陈仁寿清燥合用辨治慢性咽炎经验*

陆跃，陈仁寿

南京中医药大学 江苏南京 210023

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分。本病以咽黏膜肥厚或萎缩为主要特征，临床以咽喉部灼热、干燥、发痒、微痛等如有异物的不适感为主要表现，常有清嗓动作，兼见晨起易干咳、恶心，或伴有胸膈胀满等症状。本病多见于成年人，病因复杂，常反复发作，症状顽固，迁延难愈。现代医学常以抗感染、制酸、抗变态反应等方法治疗慢性咽炎，但其治法存在一些的局限性[1]。中医学从整体辨证出发，有其独特的理法方药体系，通过对慢性咽炎的现代临床观察，结合古代的相关辨治认识，对本病的治疗有一定的优势。

陈仁寿教授系南京中医药大学博士研究生导师，长期致力于中医药文献与流派研究，提倡深入挖掘中医药文献资源，从各家流派中汲取有益的学术思想，为中医药临床提供指导。吾师陈仁寿临床不拘于经方、时方，常使用合方，且据病症进行灵活化裁，对于常见病及一些疑难病有其独到的临床经验。笔者在跟师学习中发现陈师对慢性咽炎有其丰富的诊疗经验，临床疗效显著，现将其治疗该病的经验进行总结，并附验案一则，以飨同道。

病证归属

慢性咽炎为现代医学病名，在祖国传统医学中没有慢性咽炎的病名，但对于慢性咽炎的认识早已有之，对其辨治常记载于梅核气、喉痹、咽喉不利等病证之中。目前，一般认为慢性咽炎属于中医“喉痹”“慢喉痹”“虚火喉痹”范畴[2-4]。然而，通过对古籍文献进行整理和研究，发现古代中医对喉痹的认识与现代医学的慢性咽炎差别较大。

1 慢性咽炎不应归属于喉痹范畴

喉痹首先见于《黄帝内经》，书中多次提到了喉痹一病。如《素问·阴阳别论篇》云：“一阴一阳结谓之喉痹”[5]，《灵枢经·杂病》云：“喉痹不能言，取足阳明；能言，取手阳明”[6]。痹为闭阻不通之义，古代中医认为喉痹是指咽喉部肿胀疼痛不适，妨碍呼吸、言语、饮食等一类的疾病。如《素问玄机原病式》云：“喉痹：痹，不仁也，俗作闭，犹闭塞也。火主肿胀，故热客上焦而咽嗌肿胀也。”[7]《医灯续焰》云：“痹者，闭也，闭塞不通之谓。乃火盛气结，以致喉咙肿胀，呼吸难通，壅塞痰涎，水浆不下。”[8]《黄帝内经灵枢集注》云：“喉痹者，邪闭于喉而肿痛也。”[9]针对喉痹是否即指咽喉疼痛，古人进行了论述，指出喉痹常常伴随着咽喉疼痛，但咽喉疼痛不等同于喉痹。如《医学纲目》云：“凡经云喉痹者，谓喉中呼吸不通，言语不出，而天气闭塞也。云咽痛云嗌痛者，谓咽喉不能纳唾与食，而地气闭塞也。云喉痹咽嗌痛者，谓咽喉俱病，天地之气并闭塞也。盖病喉痹者，必兼咽嗌痛，病咽嗌痛者，不能兼喉痹也。”[10]古人认为喉痹是多种咽喉肿痛、闭塞的喉科疾病的总称。如《脉因证治》提出喉痹“虽有蛾闭、木舌、缠喉、走马之名，火则一也”[11]。《杂病源流犀烛》云：“喉痹者，总名，属风属痰属热，皆因火郁而兼热毒，致生乳蛾等症。”[12]由此可知，古代文献中的喉痹是指以咽喉闭塞，妨碍呼吸、言语、饮食等为主要临床表现的一类病证，常有咽喉肿胀疼痛的表现，包括乳蛾、缠喉风、喉痈等疾病，与慢性咽炎的临床表现差异较大。

2 慢性咽炎可归属于梅核气范畴

慢性咽炎以咽喉部异物感，多表现为灼热、干燥、发痒、微痛等症状，与《素问·咳论篇》所云“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”[5]中的“喉中介介如梗状”相似，比喉痹症状轻微，没有到咽喉闭阻以致妨碍言语、饮食的程度。从慢性咽炎的症状表现来看，与古代文献中的梅核气颇多相似，王桂兰[13]等现代学者也持此观点。古人对梅核气论述颇多，确与慢性咽炎的临床表现相似。如《古今医统大全》云：“梅核气者，似呃逆而非呃逆，系痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状，故俗谓之梅核气。”[14]《医碥》云：“咽喉中有物，不能吞吐，如毛刺、如絮、如膜、如梅核、如肉脔，均名梅核气。”[15]《外科证治全书》云：“喉中似有物如龙眼大，吞不入，吐不出，名梅核气，男妇皆有此证。”[16]《医学纲目》中将“咽中介介如梗状”与“喉痹”“乳娥”“咽嗌痛”[10]等作为咽喉的疾病进行并列论述。可见，古代文献中的梅核气与慢性咽炎的症状表现基本一致，故而可以认为慢性咽炎属于中医梅核气范畴。梅核气为俗称，古人对此病证或直接称为“咽喉不利”。如《诸病源候论》云：“腑脏冷热不调，气上下哽涩，结搏于喉间，吞吐不利，或塞或痛，故言喉咽不利。”[17]

综之，慢性咽炎与传统医学中喉痹的认知差异较大，将其归属于喉痹的范畴恐有不妥，将其归属于中医梅核气、咽喉不利的范畴更为妥当。

病因病机

现代医学认为慢性咽炎多由于急性咽炎的反复发作所致，烟酒过度、嗜食辛辣、粉尘等刺激常是本病的诱发因素，或由于消化不良、咽喉反流等多种慢性病所引发。陈师根据其多年临床经验，结合文献研究，提出七情郁滞、痰气交阻是本病的主要病因病机，而饮食燔炙、虚火灼阴也是本病的常见原因，二者常常兼夹存在。正如孙志宏在《简明医彀》中提出此证“多感于酒腥辛辣厚味，七情痰火”[18]。

1 七情郁滞、痰气交阻为发病之主

从经脉循行来说，肝经循行于喉咙之后。另外，《素问·奇病论》中提出“夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使”[5]，《医学纲目》也提出“故以喉咽入肝胆部”[10]。可见，中医学认为咽喉部的疾病与肝胆密切相关。陈师基于临床观察提出虽然从现代医学的角度来讲慢性咽炎的病因很多，但从中医学的角度来说其临床所见的成因多为情志失调、七情郁滞为主。肝主疏泄，若情志不畅，则会影响气机升降，从而妨碍水液运行，可使其随气阻于喉中，而成痰气交阻之证。现代人生活、工作中压力相对较大，气机郁滞为常事，而饮食又相对较为肥甘，常见体内痰湿蕴结，总之易见气郁、痰郁之证。烟酒过度等是现代人缓解情绪的一种生活状态，也是诱发慢性咽炎的一种成因，而病情的反复发作又会影响患者的情绪。诚如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中所云：“七情气郁，结成痰涎，随气积聚，坚大如块，在心腹间，或塞咽喉如梅核粉絮状，咯不出，咽不下，每发欲绝，逆害饮食。”[12]故其辨证总以痰气交阻为主。

2 饮食燔炙、虚火灼阴为发病之常

咽喉是饮食物的必经之处，长期的饮食燔炙、辛辣，以及过度饮酒等，会导致局部咽喉的损伤。从中医理论来说，这会导致邪热内蕴，戕伐胃阴，虚火上炎，咽喉为之损伤。诚如《古今医统大全》所云：“喉为饮食之关所系，病喉痹，多起饮酒太过，辛辣肥甘之毒郁积壅滞。”[19]可见，慢性咽炎的病因病机常常也表现为火热上炎、咽喉不利，而火有虚实之分。如《杂病源流犀烛》云：“咽喉症，皆火病也……火有虚实，实火因过食煎炒，蕴热结毒……虚火因过饮，或善怒，或好色，痰火上攻。”[12]慢性咽炎者，因为反复发作，病情较缓，其见症多是由于虚火所致的口干咽燥、咽中滞涩之类。这与现代人的生活习惯改变密切相关，熬夜、烧烤夜宵成为现代人的常见生活方式，陈师认为，此可导致阴津亏虚、虚火上炎之证，因此也成了慢性咽炎的临床常见病因病机。

临证经验

1 行气化痰、养阴利咽为基本治疗原则

陈师在慢性咽炎乃七情郁滞、痰气交阻及饮食燔炙、虚火灼阴的病因病机认识指导下，提出了要针对性的予以治疗，认为疏调气机是慢性咽炎最基本的治疗原则。气郁得解，气机调达，则津液运行顺畅，而痰饮自能消散，所谓“治痰先治气，气顺则痰消”。同时，陈师认为已经凝结之痰亦当兼顾，故在治疗的时候需要消痰化饮以治其标，气顺痰消则咽喉自利。另外，陈师提出行气化痰的药物一般偏于温燥，结合慢性咽炎常常伴随虚火灼阴的病机，故提出需当佐用一些养阴清火的药物以利咽。综之，陈师认为行气化痰、养阴利咽为慢性咽炎的基本治疗原则。

2 厚朴紫苏汤为临床经验方

基于以上对慢性咽炎的认识，陈师经过多年的文献研究和临床实践，总结出了治疗慢性咽炎的经验方厚朴紫苏汤。陈师以此方作为治疗慢性咽炎的基本方，同时注重辨病与辨证相结合，取得了较好的临床疗效。

厚朴紫苏汤的药物组成为：厚朴6～15g，紫苏6～15g，茯苓9～15g，生姜9g，青果9～15g，桔梗6～15g，甘草6～9g。本方由张仲景的半夏厚朴汤与桔梗汤合方，以青果易半夏而成。《金匮要略》中描述半夏厚朴汤是治疗梅核气“妇人咽中如有炙脔……《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”[20]的主方。至于桔梗汤，张仲景在《伤寒论》中提出用此治疗少阴咽痛，后世医家在此基础上不断拓展，广泛用于治疗各种咽喉疾患。如李用粹在《证治汇补》中云：“桔梗汤，统治咽喉诸病”[21]，梁廉夫在《不知医必要》中提出此方“微凉，治一切咽干咽痛”[22]。陈师认为，半夏温燥较甚，而慢性咽炎多有咽干、咽疼之症，辨证常兼夹虚火津伤，恐半夏有加重咽干疼之虞，故以青果代之，可清火生津以利咽。临床应用本方时当根据辨证加减用药，如患者呕恶胸满，可加半夏、枳壳；若咽干、咽痛较甚，加麦冬、玄参；若痰粘难咯，可加射干、石膏；若兼便秘，可加大黄、牛蒡子；若便溏纳差，可易生姜为干姜，加炒白术；若频繁发作，神疲乏力，加太子参、黄芪等。

方中厚朴、紫苏为君药：厚朴味苦、辛，性温，具有燥湿除满、消痰散结的功效，《珍珠囊补遗药性赋》载其可“温胃而去呕胀，消痰亦验”[23]，《本草纲目》云其“乃结者散之之神药也”[24]；紫苏味辛，性温，具有行气开郁、宽中和胃的功效，《景岳全书》载其“开胃下食……消痰利肺”[25]，《成方便读》云其“达肺以行肌表之气，气顺则痰除”[26]，厚朴与紫苏同用起到行气散结、化痰开郁的功效。方中茯苓、桔梗、青果为臣药：茯苓味甘、淡，性平，具有利水消肿，健脾化痰的功效，《汤液本草》载其“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也”[27]，《成方便读》云其“利气中之湿”[26]19；桔梗味苦、辛，性平，具有祛痰利咽，行气开郁的功效，《名医别录》载其“治喉咽痛”[28]，《医学启源》云其“利咽痛，利肺中气……若咽中痛，非此不能除”[29]；青果味甘、酸，性平，具有利咽生津，清热解毒的功效，《本草纲目》在其“生津液、止烦渴，治咽喉痛”[24]1153，《滇南本草》云其“治一切喉火上炎……生津止渴，利痰”[30]，茯苓、桔梗和青果同用起到祛痰消肿、生津利咽的功效。方中生姜、甘草为佐使药：生姜味幸，性温，具有开郁散寒、和胃化饮的功效，《药性论》载其“主痰水气满，下气”[31]，《本草拾遗》云其“去冷，除痰，开胃”[32]；甘草当选用生甘草，生甘草具有祛痰利咽、清热养阴、调和诸药的功效，《日华子本草》载其“通九窍，利百脉”[33]，《长沙药解》云“生用甘凉泄火而消满。凡咽喉疼痛，及一切疮疡热肿，并宜生甘草泻其郁火”[34]。纵观全方寒温并用，清燥相合，诸药合用行气化痰，养阴清热，则咽喉自利。

病案举隅

孙某，女，36岁，2019年6月25日初诊。患者有慢性咽炎病史5年余，近一个多月来咽炎加重。以往发作时自行服用复方草珊瑚含片、草珊瑚薄荷含片等都会有所缓解，此次服用后缓解不明显。询问此次发病原因，患者为某小学音乐老师，平时性子较急，因学校2个月前组织各班唱歌比赛，导致工作强度大，用嗓过度而复发。刻下：自觉咽喉中有异物似痰，但难以咯出，又咽之不下，时觉毛糙不爽，常需呷几口水润喉或清几下嗓子方感舒适，然未久又觉不适，晨起刷牙稍有恶心感，饮水、纳食、言语无碍，但因咽中不适而懒于讲话，且食纳较前为差，舌暗，苔中部白腻，脉弦细。西医诊断为慢性咽炎，中医诊断为梅核气，辨证为痰气交阻、虚火灼阴，治当行气化痰、养阴利咽。处方：制厚朴9g，苏梗9g，茯苓15g，青果15g，桔梗9g，太子参15g，生甘草9g，豆蔻6g（后下），郁金9g，射干9g，生姜3片，7剂水煎服，1剂/d，分早晚两次温服。

2019年7月2日二诊。患者药后自觉咽中有痰的感觉明显好转，现仍觉咽中有毛糙感，略有口干，腻苔较上次已转薄，故将原方中厚朴改为6g，去豆蔻、郁金、射干，加麦冬9g，玄参9g，继服7剂。

按：本案患者慢性咽炎诊断明确，属于中医梅核气范畴。患者由于一时工作强度大，一则压力大，平素性情较急，导致气机不畅，痰饮随气停结于咽喉，故有咽中有痰吞吐不得的异物感；二则患者为音乐老师，平素咽喉本就有慢性咽炎病史，又因短时间过度使用嗓子教学，故一时虚火灼阴，故有咽喉毛糙之感，呷水或清嗓子可一时缓解。饮水、纳食、言语无碍，提示咽喉并无肿胀阻碍。晨起刷牙稍有恶心感，纳差，舌暗，苔中部白腻，脉弦细，皆提示气滞痰阻。故陈师以厚朴紫苏汤为基本方，加豆蔻化湿止呕，加太子参补气养阴以清虚火，加郁金、射干清利咽喉而化痰，有《温病条辨》上焦“宣痹汤”之义。二诊时患者咽中异物感已明显改善，但仍有毛糙感，加之略有口干，故减厚朴用量，去豆蔻，以防温燥伤津，改郁金、射干为麦冬、玄参，合桔梗、甘草为“玄麦甘桔汤”，以增强养阴利咽。后回访得知药后已基本痊愈，惟用嗓较多时仍略有不适感，嘱其可用青果即青橄榄泡水代茶，以图巩固。

小 结

慢性咽炎是耳鼻咽喉科的常见疾病之一，多由于急性咽炎失治、误治等迁延而来，常反复发作，给患者生理和心理带来严重的困扰。现今学界常将慢性咽炎归属于中医“喉痹”“慢喉痹”“虚火喉痹”等范畴，然而通过对古籍文献进行整理和研究发现古代中医对喉痹的认识与现代医学的慢性咽炎差别较大，将慢性咽炎归属于中医“梅核气”“咽喉不利”等病证更为妥帖。目前，现代医学常对症治疗，存在较大的局限性，而中医学从整体辨证出发，有其独特的治疗优势。陈师通过挖掘古代医家对本病的认识和治验，结合自身多年的临床经验，提出痰气交阻、虚火灼阴是本病的主要病因病机。在此基础上，陈师提出了行气化痰、养阴利咽为慢性咽炎的基本治疗原则，而厚朴紫苏汤正是在此治则下自拟的经验方，经多年的临床验证，疗效显著。