曹月英运用六经辨治肝硬化肠道感染经验

王 振,李怀长,曹月英

(山西省中医院,山西 太原 030012)

肠道感染是肝硬化常见的并发症,也是病情加重的重要诱发因素,主要由于肝硬化患者存在多种免疫防御机制改变、肠道运动功能减退、肠黏膜屏障受损及肠道细菌过度生长等多种致病因素。卢向东等[1]报道肝硬化感染部位以呼吸道、肠道感染为主。肠道感染常使病情加重,严重者可危及生命安全。目前临床治疗肝硬化肠道感染多使用抗生素、益生菌等,但抗生素使用后易导致二重感染率、耐药率升高,导致其防治面临诸多问题。

曹月英主任医师为山西省名老中医,现任全国中医肝胆专业委员会委员,山西省中医学会第2届内科专业委员会副主任委员,享受国务院政府特殊津贴,从事中西医结合治疗肝病教学、科研、临床工作50余载,具有扎实的理论基础及丰富的临床经验,且重视采用经方治疗肝病。曹月英主任医师运用六经辨治肝硬化肠道感染,取得显著疗效,现将其经验介绍如下。

1 肝硬化肠道感染的中医病因病机

肝硬化归属中医“积聚”“鼓胀”等范畴。发病原因主要是长期受到病毒侵袭、酒食不节、嗜食膏粱厚味、情志不调、虫毒侵犯等,致肝气不调,肝血不畅,气滞血瘀阻络,致肝失柔和之体、冲和之性,而成有形之积。

肠道感染归属中医“泄泻”“腹痛”等范畴。发病原因主要是饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱、命门火衰,致脾运化失职,清浊不分,水谷不化,而成泄泻。

曹月英主任医师熟读经典,根据清·俞根初《重订通俗伤寒论》中“六经钤百病”,提出肝硬化肠道感染可采用六经辨治。清·黄元御《伤寒悬解》谓:“肝司营血。”“寒则伤营,营秉肝木之气,其性温升而发散,得寒邪之束闭,而营血愈发,则卫郁而恶寒。”结合以上病因病机,曹月英主任医师认为肝硬化肝血瘀滞,致营卫不和,易受外邪侵袭,形成太阳病,津液溢于阳明而下利。由于长期受到病毒侵犯,情志不遂,烦恼郁怒,致肝失柔和之体,少阳不和,横逆克伐太阴,升降失职,发生泄泻。曹月英主任医师认为酒体阴而性阳,为水谷腐熟的湿热之品,或因恣食肥甘,湿热内生,致运化失职,升降失调,清浊不分,出现下利而渴之阳明病;或贪凉阴冷,损伤脾阳,形成下利不渴之太阴病。《兰室秘藏》谓:“脾湿有余,腹满食不化。”肝硬化日久,肝血瘀滞,肝气不足,子盗母气,致肾阳虚,阴寒内盛,下焦不得温煦,水谷不别而形成少阴病。明·张介宾《景岳全书·泄泻》谓:“肾为胃关,开窍于二阴……今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”曹月英主任医师根据六经气化理论,指出肝硬化后期多出现寒热错杂之厥阴病,厥阴本虚寒,邪居半表半里,无直接出路,郁而化热,形成上热下寒之证。如《伤寒论》曰:“伤寒脉微而厥……乌梅丸主之,又主久利。”周晓玲认为,慢性肝病发展到后期,疾病往往寒热错杂、阴阳失调,与厥阴病病机不谋而合[2]。

2 治疗原则

曹月英主任医师认为,随着肝硬化免疫解毒功能逐步降低,急性期多见于肝硬化代偿期,以太阳病、阳明病为主,治疗以汗、清法为主,给邪气以出路,邪祛正自安;缓解期多见于肝硬化失代偿期,多见于太阴病、少阴病、厥阴病,治疗以温、补、和法为主,病位在肝、脾、肾,以调肝、健脾、温肾为法,达到木调水土和的目的,恢复其气化功能,而泄泻自止。忌涩肠止利,闭门留寇,而致毒素不能排出,从而诱发肝性脑病。诊治时祛邪与扶正无明确界限,且六经可相互转化。此外,临床中少阳不和、肝脾不调、中土不运可伴随肝硬化全程,后期多伴有血虚水盛。

3 辨证用药经验

胡希恕教授提出“方证是辨证的尖端”。曹月英主任医师认为辨方证的精髓在于抓主症,临证需分3步走,先抓主症,再辨六经,继辨方证,结合汗、清、温、补、和治法,使临证简易可行,具体如下。

3.1 六经三阳病——治法汗、清、和 ①如下利伴脉浮、发热、恶寒,应用太阳病汗法,选方葛根汤。《伤寒论》曰:“太阳阳明合病,自下利者,葛根汤主之。”曹月英主任医师指出,此证多见于肝硬化早期,虽有肝硬化,但尚未影响体内一气周流之气血运行,感邪后,机体调动阳气运行于肌表以祛邪,太阳经脉充满后溢于阳明经,形成太阳阳明合病,下利汗出即愈。②如脉滑数,伴发热口渴,用阳明病清法,选方葛根芩连汤。司徒淳羽[3]研究指出,采用葛根芩连汤治疗脾胃湿热型腹泻型肠易激综合征,较双歧杆菌三联活菌治疗能提高治疗总有效率。曹月英主任医师指出,该方证有无表证均可用。腹痛明显,加煨木香、炒白芍行气止痛;里急后重,加熟大黄、炒枳实行气通腑,取通因通用之意;热盛,加马齿苋、白头翁加强清热解毒之功;后期热盛津伤,用黄连阿胶汤清热养阴。③如脉弦,伴寒热往来、口苦,应用少阳病和法,选方小柴胡汤。曹月英主任医师指出,临证需根据湿邪性质合方治疗,如湿邪偏盛兼化热,合三仁汤祛湿清热。高谦[4]采用小柴胡汤合三仁汤治疗反复发作、迁延不愈的外感发热性疾病,疗效尤佳。寒湿较著,给予柴胡桂枝干姜汤;水湿明显,合五苓散利小便、实大便;脾虚生化不足,伴头晕、乏力、双下肢水肿等血虚水盛之证,加当归芍药散养血利水。

3.2 六经三阴病——治法温、补、和 如下利伴脉沉缓,口不渴,胃脘痞满,应理中温化中焦,选方人参汤合五苓散。伴肾阳虚,则脾肾同调,加制附子温补肾阳,取火生土之意;纳差,加焦三仙健脾消食;腹胀,加砂仁、炒莱菔子醒脾消胀。如脉沉细,伴畏寒、口不渴、手指厥逆,为少阴病,应用四逆辈温法,选方真武汤去白芍加干姜。曹月英主任医师指出,下利较著,加五苓散;脾虚明显,加四君子汤健脾运湿。如脉沉细数,伴口渴、手指厥,为厥阴病,应平调寒热,选方乌梅丸。曹月英主任医师指出,如中土虚弱明显、下寒较轻者,给予甘草泻心汤治疗;如疗效不显,用甘草泻心汤合四逆散治疗,调肝气,有助于平衡寒热。

4 典型案例

患者,男,56岁。2019年5月27日初诊。患者腹泻伴发热1周(体温39.6～40.0 ℃)。诊断为肝炎后肝硬化(乙型、酒精性肝炎)失代偿期,腹水形成,肠道感染。血常规:白细胞计数(WBC):11.0×109/L,嗜中性粒细胞百分比(NE%):79.8%,降钙素原(PCT):2.89 ng/m L。先后予左氧氟沙星、舒普深、美罗培南、利奈唑胺、替加环素治疗,效差。中药汤剂先后予以柴胡桂枝汤合升降散、补中益气汤、白虎汤合生脉散加金银花、连翘治疗,均效差。6月8日12:50患者高热,体温39.6℃,予吲哚美辛栓1枚塞肛;18:50出现寒战、发热,体温39.4℃,再次予吲哚美辛栓1 枚塞肛。6 月9日6:00 体 温39.3 ℃。血 常 规(6 月8 日):WBC:15.3×109/L,NE%:79%,PCT:5.08 ng/m L。凝血检查:凝血酶原时间(PT):15.4 s。肝功能:天门冬氨酸氨基转移酶(AST):352 U/L,白蛋白(ALB):26.6 g/L,总胆红素(TBiL):27.9μmol/L。细菌内毒素<5 pg/m L,真菌(1-3)-β-D 葡聚糖<10 pg/m L。刻诊:精神焦虑,烦躁,发热,无恶寒,寒热往来,午后潮热,周身汗出,恶心,口干,腹泻,每日十余行,绿色稀水样便,胃纳、睡眠差,舌质淡暗红、少津,苔灰白黄腻、稍厚,脉细数无力。西医诊断:肝硬化,肠道感染。中医诊断:泄泻;证型:少阳不和,湿热内阻。治法:和解少阳,祛湿清热。方予小柴胡汤合三仁汤加减。方药:柴胡10 g,黄芩片15 g,姜半夏10 g,太子参10 g,生姜6 g,炙甘草6 g,大枣6 g,苦杏仁10 g,生薏苡仁10 g,白豆蔻10 g,滑石15 g,厚朴15 g,通草10 g,炒麦芽10 g。免煎剂1剂,每日两次。药后当日19:00体温38.7 ℃,次日7:30体温38.4 ℃,精神、腹泻均好转,继服5剂,体温波动在36.8～37.1 ℃。6 月12 日血常规:WBC:14.2×109/L,NE%:75.7%,PCT:6.28 ng/m L。大便培养:未检出沙门菌、志贺菌。后予原方7剂,1 个月后电话随访,患者体温波动在36.6～37.4 ℃,大便每日1行,偏稀。

按语:该患者在诊治过程中使用抗生素未取得显著疗效,中医先后辨证为少阳太阳合病,采用甘温除热法治疗疗效均差。曹月英主任医师指出诊治思路如下。主症:发热,恶心,腹泻,汗出热不退。①发热辨证,根据“呕而发热者,小柴胡汤主之”,故选小柴胡汤为主方。②《伤寒论》中发热与腹泻并见,称协热利,分别为葛根芩连汤、桂枝人参汤。胡希恕教授指出葛根芩连汤证为太阳阳明合病,桂枝人参汤为太阳太阴合病[5]。二方均有太阳病,提示邪气需从表解,脉应浮,脉证不符。③为何汗出热不退? 四诊分析,患者腹泻、舌苔灰白黄腻,提示湿邪不化、湿邪化热。湿邪不化,无形之热邪与有形之湿邪相依,胶着难消,且使用吲哚美辛栓致大汗出,如《金匮要略》云:“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。”故用三仁汤宣上、畅中、渗下。④患者呕而发热、腹泻并存,刘渡舟教授六经辨证为少阳太阴合病、胆热脾寒[6],为何不用柴胡桂枝干姜汤? 因为柴胡桂枝干姜汤为少阳合并太阴,太阴偏于寒化。小柴胡汤合三仁汤为少阳合并太阴,太阴偏于湿化伴化热。⑤该患者发热半个月,每日用吲哚美辛栓发汗。A.正确的汗法:遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。B.阳加与阴为之汗。汗出过多会损阳伤阴,产生多种变证,如桂枝加附子汤、桂枝新加汤等方证。

5 小结

综上所述,肝硬化合并肠道感染使用经方六经辨治,行之有效。曹月英主任医师指出临诊时需注意:①六经合病,需合方治疗。②治疗中需要关注小便次数及量。如辨证准确,随着大便次数减少,常伴小便次数及量增多。③大便好转后,应调理脾胃,恢复脾主升清、胃主降浊的功能,有助于调畅肝气及调节大肠传导。可用四君子汤、理中汤、黄芽汤等。

肝硬化合并肠道感染,六经辨治疗效确切,今后应进一步完善肠道菌群与经方的关系,探究经方的有效性。