及代谢障碍(如糖尿病性昏迷)、心血管疾病(如重度休克)、内环境严重紊乱(如严重酸中毒)、外源性中毒(如服用过量安眠药)、物理性及缺氧性损害(如热射病)等。虽然暂时无法排除是否存在内环境严重紊乱导致患者意识变化,但该患者无导致内环境紊乱的诱因,术中血气分析结果也证实该患者意识障碍与内环境紊乱无关。该患者为慢性高血压伴发子痫前期,因血压剧烈波动后出现谵妄、烦躁、浅昏迷等意识改变,结合患者既往病史及入院辅助检查结果,考虑导致其意识改变的原因可能为子痫或脑卒中,需行影像学检查鉴别诊断,但因患者此时烦躁无法配合,如果贸然给予镇静药物对母亲和胎儿均存在较大风险。而患者查体未见明显颅内高压表现,经产科医师、麻醉医师、ICU医师共同评估后,选择先行急诊剖宫产,再在镇静下带气管导管送往放射科行头颅CT检查。虽然该患者颅内出血量小,并未出现明显颅内高压症状,但是这种症状隐匿性的脑卒中对患者有效救治造成了困难,应引起临床重视,条件允许时应该尽早行影像学检查明确诊断。

妊娠期间血容量急剧增加、脑血管畸形、高凝状态形成颅内静脉窦血栓引起颅内高压、血小板减少、血压控制不良、情绪波动大等均为诱发脑血管意外的高危因素[2-3],而妊娠期高血压疾病导致的脑出血占所有病例的50%以上,其中子痫前期是产后颅内出血的一个独立危险因素[4]。妊娠期高血压疾病多发生于基底核区和丘脑,并发疾病包括短暂脑缺血发作、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血[3]。虽然妊娠期脑出血的发生很少见,可一旦发生,大多数患者都会发展成严重的神经疾病,甚至威胁母体和胎儿的生命安全。有研究发现,妊娠期和产褥期的急性脑卒中与较高的孕产妇死亡率相关[5]。本例患者术前虽暂时无相关影像学证据,但结合患者病史、高危因素及临床表现,高度怀疑发生脑血管意外。

此类患者行剖宫产手术时麻醉管理原则在于:需避免颅内压进一步升高和循环的剧烈波动,有研究表示有效控制血压可以控制血肿扩大,还能改善临床结局[6]。因患者谵妄无法配合,且高度怀疑存在脑血管意外,因此麻醉方式选择气管插管全身麻醉;为避免颅内压的进一步增高,麻醉诱导应有足够深度,药物应避免使用琥珀胆碱等增加颅内压的药物;全麻期间力求平稳,使用足量镇痛药物,在术中以及术后均持续使用右美托咪定持续镇静,术后采用腹横筋膜阻滞和镇痛泵等多模式镇痛;术中持续有创动脉压力监测,血压的维持水平在胎儿娩出前既要维持胎盘灌注,还要确保充分的脑灌注,因此血压维持在相对较高的水平;考虑到渗透性利尿剂的使用和机械过度通气对胎儿有风险,目前在产妇中使用存在争议[7],因此术中未采取相关措施,将呼气末二氧化碳分压维持在 35～40 mmHg;避免使用高浓度吸入性麻醉药物扩张脑血管效应,禁用较大剂量缩宫素以防止血压波动诱发或加重脑出血。术后立即完善头颅CT 检查,明确诊断后迅速采取脑保护措施,给予甘露醇脱水治疗,并积极联系神经外科医师会诊转院进一步诊治。

脑出血通常需要紧急手术治疗,而对于妊娠期间发生脑出血的患者,是否应该优先行剖宫产或同时进行神经外科治疗,这是一个难以抉择的问题,需要结合神经系统症状以及妊娠时间等综合考量[7-8]。麻醉的实施应兼顾孕妇及胎儿安全两方面,麻醉科医师应与脑卒中专业医师、神经外科医师和产科医师进行密切沟通,共同讨论急性脑卒中相关最佳血压和颅内压参数,选择合适的麻醉方式并制定麻醉计划。可考虑使用右美托咪定复合镇静,全身麻醉则需要考虑插管和拔管引起的血流动力学改变、产妇的血压和颅内压控制目标以及镇静剂使用剂量等问题[8]。对于脑出血尚未明确诊断的意识障碍患者,术后保留气管导管具有保证患者气道通畅、预防反流误吸、实施呼吸控制、保障转运安全等优点,尤其有利于颅内高压和脑疝发生后的抢救。但气管导管的刺激也有导致血压剧烈波动的风险,应充分镇静镇痛,必要时使用降压药物,避免气管导管刺激导致的高血压。

总之,妊娠期和围产期为脑出血发生的高危时期,存在多种导致脑出血的高危因素[2-3,7],而临床症状隐匿的脑出血是早期识别的难点。对于有明确脑出血诱因而症状不典型的患者应给予足够的重视,即使在未明确脑出血诊断的情况下也应采取措施避免造成颅内压进一步升高,及时给予早期合理治疗,最大程度降低严重神经系统并发症发生率和死亡率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。