黑质高回声与帕金森病严重程度相关性的分析

成 瑶，王 岚 ，沈 伟，肖 瑶

（1.江汉大学，湖北 武汉 430000 ；2.武汉市第四医院，湖北 武汉 430000）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见于中老年群体的神经系统变性疾病，主要病理改变是黑质（substantia nigra，SN）致密部多巴胺能神经元变性死亡。此病病程长，预后差，诊断主要依靠临床症状，治疗方式单一，只能以缓解症状为主，且中后期易出现运动并发症，治疗困难；到了后期，患者的生活自理能力会变差，给家庭和社会带来了沉重的负担，需要尽早诊断及干预。自经颅黑质超声（transcranial sonography，TCS）能观察到PD 患者的黑质回声增强首次被提出后，有大量研究证明TCS 对PD 有较高的辅助诊断及鉴别诊断价值。黑质高回声作为PD 的一种稳定的影像学改变，诊断敏感性及特异性较高，这使得TCS 可作为PD 早期诊断及鉴别诊断的工具（能一定程度上减少漏诊及误诊）。但对于PD 患者出现黑质高回声的机制目前仍未能了解清楚，黑质高回声能否作为评估PD 患者病情严重程度的指标仍无定论，本研究主要对黑质高回声与PD 严重程度的相关性进行研究分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1 月至2022 年11 月于武汉市第四医院就诊的PD 患者98 例，其中21 例因颞窗透声不良未完成TCS 检查。纳入标准：符合中华医学会神经病学分会制定的PD 诊断标准。排除标准：（1）继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征患者；（2）接受过脑深部电刺激治疗；（3）不能配合完成检查及量表评价的患者；（4）颞窗透声不良。另选取50 例健康成年人作为对照组，其中11 例因颞窗透声不良未完成TCS 检查。本研究经医院伦理委员会批准，受试者均知情同意参与研究。

1.2 研究方法

1.2.1 TCS 检查 采用Philips iU22 超声诊断仪进行检查，相控阵探头（S5-1）1.0 ～1.5 MHz，显像深度14 ～16 cm，动态范围45 ～55 dB。患者取仰卧位，头偏向一侧，将探头置于耳旁颞窗处，平行于眼窝线行轴向扫描，调节探头与颞窗的角度，以观察寻找中脑截面。中脑呈蝴蝶状，周围被高回声的脑池环绕，中线部位的脑干中缝核和导水管呈高回声，其余蝶状部分正常表现为相对均质的低回声。黑质回声强度分为5级：Ⅰ级：回声强度和脑干相同；Ⅱ级：点状或细线状稍高回声；Ⅲ级：斑片状高回声，较中脑周围脑池回声低；Ⅳ级：斑片状高回声，强度和中脑周围脑池回声相同；Ⅴ级：斑片状高回声，强度较中脑周围脑池回声高。Ⅰ、Ⅱ级为正常，≥Ⅲ级为病理性回声增强。当回声强度等级≥Ⅲ级时测量黑质高回声面积及中脑截面的面积，计算双侧黑质高回声总面积与中脑总面积的比值（hyper-substantia nigra/midbrain，S/M）。黑质高回声的面积≥0.2 cm2和（或）S/M ≥7% 时视作黑质回声阳性，否则为阴性。

1.2.2 临床资料收集 收集研究对象的性别、年龄、发病年龄、病程等一般情况；采用汉化版帕金森病统一评定量表（MDS-Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, MDS-UPDRS）及Hoehn&Yahr（H-Y）分 期、冻结步态量表于清晨开期评估患者的运动症状；用以下量表评估患者的非运动症状：帕金森病非运动症状评价量表（Non-Motor Symptoms Scale, NMSS）、自主神 经 功 能 量 表（Scales for Outcomes in Parkinson’s disease-Autonomic, SCOPA-AUT）、帕 金 森 病 睡 眠 量表（Parkinson’s disease Sleeping Scale, PDSS）、39 项帕金森病生活质量问卷（39 items Parkinson’s disease quality, PDQ-39）、简易精神智能评定量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale, HAMD）、快 速 眼 动 睡 眠 期行 为 障 碍 量 表（Rapid-eye-movement Sleep Behavior Disorder Questionnaire Hongkong，RBDQ-HK）、不宁腿综合征（Restless leg syndromes, RLS）评定量表、帕金森病 疲劳量表（Parkinson′s Fatigue Scale, PFS-16）、嗜睡量表、嗅觉评估量表；运动并发症使用以下量表评估：剂末现象问卷、异动症评估量表。

1.3 统计分析

使用SPSS 25.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数± 标准差表示，组间采用独立样本t检验，不符合正态分布时则用中位数、四分位数间距表示，采用秩和检验；计数资料用例数、百分数等表示，组间采用卡方检验。黑质高回声面积及S/M比值与疾病临床特点的相关性则采用Spearman 相关性分析法进行分析。P＜0.05 时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TCS 检查统计

PD 组出现黑质高回声的比例、SN 高回声面积、S/M 比值均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。TCS 诊断PD 的灵敏度为62%，特异度为90%，阳性预测值为92%，阴性预测值为54%。

2.2 黑质回声与PD 临床特征的相关性

将PD 组分为SN+ 组与SN- 组，分析SN+ 组与SN-组的一般情况、运动症状及非运动症状严重程度、运动并发症有无区别。分析SN+ 组患者的黑质高回声面积及S/M 比值与其一般情况、运动症状及非运动症状严重程度的相关性。

2.2.1 黑质回声与PD 患者一般情况的关系

2.2.1.1 SN+组与SN-组一般情况的关系 两组患者的性别及是否以震颤为主要起病形式的差异具有统计学意义（P=0.023、0.011），而组间年龄、发病年龄、病程、起病- 开始服药的时间及是否早发的差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

表1 SN+组与SN- 组的一般情况

2.2.1.2 黑质高回声面积与PD 患者一般情况的相关性PD 患者的病程与黑质高回声面积呈正相关（r=0.349，P=0.015），而性别、年龄、发病年龄、起病- 开始服药的时间、是否早发、是否以震颤为主要起病形式与黑质高回声面积无相关性（P＞0.05）。

2.2.1.3 S/M 与PD 患者一般情况的相关性 PD 患者的病程与S/M 比值呈正相关（r=0.325，P=0.024），而性别、年龄、发病年龄、起病- 开始服药的时间、是否早发及是否以震颤为主要起病形式与S/M 比值无相关性（P＞0.05）。

2.2.2 黑质回声与帕金森病运动症状的关系

2.2.2.1 SN+ 组与SN- 组帕金森病运动症状严重程度 的 关 系 SN+ 组 与SN- 组 间MDS-UPDRS Ⅲ评分、H-Y 分期、是否出现冻结步态的差异无统计学意义（P＞0.05）。SN+ 组的震颤评分显著高于SN-组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组间姿势不稳/ 步态障碍评分、肌强直评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。

表2 SN+组与SN- 组的帕金森病运动症状严重程度

2.2.2.2 黑质高回声面积与帕金森病运动症状的相关性 PD 患者的UPDRS Ⅲ评分、H-Y 分期、冻结步态、震颤评分、姿势不稳/ 步态障碍评分、肌强直评分与黑质高回声面积无相关性（P＞0.05）。

2.2.2.3 S/M 与帕金森病运动症状的相关性 PD 患者的UPDRS Ⅲ评分、H-Y 分期、冻结步态、震颤评分、姿势不稳/ 步态障碍评分、肌强直评分与S/M 比值无相关性（P＞0.05）。

2.2.3 黑质回声与帕金森病非运动症状的关系

2.2.3.1 SN+ 组与SN- 组非运动症状严重程度的关系 两组患者SCOPA-AUT 评分、PFS-16 评分的差异具有统计学意义（P=0.038、0.021）。具体见表3。两组间NMSS 评分、PDSS 评分、PDQ-39 评分、MMSE 评分、HAMD 评分、嗜睡评分、嗅觉减退评分、RBDQ-HK 评分、RLS 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 SN+组与SN- 组的非运动症状

2.2.3.2 黑质高回声面积与帕金森病非运动症状的相关性 PD 患者的PFS-16 评分与黑质高回声面积 呈 正 相 关（r=0.288，P＜0.047），而NMSS 评分、SCOPA-AUT 评分、PDSS 评分、PDQ-39 评分、MMSE 评分、HAMD 评分、嗜睡评分、嗅觉减退评分、RBDQ-HK 评分、RLS 评分与黑质高回声面积无相关性（P＞0.05）。

2.2.3.3 S/M 比值与帕金森病非运动症状的相关性 PD患者的HAMD 评分与S/M 比值呈正相关（r=0.296，P=0.041），而NMSS 评分、SCOPA 评分、PDSS 评分、PDQ-39 评分、MMSE 评分、PFS-16 评分、嗜睡评分、嗅觉减退评分、RBDQ-HK 评分、RLS 评分与S/M 比值无相关性（P＞0.05）。

2.2.4 黑质回声与帕金森病运动并发症的关系

SN+ 组与SN- 组间剂末现象评分与异动症评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

PD 的主要临床表现包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势平衡异常等运动症状及嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能紊乱、抑郁等非运动症状。有大量研究证明TCS 对PD 有较高的辅助诊断及鉴别诊断价值，本研究中TCS 诊断PD 的灵敏度为62%、特异度为92%，灵敏度低于以往的文献报道，其原因可能是PD 的临床诊断存在主观性偏倚。在对SN+ 组与SN- 组一般情况的研究中发现，男性PD 患者出现黑质回声增强的可能性更高。zhou 等[1]及曹辰杰等[2]均认为TCS 扫描阳性PD 患者中男性多于女性，这与本研究的结果一致。其原因可能是：首先，女性出现颞窗关闭的概率明显高于男性，导致入组的患者中男性多于女性；其次，可能因为产生黑质高回声的病理机制在男性与女性之间存在不同。SN+ 组与SN- 组的病程无显著差异，但在SN+ 组中，病程与黑质高回声面积和S/M 比值具有正相关性。有长期随访研究发现，随着病程的发展，PD 患者的UPDRS Ⅲ评分与H-Y 分期都会明显升高，但黑质高回声的面积并无明显改变。本研究发现SN+ 组与SN- 组的UPDRS Ⅲ评分与H-Y 分期并无明显差异，且黑质高回声的面积和S/M 的比值与UPDRS Ⅲ评分和H-Y 分期无明显相关性，因此认为黑质高回声并不能评估PD 患者运动症状的严重程度。本研究认为震颤为主要起病形式患者出现黑质高回声的可能性更高，虽然SN+ 组与SN- 组的MDS-UPDRS Ⅲ 评分无显著差异，但对震颤、姿势不稳/ 步态障碍、肌强直进行分类评分后，发现SN+组的震颤评分显著高于SN-组。曹辰杰等[2]同样发现PD 伴SN 高回声患者多以震颤为主要起病形式。有研究表明姿势不稳/ 步态障碍型患者较震颤为主要起病形式患者的疾病进展更快，且姿势不稳/步态障碍型患者非运动症状的发生率较高，生活质量较差。这与相关研究[3]的结论不符。一项纵向研究中共纳入59 例特发性震颤（Essential tremor，ET）患者，在3 年随访期间，有11 例患者出现新发帕金森特征但不符合PD 的诊断标准（ET+），有9 例新发帕金森特征的患者其临床特征符合疑似PD 的诊断标准（ET-PD），其余患者未出现帕金森特征（ET-），患者的黑质高回声面积分别为：PD （19.02±14.27）mm2，ET- （9.15±11.26）mm2，ET+ （20.05±13.78）mm2，ET-PD （20.13±13.51）mm2。提示黑质高回声的形成可能与震颤产生的病理机制具有一定关系。本研究发现PFS-16 评分越低出现黑质高回声的可能性越高，但在SN+ 组的PD 患者中PFS-16 评分与黑质高回声的面积呈正相关，这可能是因为SN-组中姿势不稳/步态障碍型患者的占比较高，其行走产生的疲劳感过于严重。本研究中发现S/M 的比值与HAMD 的评分呈正相关、PFS-16 评分受抑郁情绪影响可能是SN+组患者PFS-16 评分与黑质高回声的面积呈正相关的原因。本研究发现SN+组患者的SCOPA 评分与FSS 评分较低，可能是由于SN+组中以震颤为主要起病形式的患者更多，其非运动症状发生率较姿势不稳/步态障碍型患者低，但这需要通过更大的数据量以及长期随访来验证。

综上，TCS 作为一种操作方便、经济、无创的影像学检查，可为PD 的诊断及鉴别诊断提供一定的帮助，但其也有一定的局限性（需具备颞窗条件）。男性、以震颤起病、SCOPA-AUT 评分低、PFS-16 评分低的PD 患者出现SN+ 的可能性更高。病程与黑质高回声形成无直接关系，但在SN+的PD 患者中，病程越长，黑质高回声的面积与S/M 比值可能就越大。TCS 并不能评估患者运动症状及运动并发症的严重程度，但黑质高回声的形成可能与震颤产生的病理生理机制具有一定关系，S/M 比值更大的PD 患者其抑郁程度更高。