基于管理学与心理学激发内驱力的住院医师规范化培训带教模式思考 *

王俊涛 张 璐 程 璐 王若田 杨明明 陈晓琦 毛海燕 张顺超

（1.河南中医药大学第三附属医院肿瘤科，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第三附属医院规培办公室，河南 郑州 450000；3.河南中医药大学第三附属医院肝胆脾胃病科，河南 郑州 450000；4.河南中医药大学第一附属医院肝胆脾胃病科，河南 郑州 450000；5.河南中医药大学管理学院，河南 郑州 450046；6.河南中医药大学党委办公室，河南 郑州 450046）

自2014年2月13日国家住院医师规范化培训（以下简称“规培”）制度工作会议在上海召开以来，我国规培制度正式启动已有7 年，培养了大量规培学员或走向工作岗位，或选择读研读博继续深造。通过3 年的规培学习，学员们拓展了专业知识，丰富了临床诊疗经验，锻炼了实践操作技能，提高了专业综合素质，基本实现了成为高水平、高质量、高素质住院医师的规培目标。但是，在规培取得了明显成效的同时，也暴露出了一些问题，例如带教老师积极性不高、导师制落实不到位、规培学员科研能力不足等［1］。这些问题的部分原因在于现行规培管理制度不能满足规培学员心理预期，导致学员学习积极性不高、主动性不强、内驱力不足，致使部分规培教育基地存在导师、学员、基地、用人单位均不满意的尴尬局面［2］。作者作为2020年度河南省优秀中医住院医师规培带教老师，长期从事规培带教主管、规培教学秘书、规培一线教师等工作，针对以上问题，从管理学和心理学角度进行了一些思考和探索，现汇报如下。

1 优化规培管理模式 激发内驱力

1.1 优化规培管理模式的背景分析规培是医疗人才培养的重要方法，能有效提高低年资医师的知识层次、临床视野、专业技能和诊疗思维，是成长为具备较高诊疗水平的医学专家的必由之路［3］，能更加规范化、标准化、科学化地培养医师的综合能力。为此，国家相继出台了《住院医师规范化培训管理实施细则》《住院医师规范化培训考核实施办法》《住院医师规范化培训带教医师管理实施办法（试行）》《住院医师规范化培训师资培训方案》等文件，全面涵盖了规培的组织管理、师资建设、考核办法、评优规则、资金保障、人事管理、生活配套等基本内容，为我国规培制度的落实提供了管理学依据［4］。但是，在具体、细致的日常规培教学过程中，仅靠以上管理文件从宏观层面进行指导是远远不够的。规培教学是理论和实践相结合的过程，需要双方的不懈努力和密切配合。既需要带教老师的教，也需要规培学员的学，任何一方消极懈怠，都必将影响教学效果。因此，如何从管理学角度出发，在规培制度设计层面提高带教老师和规培学员的积极性、主动性和内驱力显得尤为重要。

1.2 学术界对规培管理模式的探索针对以上问题，国内相关学者从多个角度进行了大量实践和探索。张明勤等［5］和张婧等［6］均采用标准且科学的PDCA（P：Plan，计划；D：Do，执行；C：Check，检查；A：Action，处理）循环提高了师资质量，进而提高了住院医师培训质量［7］。樊瑷晗等［8］报道，广安门医院于2016 年3 月引进了基于微信的移动管理平台，解决了带教老师、科室主任及规培主管部门对规培学员日常工作了解滞后的情况，实现了实时管理，一定程度上提高了规培的效果。张利香等［9］探索了基于互联网大数据云平台背景下的规培管理系统，积极推动我国各医疗单位与卫生监管部门的规培系统之间信息互联与共享，促使规培管理标准化、规范化、流程化的目标实现。韩晗等［10］报道了杭州市第一人民医院通过实行师资队伍动态化管理与“双师共管”等模式，鼓励教学创新，提高了师资带教水平。张海英等［11］基于血液肿瘤科的学科挑战，紧抓带教老师与规培学员互动，促使教学相长。任选辉等［12］将积分制管理应用于规培教学，制定学员轮转版、学员专业版、中医跟师版、带教老师版4 个积分明细表，并引入PDCA 管理模式，充分激励带教老师和规培学员的内驱力，提高规培质量。

1.3 带教老师面临的复杂处境作者认为，规培教学对带教老师而言是一项“甜蜜的负担”。人的时间、精力、体力是有限的，每天所能完成的工作量也是有限的，而且规培带教老师均具有高年资主治医师以上资历，他们是科室医疗、教学、科研的中坚力量，面临着日常工作、职称晋升、考核评测、学习深造、帮扶支援等多重压力，同时多是上有老下有小的家庭顶梁柱。此时，若要在纷繁的事务中分出时间和精力保证规培教学的质量，就需要带教老师拥有强烈的责任感、使命感，更需要从管理学角度对规培制度的设计加以统筹规划，以达到减负增效，避免“鞭打病牛”。

1.4 从管理学角度优化规培管理模式

1.4.1 优化科室轮转制度将临床科室分为必选科室、限选科室，由规培学员根据自己的职业规划合理制定轮转计划，节约限选科室轮转时间，重点轮转必选科室。一方面让规培学员在重点科室承担更多临床工作，得到充分锻炼，提高业务熟练度；另一方面节省带教老师重复培养新入科学员的时间、精力成本，减少规陪学员“刚上手，就转走”的无奈。

1.4.2 推出高质量的教学样本规培带教老师往往也是实习、进修带教老师，甚至是硕士、博士生导师及大学授课老师。他们同时兼任各种职务，承担带教教学、学校授课、学术交流等诸多任务，其中有相当一部分临床带教、培养业务是相同的，也有很多讲课和教学的内容是重复的。因此，从管理学角度出发，在政策上允许并鼓励带教老师将规培生、实习生、进修生、研究生等统一管理，将培养计划、流程、业务及课程进行整合、优化，避免低质量、同质化工作重复进行，推出高质量的教学模式和教学样本。

1.4.3 推动规培学员独立值班制度大部分规培学员都能在规培第2 年取得执业医师资格证书，依据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及相关法律法规对医师执业的要求，可将规培学员执业机构注册在规培基地，让高年资规培学员合法承担住院医师职责，参与临床一线值班，处理临床业务。一方面能发挥规培学员的主观能动性，将学习压力转化为内驱力；另一方面能帮助带教老师处理临床事务，减轻业务负担，有利于带教老师解放出更多时间、精力用于提高规培带教质量。

1.4.4 激发规培带教医师荣誉感当前规培管理模式下，对规培师承导师、规培教学秘书及规培带教老师更多的是从管理、职责、任务、考核等方面提要求、定目标，而奖励、荣誉、激励较少，导致规培带教老师积极性不高、主动性不强、内驱力不足，尤其是高学历带教老师对规培制度的满意度更低［13］。因此，应将规培带教与医师年度考核及各级优秀医师评选挂钩，增加规培带教评优评先的方式和级别，提高规培带教业绩、成果、所获奖项在绩效考核、职称晋升、岗位聘任、职务升迁等评价中的权重，充分调动带教老师的积极性、主动性和创造性［14］，实现从“要我教”到“我要教”的转变。

2 以心理预期基准 激发内驱力

2.1 教育的最高境界是激发内驱力教育的最高境界就是唤醒学生的学习内驱力［15］。认知心理学家皮亚杰认为：“教育的宗旨不在于把尽可能多的东西教给学生，取得尽可能大的效果，而首先在教给学生怎样学习，学习发展自己，以及离校后继续发展”。众多学者在如何激发学员内驱力方面也进行了大量探索，如王凌云等［16］从内驱度-发现度-活跃度-价值度-荣誉度5 个方面层层深入，相辅相成，环环紧扣，从知识和思想上激发学生内驱力。梁威等［17］通过明确学生的知识背景和认知能力、打造符合学生学习特点的教学设计、采用多元化教学模式和构建互动交流平台促进分享交流4 种教学模式建立学生学习内驱力。周帆等［18］通过聚焦目标设定的内在动机、激发个体积极情绪和体验以及共同营造积极向上的学习氛围等方法，培养规培生积极进取的态度，提高了教学质量。

2.2 以满足学员的心理预期为目标作者同样认为，当前管理模式之下，规培效果不尽如人意的根源在于规培所能达到的效果不能满足学员的心理预期，导致规培学员心理上产生负面情绪，学习内驱力不足，进而形成恶性循环。然而，学员的心理预期这一重要因素并未引起专家学者们的足够重视。在中国知网检索篇名“住院医师规范化培训”可得到4300 余条结果，其中包含“心理”的却仅有20 余条。张伯礼院士在2021 年11 月13 日第二届中医医师规范化培训高峰论坛上的讲话指出，规陪学员的自觉性是提高规培质量的关键，要在规培管理制度存在缺陷，规培基地实力存在不足的情况下，通过激发学员学习内驱力，以自身的积极性、主动性来克服以上问题。作者认为，提高规培学员学习内驱力，要从分析学员心理特点入手，以实现规培学员心理预期为目标。

2.3 以心理预期基准 激发内驱力的具体方法

2.3.1 充分理解尊重学员的困难压力调查［19］显示，规培学员心理问题突出，就业、工作、学习、经济、人际关系、环境、情感等压力均较大，普遍存在焦虑、抑郁、自卑等不良情绪。尤其是新型冠状肺炎疫情暴发以来，规培学员心理健康问题更加突出；在疫情平稳期，规培学员心理问题较疫情暴发期更为显著［20-23］。因此，在规培带教方面应特别关注规培学员的心理问题，要认识到，规培学员不同于本科、硕士实习生，他们有来自基层医院的人员、有在职专业学位硕士研究生、有社会委托培养人员。部分学员即将或刚刚组建家庭，经济压力巨大；部分学员尚未定科，专业选择无所适从，他们都面临着“啃老”与“自立”及众多科室如何选择的问题。基于此，规培基地和带教老师要认真倾听学员的心声，充分了解他们的困难和压力，让学员得到认可、理解和尊重。要帮助学员融入医院、融入科室，从思想上勉励学员，帮助他们树立正确的消费观、学习观、成长观和事业观，让学员安心学习，守正而行。在生活上给予学员力所能及的帮助，急学员所急，思学员所思，一定程度上解除学员的后顾之忧；在职业规划上，帮学员理清头绪，选择适合的方向和专业，帮助学员做好职业规划。

2.3.2 结合规培学员的自身特点和心理预期 因人制宜规培学员大部分为90 后，00 后也即将踏上3 年的规培征途，作为新生代人员，他们综合能力较强，且个性张扬，但承受能力不足。比起按部就班地完成带教老师安排的任务，他们更喜欢富有挑战性、创新性、趣味性的工作［24］。他们在综合分析、临床技能操作、急危重症处理等方面能力比较薄弱，存在基础参差不齐、学习专业不同、缺乏实践经验等不足。所以，要结合学员自身特点和心理预期，制定恰当、有力的诱导和激励策略，激发学员自主学习的内驱力，避免“牛不喝水强按头”。应完善考核评价体系，建立有利于优秀规培学员脱颖而出的机制［25］；应通过充分授权规培学员，组成团队工作模式，充分发挥学员自主独立性；应构建分阶段的培养体系，激发高年资规培学员的积极性［26］。培养高年级的规培学员成为“优秀教师”，并让其带教低年级，这样既能锻炼组织能力，又能增强沟通协调能力，规培老师和管理者应扮演好引导者、监督者和激励者的角色［27］，要帮助学员向既定目标前行，并从中获得幸福感，满足学员自我实现的需要［28］。让高年资规培学员合法承担住院医师职责，将压力与挑战转化为学习内驱力，让规培学员的角色从“学生”转变为“医师”，杜绝“等、靠、要”心理，诱导和激励他们的内驱力，从“要我学”转变为“我要学”。

另外，在具体的临床带教过程中，要让学员多接触临床业务、多管理危重患者、多进行临床操作、多思考疑难病例、多总结治疗经验并多交流学习感悟，带教老师在日常带教中多教、多用、多放手，规培学员要多看、多学、多操作。一次讨论，全员上阵。讨论前预习、推演，讨论中思考、感悟，讨论后复盘、总结，循环往复。争取使规培学员既能达到规培教学的目标要求，又能实现自己心中预期的规培目标。

3 结语

总之，住院医师规范化培训目前仍存在诸多问题。作者认为规培教育的最高境界是唤醒规培学员的学习内驱力。因此，从管理学和心理学角度出发，以规培管理制度模式和规培学员的心理预期为切入点，提出以激发规培学员的内驱力为目的的新的规培带教模式。在规培管理制度层面，优化科室轮转制度、推出高质量的教学样本、推动规培学员独立值班制度、激发规培带教医师荣誉感；在规培学员心理预期方面，应充分理解尊重学员的困难与压力，结合规培学员的自身特点和心理预期，因人制宜。