张定华辨治甲状腺功能亢进症经验※

王红玲,张定华,张东鹏,史晓伟,梁江桃

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

甲状腺功能亢进症简称“甲亢”,是指甲状腺体分泌过多的甲状腺激素,而引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的一系列综合征,主要表现为烦躁失眠、心悸、怕热多汗、进食增多而体质量进行性下降等症[1]。近年来,甲状腺疾病的患病率呈升高趋势,且女性发病率高于男性[2]。对于甲亢的治疗,西医常以抗甲状腺药物和手术治疗为主,虽疗效快,但也产生多种不良反应,如皮疹、肝功能受损、白细胞下降等,且容易复发,而中医药治疗该病疗效显著,且能降低不良反应[2-5]。

张定华为甘肃省中医院内分泌科主任医师,国家级重点专科学术带头人,甘肃省名中医,从事内分泌系统疾病诊疗工作30余载,对甲亢的治疗有着丰富的临床经验,重视辨病与辨证相结合,提出从心、肝、脾、肾论治甲亢,治以养心、疏肝、健脾、补肾为主。因证型不同,择药不同,配伍合理,从而疗效显著。笔者有幸随张定华老师学习,收获颇多,现将其治疗甲亢的经验整理如下。

1 病因病机

中医将甲亢归属于“瘿病”范畴,又可称为“瘿气”“瘿瘤”。古代医家认为,甲亢的发病多与情志失宜密切相关。《三国志·魏书》有“发愤生瘿”之言,《集验方》亦有“息气结瘿”之语。可见情志不畅诱发肝郁是导致甲亢的关键因素。情志不遂,肝木失去柔顺之性,郁积之气聚而不疏,火热内生,肝郁火旺,责令五脏,致五脏虚损[6]。故张定华老师认为此病以肝郁为主,日久累及他脏,提出“肝郁本虚”为其关键病机,肝郁贯穿该病的始终,本虚以心、肝、脾、肾皆虚为常见。忧愁思虑日久,则见肝郁内热;甲亢以肝为主,责之于心、脾、肾,肝郁横犯脾土,脾失健运,则见脾虚痰结;肝郁火旺,下侵肾水,灼伤真阴,阴不敛阳,出现动风之候;肝火旺上逆凌心,母病及子,伤及心阴。可见久病由实转虚,耗伤气阴,出现气虚、阴虚之候,四脏皆虚之象[7]。

1.1 情志失调,肝郁内热 《诸病源候论·瘿候》认为:“瘿者,由忧恚气结所生……动气增患。”《医宗金鉴》提出肝气郁结为瘿病的病因病机。可见古代医家早已认识到甲亢的消长与情志有关。故张定华老师认为甲亢发病初期多与情志失调、肝郁有关。《素问·至真要大论》言:“诸躁狂越,皆属于火。”魏佳平教授认为,肝在志为怒,郁滞日久,可化热、化火[8]。《温病条辨》云:“肝为刚脏,内寄相火。”肝以血为体,以气为用。可见肝阴肝血常不足,肝气肝阳常有余,有余便可从郁化热,与血瘀搏结于颈前,发为瘿病。张定华老师强调肝郁内热与甲亢密切相关。若情志失宜,肝失条达之性,经气郁滞,疏泄失职,津液代谢失常,聚生成痰,郁而化火,与血瘀相搏而致瘿。若痰气凝滞日久,血行瘀滞,则可致瘿肿较硬或有结节。此外,就经络循行而言,颈前喉结正是肝经循行之处,足厥阴肝经贯膈,布胁肋,循于喉咙,胆附于肝,与肝相表里,二经会于咽喉部,常以顺气为调,若情志不舒,更易化热。故甲亢发病当以肝郁为先,久则气、火、痰、瘀合而为患。

1.2 肝郁乘脾,脾虚痰结 《知医必辨》曰:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻。”指出肝郁是导致脾虚痰结证的重要因素。《医宗金鉴》曰:“小瘰大疬三阳经,颈前颈后侧旁生,痰湿气筋名虽异,总由恚忿郁热成。”可见瘿病与阳明胃经、太阴脾经关系密切,肝郁内伤,脾胃首当受累。丁慧教授从厥阴辨证论治甲亢,认为肝郁不疏,必下克脾土,致脾气虚,健运失司,聚生成痰[9]。张定华老师秉承五行生克的理论,认为肝木旺则克脾土。脾为后天之本,气血生化之源,司运化。若情志不遂,郁怒伤肝,肝失柔顺之性,横乘脾土,而致脾气虚弱。脾为生痰之源,脾虚则运化失宜,水湿内停,聚湿成痰,久郁化热,壅结于颈前发为瘿病。

1.3 肝阴不足,阴虚动风 林兰教授认为,甲亢的病变部位与肝肾有关,肝郁而致阴不足,久则累及肾,致乙癸阴虚,木失水涵,则肝风内动[10]。吕久省教授亦认为,肝木久郁生火,风气内生,可见口舌、双手颤动之象[6]。故张定华老师认为瘿病与肝风内动相关。肝郁气结,久而化火上逆,肝气亢逆于上,又因肝肾同源,耗伤乙癸之阴,阴虚阳亢,水不涵木,浮阳不潜,继而阴不制阳,肝之阳气升动无制,亢而化风,轻则出现四肢抽搐、头晕目涩,重则突然昏倒、不省人事、半身不遂,发为中风。可见,肝郁化热伤阴是导致瘿病后期动风的重要因素。

1.4 久病伤阴,气阴两虚 徐云生教授认为甲亢后期,阴虚火旺日久,耗气伤阴,病情迁延,累积心、肝、脾、肾,出现脏腑皆虚之象[5]。《灵枢·本神》提出“阴虚则无气”。阴伤日久气亦虚,久病气阴两虚。故张定华老师认为,瘿病后期主要是气阴两虚,与各脏腑皆相关。瘿病日久,致肝郁化热,灼伤阴津,呈阴虚火旺之象。乙癸同源,阴液相互滋生,肝郁火旺,耗伤真阴,则见乙癸阴虚;肝火上灼心阴,母病及子,伤及心阴或因肾水不足,不能上济心火,心火亢盛而致心阴虚;久病耗伤营气、营阴,致脾阴亏虚,脾阴虚本质属气阴两虚[11]。后期伤津耗气,脾阴亏虚,营气、营阴不足,故见气倦乏力、怕热汗出。故该病以肝郁本虚为主,后期可见心、肝、脾、肾皆虚之象。

2 辨证论治

2.1 肝郁内热 初期多因情志不遂,肝失条达,气机郁滞,津液不布,聚湿成痰,久郁化火,壅结于颈前,发为瘿病。临床症见颈前肿块,质软光滑,烦热汗出,急躁易怒,心烦多梦,面部烘热,口苦。舌质红,苔薄黄,脉弦数。治以疏肝清热、消瘿散结之法。内服方药组成:柴胡20 g,黄芩片15 g,野菊花20 g,夏枯草20 g,浙贝母15 g,白芍20 g,板蓝根20 g,炙甘草20 g,黄芪30 g,丹参20 g,郁金20 g。方中柴胡、黄芩疏泄少阳气机,调畅肝气;黄芩、野菊花、浙贝母、夏枯草、板蓝根清热泻火散结;因火热之邪易截伤阴津,加炙甘草、白芍酸甘化阴,使阴津得复;重用黄芪增强益气之效;丹参、郁金清心除烦安神。若气郁日久,血行瘀滞,瘿肿较硬或有结节,可加莪术、当归等活血化瘀散结。

2.2 脾虚痰结 肝郁日久,横逆乘脾,致脾气虚弱,运化失司,水湿停聚成痰,壅结颈前,发为瘿病。临床症见颈前瘿肿,心慌手抖,肢体困重,神倦乏力,胁肋胀满疼痛,面色无华,食少便溏。舌红,苔白或腻,脉细弦。治以疏肝解郁、健脾散结之法。内服方药组成:柴胡20 g,黄芩片15 g,夏枯草15 g,浙贝母10 g,清半夏15 g,白芍15 g,炙甘草20 g,酒黄精25 g,麦冬15 g,黄芪30 g,厚朴15 g,广藿香15 g。张定华老师常用柴胡、黄芩调畅肝气;重用黄芪、酒黄精益气健脾,使正气旺以助脾化湿;白芍、炙甘草酸甘化阴,增强健脾益气之效;浙贝母、清半夏燥湿化痰;夏枯草化痰散结;厚朴、广藿香温燥辛香,可燥湿健脾,行气和中,以化中州湿阻。若肝郁上犯胃土、多食易饥者,可加生石膏、大黄清泻胃火。

2.3 阴虚动风 肝郁内热日久,肝火上逆,耗伤肝肾之阴,致阴虚阳亢,水不涵木,阴不敛阳,阳气升动无制,亢而化风。临床症见颈前肿大,质地较硬,怕热汗出,心烦失眠,手足抽搐,眩晕耳鸣,潮热盗汗。舌红少苔,脉弦细数。治以补肾息风、滋阴止痉之法。内服方药组成:柴胡20 g,黄芩片15 g,夏枯草15 g,制远志15 g,白芍20 g,炙甘草20 g,麦冬15 g,黄芪30 g,威灵仙15 g,磁石20 g(先煎),龙骨20 g(先煎),龟甲20 g(先煎),鳖甲20 g(先煎)。方中柴胡、黄芩疏肝解郁;白芍、炙甘草酸甘化阴;麦冬、黄芪加强益气养阴之效;夏枯草化痰散结;磁石、龙骨入心、肝、肾经,平肝阳,益肾阴,安心神;制远志交通心肾,加强安神之效;威灵仙通达十二经,利经络,改善筋脉拘急症状;龟甲、鳖甲味咸性寒,入肝、肾经,滋阴潜阳息风。若久耗精血,而见消瘦乏力,妇女月经量少或经闭者,可加山茱萸、熟地黄补肾益精。

2.4 气阴两虚 久病郁而化火,灼伤阴津,致阴虚火旺,出现心、肝、脾、肾皆虚之象。临床症见颈前肿块,质软,心烦少寐,汗出,神疲倦怠,手指颤动,眼干。舌红少苔,脉弦细数。治以益气养阴、宁心柔肝之法。内服方药组成:柴胡20 g,黄芩片10 g,夏枯草15 g,制远志15 g,白芍20 g,炙甘草20 g,麦冬15 g,黄芪30 g,威灵仙10 g,酸枣仁15 g,五味子10 g,酒黄精30 g,当归15 g。方中柴胡、黄芩调畅肝气;麦冬、黄芪、酒黄精益气养阴;炙甘草、白芍、五味子酸甘化阴,加强益气养阴之效;当归、酸枣仁、远志入心经以养心安神;夏枯草消瘿散结;威灵仙利经络,缓解肢体抽搐。若真阴不足、相火内扰而见腰膝酸软者,可加牛膝、女贞子滋阴降火。

3 辨证用药

临床中,张定华老师紧扣甲亢“肝郁本虚”的病机,提出用柴胡、黄芩、炙甘草、麦冬、黄芪、当归、白芍、夏枯草作为甲亢诊疗的基础方。夏枯草中槲皮素、木犀草素、山柰酚、谷甾醇可通过参与细胞免疫、炎性反应、线粒体凋亡起到抗甲状腺癌的作用[12];当归-黄芪能改善血液流变学,刺激造血干细胞增殖分化白细胞[13];柴胡皂苷A具有抗炎、抗抑郁的作用[14];黄芩苷可通过抑制细胞凋亡、调控蛋白表达以改善抑郁症状[15];麦冬皂苷D能抑制内皮细胞凋亡,起到抗炎作用[16]。

对于基础方与辨证用药的理解,张定华老师认为肝郁贯穿该病始终,故疏肝解郁之品是必投之药,常用柴胡、黄芩解少阳之郁;此病后期常由肝累及他脏,出现心、肝、脾、肾皆虚之象,故重用益气养阴之品。黄芪味甘性温,可益气养阴;炙甘草、白芍酸甘化阴,既可缓和柴胡辛燥之性,又可加强敛阴之效,且炙甘草可调和方中诸药。当归味甘而补,味辛而散,与白芍配伍,既可养心肝阴血,以柔肝体,又可活血行气,以助消肿散结,气血并调,为治疗疮疡肿毒之良药。张定华老师认为夏枯草是治疗甲状腺疾病的专药,夏枯草具有散结消肿、清肝火的作用。若肝郁日久,可化热为毒,清热解毒之品可助他药行气活血、化痰散结,在基础方上常加野菊花、板蓝根、浙贝母。野菊花辛散苦降,能清热泻火解毒,为治疗疔痈之要药;板蓝根性味苦寒,可解毒利咽,二药合用,可加强清热解毒之效。浙贝母有清热化痰散结之功。若木郁横克脾土,脾失健运,致脾虚痰结,在基础方上喜用清半夏燥湿化痰,厚朴、广藿香助脾运,以化中州湿阻,白术、茯苓健脾益气,与化湿药合用,使补而不滞。若肝郁日久,累及肾脏,致乙癸阴虚,出现动风之候,则在基础方上加磁石、龙骨以壮水涵木,滋阴柔肝,平息内动之虚风,龟甲、鳖甲滋肾阴而降相火,加强息风之效。若肝旺上逆凌心,母病及子,伤及心阴,出现心烦不寐之症,则在基础方上加酸枣仁、远志、茯神养心安神。若颈前结节较硬,则在基础方上加郁金、丹参、莪术、三棱活血化瘀,郁金药性偏寒,可入气分、血分,善治肝郁气滞导致的血瘀,丹参养血除烦,补而不滞,使瘀化而不伤营血。莪术入肝之气分,为气中之血药,三棱入肝之血分,破血中之气,为血中之气药,两药合用,气血双施,加强活血化瘀之功。

4 典型病案

患者,女,45岁,2021年12月10日初诊。主诉:双侧颈前区肿大伴有心慌、手抖1个月余。现病史:患者1个月前无明显诱因出现双侧颈前区肿大伴有心慌、手抖,遂至当地医院就诊。查甲状腺功能提示:三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、血清游离甲状腺素(FT4)均升高,诊断为“甲亢”。现为求进一步治疗特来就诊。刻下症:双侧颈前区肿块,质地较硬,伴有吞咽困难,心慌、手抖,烦躁咽痛,怕热汗出,倦怠乏力,夜寐欠安,眩晕目涩,食少腹胀,口渴,便干。舌质红,苔薄黄,脉弦细数。2021年12月10日于我院查甲状腺功能:促甲状腺激素(TSH)0.02 mIU/L,血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)30.20 pmol/L,T3 3.50 nmol/L,FT4 68.89 pmol/L,T4 165.4 nmol/L,甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)>1 300 IU/L,甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)269.8 IU/L。西医诊断:甲状腺功能亢进症。中医诊断:瘿病,属肝郁内热、气阴两虚证。处方:柴胡20 g,黄芩片10 g,野菊花20 g,板蓝根20 g,炙甘草20 g,麦冬15 g,威灵仙15 g,黄芪30 g,酒黄精30 g,当归20 g,白芍20 g,莪术15 g,郁金20 g,制远志15 g,夏枯草15 g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚两次温服。同时予以口服甲巯咪唑片[默克制药(江苏)有限公司,国药准字J20171078,10 mg/片]每次15 mg,每日两次。

12月17日二诊:患者急躁咽痛,心慌手抖、乏力较前明显缓解,手足汗出减少,但脘腹痞闷,呕吐,舌红,苔白腻,脉滑。在一诊方基础上,加厚朴15 g、广藿香15 g、枳壳10 g理气化湿和中。续服7剂,水煎,每日1剂,分早晚两次温服。西药继续维持原剂量口服。

12月24日三诊:患者心慌手抖、怕热、汗出、倦怠乏力症状消失,吞咽活动基本恢复正常,无胃脘部不适,无其余不适症状。复查甲状腺功能基本恢复正常。继服上方7剂,巩固疗效。嘱患者重视情志,保持心情舒畅,定期复查甲状腺功能。后门诊随访复查甲状腺功能,均无明显异常,上述症状未见复发。

按语:本案患者为青年女性,长期因工作压力大,时常郁闷生气,前来就诊。肝为刚脏,体阴用阳,以气为用,朱丹溪在《丹溪心法》中提到“凡气有余便是火”。气指阳气怫郁或亢盛,情志不遂,肝体失用,阳气怫郁,气机阻滞,郁而化火化热;阳气亢盛,煎熬阴津,炼液成痰,痰火壅结于颈前,故呈一派火热阴伤之象,出现烦躁咽痛、怕热、汗出、口渴、便干症状;郁热日久,血行瘀滞,导致颈前肿块质地较硬;病久伤阴,津液代谢异常,出现心、肝、脾、肾皆虚之象。肝肾同源,久病则乙癸阴虚,阴津不能上荣清窍、濡养四肢而出现眩晕目涩、手抖等症;木旺犯土,脾气虚弱,运化失职,不能布散水谷精微而致倦怠乏力、食少腹胀;母病及子,肝火旺盛损及心阴,或肾水不足,不能上济心火,心火亢盛伤及心阴,虚火内扰而致心慌、夜寐欠安。张定华老师认为肝郁贯穿该病始终,故用小柴胡汤中的经典药对柴胡、黄芩调和表里,和解少阳,一散一清,共解少阳之郁;野菊花、板蓝根、夏枯草、黄芩清热泻火散结;重用黄芪、酒黄精、麦冬益气滋阴制阳,且麦冬可滋养肺胃,以防木旺上犯胃土之变;当归、芍药养心肝阴血,补肝体助肝用,安神;郁金辛散苦泄,与制远志配伍,加强安神之效,与莪术配伍,加强活血祛瘀之功;威灵仙祛风通络止痉;白芍、炙甘草酸甘化阴,以敛阴柔肝息风,且炙甘草可调和诸药。二诊时,患者症状已明显缓解,自诉近期有脘腹痞闷、呕吐症状,故加厚朴、广藿香、枳壳理气化湿和中。三诊时,患者诸症基本消失,继服上方7剂,以巩固疗效。后门诊复查,上述症状均未复发。

5 小结

随着生活水平的提高,人们的工作、生活压力越来越大,甲状腺疾病已成为临床的常见病与多发病,若仅靠西医治疗,虽疗效快,但不良反应较大,而中医药疗法可弥补西药的不足,具有良好的临床疗效和安全性,可改善症状,缩短病程,降低不良反应发生率与复发率。张定华老师除了重视对甲亢进行系统辨证外,还强调在使用中医药治疗时应斟酌病情,适当减少西药的常规用量,但不可盲停西药,以免复发;同时也要重视调节情志,保持精神愉快,治中有防,才能达到较好的治疗效果。