从窠囊理论探讨多囊卵巢综合征所致不孕*

张丽丽，张子月，许彩凤

1 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730000

2 甘肃省中医院 甘肃兰州 730050

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是临床上最常见的妇科内分泌疾病，以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖，青春期及育龄期女性为主要患病人群，是育龄女性不孕的主要原因之一[1]。窠囊理论在中医学中独具特色，经历代医家不断发挥，理论体系逐渐完备。本文依据窠囊理论，从病因病机、辨证施治两方面探讨多囊卵巢综合征所致不孕，以期为临床提供新的诊疗思路。

窠囊理论的源流及内涵

窠囊理论由来已久，最早可以追溯到许叔微所提出的“湿痰、痰饮成癖囊”一说，他曾在《普济本事方》中记载了自己的患病经历，将其描述为“癖囊”，并用单味苍术治疗该病。朱丹溪在“癖囊”基础上，进一步阐释，“用苍术治痰饮成窠囊，行痰极有效，痰挟瘀血，遂成窠囊”，明确指出了痰挟瘀血成窠囊的观点，丰富了“癖囊”理论，并强调痰与瘀之间互损、共存、互结的关系，而不是仅局限在痰饮层面[2]。这种痰瘀互结成窠囊的理论逐渐应用于临床，成为窠囊理论的核心。清代医家喻嘉言从形态、病位、致病特点等详细论述了窠囊，《寓意草》中记述“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。”具体描述了窠囊的形态，指出窠囊形成易，剥落难的特点。“而肺中之窠囊，实其新造之区。可以侨寓其中，转使清气逼处不安，亦若为乱者然。”又指出窠囊可结于肺中，赋予窠囊病位的概念[3]。“……究而言之，岂但窠囊之中，痰不易除。即肺叶之外，膜原之间，顽痰胶结多年，如树之有萝，如屋之有游，如石之有苔，附托相安”说明了形成窠囊之痰夹杂其他，难以祛除，是为药石难治之所，体现了窠囊致病，病症复杂，迁延难愈的特点[4]。此外，谈及治法，喻嘉言将其总结为治痰、健脾、治气三法，虽未明确列出具体方药，但为后世辨证施治奠定了一定基础。何梦瑶在《医碥·卷之二·杂症》中谈到：“有形之积，阻碍正气，故痛也。而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故。此为难治，以药不易到也。”提出有形之积与邪结为窠囊之说，进一步发挥了窠囊理论[5]。《类证治裁》言“痛犹通连气血，不痛者认为另结窠囊”，认为窠囊致病，可不痛。经历代总结和发挥，窠囊理论逐步完善。

窠囊可以理解为痰、瘀相互胶结，留聚于人体而导致的一类疾病。其中，痰和瘀是窠囊形成的物质基础，气血津液运行失常是窠囊形成的病机关键[6]。痰瘀之间同气相求，同源互化，而气机运行异常，影响津液代谢，加速痰瘀生成。痰是水液代谢障碍的病理产物，瘀因血液运行异常而产生，与脏腑功能失调有关。五脏失调，津液输布异常，气机运行障碍，均可成痰成瘀。如肺失清肃，气机郁闭，水饮停膈而结成痰；肺气不宣，百脉不朝，脉道壅塞而为瘀。脾阳不足，难以运化，水湿停聚成痰；脾气亏虚，失于统摄，血行脉外，日久成瘀。心肾阳虚，失于温煦，阳虚水泛，日久成痰；肾气亏虚，肾阳不足，阴寒内盛，血凝而为瘀。肝失疏泄，气机不畅，津停水壅亦可生痰；气血郁遏于内，或横溢于外，所滞之处，形成瘀血。痰为阴邪，性黏滞，易阻塞气机，致气机不畅，血行滞缓成瘀，形成痰瘀交结。若瘀血内停，气机受阻，亦可影响津液输布，致痰浊内生，因瘀致痰，痰瘀互结。而痰瘀之邪滞留体内，易致气机阻塞，影响津血运行，又可导致痰瘀再生，如此反复。痰瘀致病，起病多隐匿，难以察觉，早期症状多不典型，病程迁延，病位广泛，病症复杂，这是窠囊致病的特点。现代医家将这种痰瘀互结成窠囊的理论与多囊卵巢综合征、不孕症等联系起来。认为此类妇科疾病可因先天禀赋不足、或因房劳多产、饮食失宜、情志失调等外因，导致肾、肝、脾三脏功能失调，气血运行失常，气滞痰凝血瘀，胶结为窠囊，从而阻滞冲任胞宫带脉，此类病邪可深伏于体内，早期不易凸显，至青春期或育龄期发病，病程迁延，难以治愈[7]。故窠囊阻于冲任胞宫，成为妇科病的重要病机。

窠囊理论与PCOS所致不孕

1 病因病机

基础病机为肾虚，肾者，先天之本，气血之根，主生殖，藏精气。精血同源，精能生血，血能化精，精血相互资生，为胞宫提供物质基础，胞宫按时漫溢，胎孕能有所养；肾精又能化生肾气，肾气盛则天癸至。若因先天禀赋不足，或房劳损伤致使肾精亏虚，则气血无所化，胞宫胞脉失养，难以摄精成孕。肾为五脏阴阳之本，内寓元阴元阳，若肾阴不足，阴液亏少，脏腑失养，化生虚火，炼液成痰；肾阴亏虚，阴不制阳，阴虚火旺，烧灼脉络，致使脉道不畅，血行滞涩成瘀。肾阴亏损，阴损及阳，阳气不足，水湿内停，聚湿生痰；肾阳不足，无力推动血行而成瘀，痰瘀胶结，遂成窠囊。《素问》有云：“重阴必阳，重阳必阴”，排卵期女子肾中真阴真阳相互转化，此期重阴下泄，让位于阳，阳升则动，卵子能正常排出，卵子与精子顺利结合，是受孕的关键。而窠囊阻滞冲任胞宫日久，使“重阴”向“阳”的转化过程发生障碍，最终导致重阴不阳。阴未消，阳不长，重阴产生的生殖之精难以排出，聚而不化，使卵巢呈多囊性增大，这是窠囊导致PCOS患者稀发排卵乃至不孕的原因[8]。

2 关键因素为脾虚

《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，可见脾脏虚衰可影响其他脏腑，导致脏腑功能失调而致百病。脾为后天之本、气血生化之源，能运化水谷，转化为精微物质以滋养先天。若脾气亏虚，后天之精匮乏，气血生化乏源，则先天、胞宫难以充养，导致气血不足，血海空虚，肾气不得充，天癸不得至，从而出现月经过少、后期，甚至闭经、不孕。脾为水液升降输布之枢纽，脾的气化作用，一则化生津液，滋养清窍，营养脏腑组织，使脏腑功能协调；二则升清降浊，维持水液代谢的平衡。若脾气亏虚，运化失常，水津不布，津行不利，水湿困于体内，壅于胞宫，聚而成痰；气虚无力推动血行，血行缓慢，血液留滞成瘀，痰瘀互结，阻塞气机，壅滞胞宫，形成窠囊，致经行不畅，生殖之精即卵子排出障碍，难以摄精成孕，导致不孕症的发生。

3 主要诱因因为肝郁

《傅青主女科》有云：“妇人有怀抱素恶，不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎”，肝气郁结影响女子成孕[9]。女子因其经、孕、产、乳的生理特点，机体常处于“有余于气，不足于血”的状态，气有余则肝气易郁易滞，血不足则肝失所养，情绪易于抑郁。肝主疏泄，调畅气机，喜条达而恶抑郁，若情志异常，肝失疏泄，气机不畅，致脏腑气血功能失调，血行受阻则成瘀。肝气郁滞，易化生火，肝火熏灼，损伤脉络，致血溢脉外，日久亦可成瘀血。《济生方》曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”若肝气郁结，疏泄功能异常，津液输布障碍，水湿停聚，痰浊内生。而肝火为阳邪，内灼津液，炼液成痰。痰瘀相互搏结，碍于血行，阻于胞宫，发于女子则有月经失调、排卵障碍、不孕。

2 辨证施治

2.1 固肾元，化痰瘀，滋胞宫 门成福教授认为PCOS病机多以肾虚为本，痰瘀阻胞为标，倡导补肾益精，祛痰、解郁、散瘀共举，他以四物汤和五子衍宗丸为底方，补肾、填精、养血，使肾元得固，痰瘀得化，胞宫得以滋养，从而达到调经种子的目的[10]。有研究发现补肾化痰方对PCOS患者有效，可以提高超重及肥胖型多囊卵巢综合征患者的囊胚形成率、临床妊娠率，有效降低生化妊娠率、早期自然流产率，改善超重及肥胖型PCOS患者胚胎发育潜能及IVF临床结局[11]。张鸿燕[12]运用补肾化痰方联合达英-35与来曲唑改善肥胖型PCOS不孕症患者的子宫内膜容受性，能丰富内膜血供，有利于胚胎着床，从而提高妊娠率。方由黄芪50g，茯苓30g，丹参30g，苍术30g，淫羊藿30g组成。补肾健脾，化痰去瘀，以滋胞宫。吴林玲等[13]应用哈氏化痰方调节肥胖型PCOS大鼠肠道菌群代谢物SCFA含量，降低促炎因子水平，缓解炎症因子对脂联素的抑制，改善胰岛素抵抗。胡国华教授指出补肾之法，应滋肾阴与补肾阳并重，使“阳得阴助而生化无穷、阴得阳升而源泉不竭”，达到阴阳双补的目的，而不可一味的滋补肾阴或者温补肾阳。临床中运用巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、仙茅、鹿角片等温肾扶阳，配合柴胡、黄芩、香附、郁金等疏调肝气，女贞子、桑椹、菟丝子、枸杞子、覆盆子等滋补肝肾之阴，全方补中有泻，泻中有补，使得温而不燥，补而不峻，补泻协调，肾中阴阳得以调和，生化有源，鼓动有力，乃能温阳胎元[14]。

2.2 健脾气，祛痰湿，养胞宫 《傅青主女科·种子·肥胖不孕》中认为以形体肥胖、痰涎壅盛为特征的不孕症，是由于脾气亏虚、湿邪内盛所致。脾气亏虚，运化乏力，聚湿生痰，阻于胞宫则有不孕。方选加味补中益气汤以健脾益气，化湿消痰，使脾旺而湿邪自祛，痰瘀得化，胞宫得养，精能摄，胎可孕。刘美枝[15]将82例多囊卵巢综合征分为脾虚和非脾虚两组，其中健康体检人群为对照组，分别检验各组分泌代谢指标进，发现性激素、血糖及血脂指标等内分泌代谢指标异常的均为多囊卵巢综合征脾虚证患者，非脾虚证患者则无上述异常。充分说明脾虚可以影响多囊卵巢综合征患者的内分泌代谢情况。史婵等[16]应用健脾益气化湿方联合枸橼酸氯米芬治疗脾肾阳虚型多囊卵巢综合征所致不孕症，取得了良好的疗效。实验证明，该方能改善血清性激素水平，减轻患者的临床症状，促进患者排卵，提高妊娠率，为不孕患者带去福音。段亚婷以健脾益气，祛湿调经为原则，自拟益气健脾祛湿方并对其进行加减，用以治疗多囊卵巢综合征，取得了显著的疗效。段老指出，健脾补气是治疗的关键，不能见痰就泄水化痰，脾气强则痰自消[17]。脾气健，经化有源，经可调，孕乃成。

2.3 疏肝气，畅气机，利胞宫 《傅青主女科》重视从肝治疗不孕症，傅氏认为肝能调畅心肾气机，是心肾之间的枢纽，能使心肾相交，气血相济，胞宫温暖，乃能摄精受孕。拟方开郁种玉汤，疏肝解郁，调畅气机，通利胞宫。孟丹[18]应用疏肝补肾汤联合来曲唑治疗多囊卵巢综合征所致不孕不育，该方法能有效患者的内分泌激素水平，提高排卵率和妊娠率。其中，血清孕酮上升明显，有效降低了患者孕早期流产的风险。情志因素也是PCOS患者的重要致病因素，PCOS不孕患者大多数都承受着来自家庭和社会的双重压力，容易产生抑郁、焦虑、自卑等负面情绪，而这些情绪又进一步影响患者的治疗，形成一个恶性循环。夏中和教授用夏氏逍遥二皮汤同时配合情志调摄，治疗多囊卵巢综合征，往往能取得事半功倍的效果[19]。疏肝调气针刺法能够改善PCOS患者的症状，调节体重，BMI等代谢指标，且具有身心同调的作用，能改善患者的躯体化症状，缓解紧张、焦虑情绪，有益于患者的身心健康[20]。

小 结

纵观全文，痰瘀是窠囊理论的核心，气血津液运行异常是病机关键，其起病隐匿，症状繁多，病程迁延，基于窠囊理论，PCOS所致不孕是由于肾、肝、脾三脏功能失调，导致气血运行障碍，气滞、痰凝、血瘀，胶结成窠囊，阻于胞宫胞脉，导致月经失调，排卵障碍，难以摄精成孕。临床主要从肾、脾、肝三脏论治，固肾元，健脾气，畅气机，使得痰瘀得化，湿气自除，胞宫得养，经自调，卵能排，孕乃成。