造血干细胞移植后病人性功能障碍现状及评估工具的研究进展

叶丽娟,柴燕燕

南方医科大学南方医院,广东510515

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是治疗恶性血液系统疾病和某些免疫系统疾病的有效手段。近年来,造血干细胞移植的病例数不断增加。我国血液和骨髓移植登记处数据显示,2019年我国造血干细胞移植病例数为1万例[1]。随着移植技术的不断提高,造血干细胞移植病人长期生存率日益提高[1-2]。预期到2030年,造血干细胞移植后长期生存病人将增加至约50.2万例[3]。因此,医疗工作者不仅要满足于提高病人生存率,更关注于造血干细胞移植病人的长期生活质量。世界卫生组织(WHO)定义的性功能障碍是指个体不能参与他(她)所期望的性关系,包括性兴趣缺乏、性快感缺乏,不能产生有效的性行为所必需的生理反应,不能控制或体验到高潮[4]。有研究显示,造血干细胞移植后病人的性功能障碍发生率高,可能与疾病并发症、心理因素、认知、社会支持相关[5-6]。性功能障碍可能会引起配偶间亲密关系不合,导致生活质量下降[7]。目前,国内造血干细胞移植后病人的性功能障碍的相关研究较少。本研究就造血干细胞移植后病人的性功能障碍现状、影响因素及评估进行综述。

1 造血干细胞移植后病人性功能障碍现状

性功能障碍被认为是造血干细胞移植后常见的并发症之一。由于各地区文化差异、使用的相关评估工具及调查的移植后时间不一致,造血干细胞移植后病人的性功能障碍发生率报道差异较大。Syrjala等[6]对美国造血干细胞移植后4 272例病人进行调查,结果显示64%女性病人和32%男性病人发生性功能障碍。但是该研究的应答率只有41%,未对病人及伴侣双方进行调查。Bersvendsen等[8]的研究纳入挪威242例造血干细胞移植后病人,结果显示仅有39%病人表示对性生活满意,分别有30%和41%的病人发生性冲动或勃起功能障碍。但是该研究人群中,年轻病人的比例较少,因此是否能代表造血干细胞移植后病人的总体有待进一步研究。1项来自澳大利亚的研究显示,造血干细胞移植后51%的男性病人和66%的女性病人发生性困难[5],该研究是1个国家范围的调查,样本量大,提示在政府层面上应关注该人群的性健康问题,且还需要进一步来确定干预措施,包括性教育、咨询和早期治疗。Noerskov等[9]评估造血干细胞移植1年后性功能障碍发生率,发现造血干细胞移植病人总体性功能显著下降,移植后1年47%的男性和60%的女性病人发生至少1次性功能障碍问题,该研究在诊断之前,性功能是未知的,样本量较少,不足以判断年龄、性别、调节机制和慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease,cGVHD)是否可以预测性功能障碍。Yoo等[10]评估韩国3家医疗中心的106对造血干细胞移植病人及其伴侣,结果显示约一半造血干细胞移植病人及其伴侣无性活动。我国张颖等[11]随访67例造血干细胞移植病人发现,造血干细胞移植后病人的性生活质量较正常人及移植前病人低。基于不同地域及文化背景下的调查均显示,造血干细胞移植后性功能障碍的发生率高,该问题应该引起临床重视。

2 造血干细胞移植后病人性功能障碍的影响因素

性功能障碍是造血干细胞移植的常见并发症,与其相关的影响因素很多,包括社会人口学因素(如:性别、年龄等)、疾病因素(如:移植物抗宿主病、使用激素药物)、认知因素(对疾病认知不足、与配偶或医务人员缺乏沟通)、心理因素、社会支持等。

2.1 人口学因素

与造血干细胞移植后病人的性功能障碍相关的社会人口学因素包括性别、年龄、文化程度等。研究显示,造血干细胞移植后女性病人较男性发生性功能障碍的概率较高,且女性病人发生性功能障碍与夫妻关系质量相关[6]。Tsatsou等[12]认为女性是造血干细胞移植后性功能障碍发生的危险因素。而Bersvendsen等[13]认为而年龄(>55岁)与总体性功能低下显著相关。

2.2 疾病并发症

慢性移植物抗宿主病是造血干细胞移植后病人的主要并发症之一。有研究显示,慢性移植物抗宿主病是性功能障碍的危险因素[5-6,12,14-15]。累及生殖器官的慢性移植物抗宿主病病人(特别是女性病人),可出现阴道干燥、阴道狭窄、生殖器官皮肤改变,从而导致病人进行性生活时发生疼痛、出血或者勃起障碍等。另一方面,造血干细胞移植影响病人的激素水平。 造血干细胞移植治疗方案,如白消安/环磷酰胺或包含氟达拉滨的方案、全身放射治疗可使男性病人的雌二醇及睾酮水平升高,女性病人的抗缪勒管激素(AMH)以及卵巢功能下降;移植后糖皮质激素治疗可影响女性病人的卵巢功能[16-17]。性激素的改变可致病人发生性功能障碍。因此定期评估造血干细胞移植病人的性激素水平是必要的。除此之外,慢性疲乏也是造血干细胞移植后常见的并发症[18-19],病人的性功能障碍与慢性疲乏呈显著相关性,因此也应关注并早期干预造血干细胞移植后病人的慢性疲乏[20]。

2.3 认知因素

造血干细胞移植后病人性功能的改变除了与疾病治疗及躯体因素相关外,病人及其配偶,甚至医疗工作者对造血干细胞移植性生活的认知也可影响病人的性生活。Eeltink等[21]从医疗工作者的角度研究造血干细胞移植后病人的性功能障碍及相关因素,发现68%的医疗工作者对病人性问题的认知水平不足,可能与对性并发症知识有限、对讨论性问题感到不舒服有关,从而导致造血细胞移植后病人可能没有得到他们需要的关于性问题的知识教育和支持。多个研究表明,造血干细胞移植病人及其配偶对性问题的认知水平可影响其性生活质量[10,22]。Astarita等[20]观察到病人希望得到造血干细胞移植后性健康的教育,然而因为医疗工作者未提供充足的性健康教育、病人担心与医护人员讨论性问题[23],导致病人未能接受更好的性健康教育,从而影响性生活。因此,医疗工作者应该将性健康教育及评估纳入造血干细胞移植病人的长期生存管理中以提高病人的生活质量。

2.4 心理因素

焦虑、抑郁、心理痛苦是造血干细胞移植后常见的并发症[24-25],这些不良心理因素可影响病人的生活质量[24,26]。有研究显示,移植后病人的不良情绪(焦虑、抑郁、痛苦)与病人的性满意度及性生活质量下降相关[6,8]。因此,医疗工作者应关注移植后病人的心理痛苦的相关因素,早期识别、早期干预,以期提高病人的性生活质量。

2.5 社会支持

社会支持是造血干细胞移植后病人生活的重要支柱。研究显示,社会支持与造血干细胞移植病人的生活质量之间存在显著正相关[27]。Syrjala等[6]发现,造血干细胞移植病人的人际关系质量可影响性生活质量。在有配偶的病人中,与配偶间的关系,特别是对性问题的沟通不畅或者对造血干细胞移植后性问题有误解,可能导致病人的性功能障碍[10]。因此,应重视加强造血干细胞移植病人的社会支持,有配偶照顾者,应给予病人及配偶充足的性健康教育,加强二者间有效沟通,以提高性生活质量。

3 造血干细胞移植后病人性功能障碍的评估

目前,造血干细胞移植病人性功能障碍评估的研究大多数以问卷、量表为主,也有少数学者以半结构化访谈的模式进行性生活质量或性体验的质性研究。性问题为敏感话题,涉及病人的隐私,多数病人不愿意向外人透露。因此,使用问卷、量表,可以更好地规避这一问题。造血干细胞移植病人性功能调查工具较多,分为特异性及非特异性量表,多为国外学者编制、国内学者汉化引入,但是多数问卷量表未进行汉化,研究者根据不同性问题相关的研究主题使用不同的量表。

3.1 特异性量表

目前,针对调查造血干细胞移植病人性功能水平的特异性量表多数为研究者调查病人的生活质量范畴下的分支,主要为第4版癌症治疗功能评价-骨髓移植(Functional Assessment of Cancer Treatment-Bone Marrow Trans-plant,FACT-BMT)量表,该量表是1997年由McQuellon等[28]编制,通过多维度测量造血干细胞移植后病人的生活质量,被翻译成20多个语言版本。2019年,颜霞等[29]汉化引进该量表,该量表在国内被广泛应用于评估造血干细胞移植后病人的生活质量,共有23个条目,Cronbach′s α系数为0.71～0.90,内容效度为0.87。但是,该量表中只有1个条目涉及病人的性问题,即“我对性生活有兴趣”,只能测量病人的性欲水平。因此,不能全面深入评估病人的性功能水平。

3.2 非特异性量表

3.2.1 女性性功能指数量表(Female Sexual Function Index,FSFI)

FSFI是由Rosen等[30]编制,采用自评的方式评估过去4周内女性性功能情况,共包含性欲、性唤起、阴道的润滑度、性高潮、性生活的满意度和性交疼痛6个维度,共19个条目。每个维度满分6分,总分为36分,分数越低,性功能障碍越严重。一般认为低于26.55分时,病人有性功能障碍[31]。2011年,Sun等[32]将其汉化引入中国,并对328名女性(性功能障碍组172例,无性功能障碍组156名)进行信效度检测,结果显示,Cronbach′s α系数为0.69～0.94,重测信度为0.80～0.86,该量表是目前国内外使用最多的量表。

3.2.2 性功能问卷(Sexual Function Questionnaire,SFQ)

SFQ是由Quirk等[33]编制,用以评估过去4周内病人性功能情况。该量表有7个维度(性欲、性唤起、生殖器润滑、性满意度、性高潮、性交疼痛、夫妻关系),共26个条目,研究者对781例性功能障碍女性及201名正常女性进行信效度检测,结果显示,Cronbach′s α系数为0.65～0.91,重测信度为0.21～0.71,Pearson相关系数为0.42～0.78。适用于临床对病人性功能障碍的诊断及治疗效果评价。一项来自多中心的临床试验显示,该量表具有良好的信效度,是较好的病人性功能障碍筛查工具[34]。国外学者使用该量表对造血干细胞移植后病人进行性功能障碍的调查[6,9]。目前该量表尚无中文版本。

3.2.3 亚利桑那性体验量表(Arizona Sexual Experience Scale,ASEX)

该量表由Arizona编制[35],分为男性版和女性版,最早用来评估精神分裂症病人的性功能障碍。2012年,由张向荣[36]汉化并引入国内。ASEX量表关注于性功能的体验,共有5项评定内容,涵盖了性驱动、性觉醒、阴茎勃起、性高潮能力以及性满意度。每个条目从功能亢进到功能低下分别计1～6分,所有项目分数相加得到总分(5～30分);分数越高说明性功能障碍越严重,该量表的Cronbach′s α系数为0.905 5,重测信度为0.892。国外学者Karacan等[37]使用该量表评估了血液恶性肿瘤病人的性体验。

3.2.4 简明性功能问卷(Brief Sexual Function Index,BSFI)

BSFI是由O′Leary等[38]编制,用于评估过去30 d男性性经历。该量表包括性欲(2个条目)、勃起功能(3个条目)、射精(2个条目)3个功能维度以及1个总体性满意度条目。每个条目0～4分,0分代表功能最差、问题最大或满意度最低,4分与之相反。通过将相应条目的值除以条目数,计算出域分数及BSFI总分作为总体性功能的衡量标准,Cronbach′s α系数为0.62～0.95,重测信度为0.79～0.90。Bersvendsen等[8]使用该量表对淋巴瘤造血干细胞移植后男性病人进行性功能调查研究。

综上所述,性功能障碍的评估量表种类较多,针对造血干细胞移植后病人的性功能特异性评估工具较少,且多数量表尚无中文版本,研究者可根据自身研究的主题选取相关的量表。

4 造血干细胞移植后病人性功能障碍的干预

针对造血干细胞移植后病人性功能障碍的干预研究较少。1项初步研究显示,整合医学评估、健康教育和针对异基因造血干细胞移植受者的定制干预在内的多模式干预,可有效改善性兴趣、活动、功能和满意度[37]。目前,国内学者关于造血干细胞移植病人的性功能障碍的关注尚少。国外学者对于造血干细胞移植病人的性功能障碍的研究也多为调查性研究。

5 小结

性生活质量作为造血干细胞移植后病人生活质量的一部分,由于该问题涉及隐私,比较敏感,常被医疗工作者、病人及家属忽视,或不好意思提起,但是性功能障碍又可影响造血干细胞移植后病人的生活质量。因此,该问题应该引起重视。造血干细胞移植病人的性功能障碍以横断面调查及相关因素分析为主,干预研究尚少,且尚无针对造血干细胞移植病人性问题的特异性评估工具。在未来的研究中,研究者可使用不同的研究方法,或开发针对该人群的特异性评估工具进行研究。医疗工作者应将造血干细胞移植后病人的性健康评估纳入常规评估,并加强性知识的健康教育,提高造血干细胞移植后病人的性生活质量,以期改善长期生活质量。