陈婕主任从脾胃论治口腔溃疡经验

龙佳淼 陈 婕 李凌一 崔树磊

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院消化科，天津 300150）

陈婕主任医师是研究生导师，从事脾胃病研究多年，临床经验丰富，擅于从脾胃论治口腔溃疡。陈婕主任认为，口腔溃疡的致病因素多为火热之邪，辨证论治时当注意辨别虚实；口腔与脾胃关系密切，治疗时注重调畅气机、避免脾胃损伤，临床诊疗收效明显、不易复发。作者通过归纳总结口腔溃疡火热致病的历史沿革、脾胃与口腔溃疡的关系、验案分析与治疗经验，以开拓口腔溃疡的诊疗思路，提高临床疗效。

口腔溃疡，是指发生于口腔内的唇、舌、颊及上腭等黏膜的溃疡，可呈淡黄色或灰白色，同时伴有灼热、疼痛，多呈周期性、反复性发作［1］。西医全称为复发性口腔溃疡，该病诱因较多，但发病机制暂不明确，目前并无针对口腔溃疡的特效治疗药物，只能针对其可能的病因，以减轻疼痛、促进溃疡创面愈合等对症治疗为主，但治疗后易复发。中医学对口腔溃疡认识较早，对于本病发病的病因和病机、辨证论治等有着系统的认识，讲究治病求本，有着预后好、不易复发的优势，目前已得到广泛认可。在中医学中，口腔溃疡属于“口疮”“口糜”等范畴。中医学认为火热邪气可壅遏经络，发为疮疡，故口疮与火热之邪有着极为密切的关系。口疮病位在口腔，多发于口舌，脾开窍于口，舌为心之苗，故与心、脾密切相关［2］。脾胃为后天之本，是人体气机升降之枢纽，脾胃受损是疾病发生发展的病理基础，同时不利于疾病恢复。

1 口腔溃疡火热致病的历史沿革

“口疮”一词最早见于《素问·气交变大论》，其曰：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛”。这里最早论述了口疮发病的原因为火热之邪，认为多为火热上熏引发口疮。关于“口糜”的记述见于《素问·气厥论》，曰：“膀胱移热于小肠……上为口糜”，病机同上。

隋代《诸病源候论》根据口疮的病因病机进行分类，做了进一步的论述，其中“唇口病诸候”中有云：“腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。诊其脉，浮则为阳，阳数者，口生疮”。心经系舌本，脾经连舌本，故心脾与口舌关系密切。人体脏腑的火热毒邪可通过心脾，沿脏腑经络循经上传，上攻于口舌而发为口疮，根据其脉象也可辨证为火热阳证。

宋代《圣济总录》曰：“口疮者，由心脾有热……又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者……当求所受之本也”，论述口疮之病因有虚有实，不能一概而论。除心脾实热可发为口疮，也可由于脾胃功能损伤，饮食减少，导致脾胃虚弱，内生虚火，上攻于口而发为本病。

明代《古今医统大全》言：“实热口疮新发者，用凉隔散、甘桔汤之类皆可愈……酒色过度之人服凉药久而不愈者，乃中气不足。虚火泛上无制，用理中汤反治之而愈甚者”，阐明口舌生疮虽与火热之邪关系密切，但临床辨证中应注意辨别寒热虚实后施治，中焦脾胃之气不足的虚火证避免选用寒凉方药，以免损伤脾胃。

清代《医宗金鉴》云：“湿与热瘀熏胃口，满口糜烂色红疼”，强调湿邪碍脾，与热邪互结为湿热，湿热之邪熏蒸于口，可形成口糜；又称口疮为口破，云：“口破……有虚火实火之分”，也说明了口疮诱因之火热之邪或为实火，或为虚火，不能一概而言。

综上所述，口疮发病为火热之邪所致已毋庸置疑。口疮发病亦与心脾密切相关。口属脾，舌属心，五行中心为火，脾为土，心火之热传于脾土，或脾胃虚弱，虚火内生，攻冲上焦，故令口舌生疮。导致口疮的火热之邪可为实火，亦可为虚火，辨证时当注意区分。从脾胃论治口疮，当结合患者症状辨证论治，不能概以寒凉主之，以免损伤脾胃，影响恢复［3］。

2 脾胃与口腔溃疡的关系

胃主受纳，腐熟五谷，脾主运化，将水谷精微输布至周身各处，《素问·经脉别论》提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，说明脾胃在水谷精微代谢过程中起着至关重要的作用。脾胃互为表里，为气血生化之源，饮食进入口腔后，经牙齿咀嚼及舌搅拌，下入胃中，脾胃将其受纳腐熟，将水谷精微输布于全身，同时口腔也得以濡养。《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”，推而言之，口为脾之外窍，脾开窍于口，若脾气受损，运化失司，则口味及食欲等皆受影响。

《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生”。若脾胃功能正常，则精气旺盛，气血充足，不易患病；反之，任何因素导致的脾胃受损，都会出现精气衰弱，气血不足，则病由此生，此为疾病发生的基础。《灵枢·经脉》中提到：“足太阴气绝者，则脉不荣肌肉，唇舌者肌肉之本也”。临床上可通过观察唇舌变化诊断脾胃疾病，反之，脾胃受损亦可导致口腔疾患。

中医学中，将口疮病因分为内因和外因，外因在于外感热邪、外感火毒、外感湿浊，内因在于饮食失宜、劳逸失常、情志失调等［1］。其中饮食失宜为因饮食不当影响中焦脾胃，脏腑功能受损，继而引发口腔疾患。《奇效良方·口舌门》云：“夫口者，足太阴之经，脾之所主，五味之所入也……口疮者，脾气凝滞，风热加之而然”，指出脾胃功能受损，中焦气机不畅，脾气凝滞，为口疮发病的病因之一。

脾胃是人体气机升降之枢纽，可带动并影响整个人体的气机升降运行［4］。“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃本身亦有升降。脾主升清，能将水谷精微吸收，进而传输至周身各处，脾气健运，则正气充足，不易受邪气侵害；胃主降浊，可调畅肠腑气机，下行糟粕，共同维持气机升降出入的动态平衡。若脾胃受损，气机逆乱，治疗时应注意勿伤脾胃，注重调畅气机，恢复脾升胃降的气机平衡。

3 验案举隅

作者有幸侍诊，现附实火、虚火口疮验案2则如下。

案1 姜某，男，70 岁。2020 年12 月6 日首诊：主诉：口腔溃疡伴疼痛10 d。口腔溃疡病史多年，未系统治疗。平素喜食肥甘厚味、油炸动火之品。现患者左侧舌边有黏膜隆起，形成大小约0.8 cm×0.5 cm 的椭圆形溃疡创面，周围充血发红，中央凹陷，自觉灼热、疼痛，影响进食。脘腹胀满，大便不畅，质黏，3 d 行1 次，小便色黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。处方：苦杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，淡竹叶10 g，豆蔻10 g，滑石粉10 g，北柴胡10 g，炒白芍15 g，清半夏9 g，瓜蒌皮10 g，瓜蒌子10 g，通草3 g，黄连6 g，大黄10 g，黄芩10 g，牡丹皮10 g，升麻6 g，生石膏15 g，金银花10 g，栀子10 g，茵陈10 g，麸炒枳壳20 g，姜厚朴15 g，焦槟榔20 g。7剂，日1剂，水煎400 mL，每日2次，每次200 mL。

12月13日二诊：口腔溃疡较前好转，溃疡隆起较前变平，创面变小，约0.5 cm×0.4 cm，疼痛减轻，进食影响小。脘腹胀满减轻，大便不畅，质黏，2～3 d 行1 次，小便色黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治疗：上方加连翘10 g。水煎服，共7剂。

12月20日三诊：溃疡面隆起处较前明显变浅，溃疡创面约0.3 cm×0.2 cm，疼痛缓解，进食可。大便质软成形，2 d 行1 次，小便黄。舌质红，苔薄白，脉弦滑。治疗：上方去连翘，改大黄为6 g，加桑白皮20 g。水煎服，共7剂。

12月27日四诊：溃疡面轻微隆起，充血消失，创面约0.1 cm×0.2 cm，疼痛明显缓解，进食可。大便质软，2 d 行1 次，小便正常。舌质淡红，苔白，脉弦滑。治疗：上方去茵陈，加白术30 g。水煎服，共7剂。

后随诊：口腔溃疡消失。

按语：本例患者诊断为口疮，辨证湿热蕴结证。《圣济总录》言：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也”。患者喜食肥甘厚味、油炸动火之品，影响脾胃运化功能。气机郁滞，津液输布失调，导致郁而化火，湿浊内生，湿热上蒸，潴留口腔。牙齿摩擦舌边致黏膜受损，邪毒入侵形成口疮。溃疡创面中央凹陷、外周黏膜充血水肿、灼热疼痛，患者饮食嗜好加重创面黏膜水肿，使其长期不愈或反复发作。中焦气机不通，则脘腹胀满；下焦湿热，致大便质黏不畅，小便色黄。舌质红、苔黄腻、脉弦滑亦是湿热蕴结的表现。治疗上以清利湿热、调畅气机为法，予三仁汤加味，方药分析：苦杏仁味苦，宣通上焦之肺气；豆蔻味辛，气味芳香，可调畅中焦之气机；炒薏苡仁味甘淡，渗湿健脾，使湿热从下焦而去；滑石粉、通草、淡竹叶清热利湿；清半夏、厚朴除湿消痞；黄连、黄芩、栀子清心肝之热；茵陈除肝胆湿热；生石膏、升麻入阳明经清胃火解毒；金银花、牡丹皮可清热解毒、消肿止痛；柴胡、枳壳、白芍疏肝理脾、调畅气机；瓜蒌皮、焦槟榔行气除中焦胀满；瓜蒌子、大黄以助通便。二诊加连翘以增强清热解毒、消肿散结之功。三诊口腔溃疡明显好转，大便频次、形状均有明显改变，去连翘、减大黄剂量，加桑白皮以泻肺火、利水通气。四诊时，患者湿热症状明显缓解，去茵陈，加白术以燥湿健脾。服药28剂，湿热之邪渐除，气机得以恢复宣畅，溃疡消失。

案2 田某，男，78 岁。2021 年2 月7 日首诊：主诉：反复口腔溃疡3 个月，加重4 d。既往口腔溃疡病史多年，曾多次服用寒凉药物治疗，症状好转但病情易反复。现舌体前端有一约0.4 cm×0.2 cm 的溃疡，色淡红，舌体疼痛明显，伴口干，胃脘堵闷，纳一般，畏寒，脚怕冷。大便干燥，3～4 d 行1 次，小便可。舌质红，苔白，脉滑。处方：黄连6 g，黄芩10 g，附片10 g，麦冬10 g，石膏10 g，太子参20 g，升麻6 g，炒白芍15 g，麸炒枳壳20 g，姜厚朴15 g，醋五味子10 g，柴胡10 g，白术30 g，金银花10 g，牡丹皮10 g，熟大黄20 g，莲子心6 g，细辛3 g。4 剂，日1 剂，水煎400 mL，分2 次服，每次200 mL。

2月11日二诊：主诉：溃疡创面明显减小，色淡红，舌前端疼痛，口干。大便软，质成形，日行2～3次，小便可。舌质淡红，舌尖红，苔白，脉滑。治疗：去熟大黄，加大黄6 g，连翘10 g，水煎服，共7剂。

2 月21 日三诊：主诉：溃疡创面未见，原溃疡处色红变浅。舌尖轻微疼痛。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。治疗：上方加生地黄10 g。水煎服，共7剂。

后随诊：口腔溃疡消失。

按语：本例患者诊断为口疮，辨证寒热错杂证。《丹溪心法·口齿》云：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚……相火冲上无制”。患者老年男性，患病病程长，久病多虚，脾胃中气虚弱，脏腑气机升降失调，气机郁而化火，多次服用凉药致脾阳受损，而呈一派寒热错杂、本虚标实之象［5］。火热之邪攻于上焦，则出现口干；中焦气机不畅，则胃脘堵闷，纳一般；脾阳受损，失于温煦，故出现畏寒肢冷；患者年老，胃肠功能差，故出现大便不畅、干燥。舌质红、苔白、脉滑亦是寒热错杂的表现。中医诊治以清热消痞、平调寒热为法，方选附子泻心汤加减，方药分析：黄连泻心胃之火，黄芩泻中焦之火，熟大黄泻热和胃，三黄并用，除上部郁热、痞满之症；附片、细辛通阳固表、温经散寒；生石膏、升麻入阳明经清胃解毒；金银花、牡丹皮、莲子心清热解毒、消肿止痛；太子参益气固表；醋五味子、麦冬益气生津、消除口干症状；白术燥湿健脾；柴胡、枳壳、厚朴、白芍疏肝理气、调畅气机。诸药相合，脾胃功能恢复，中焦气机宣畅，使人体气机升降有序，口疮得愈。

4 结语

口疮的病因病机分虚实，其关键是火热之邪，分为实火与虚火。《口疮中医临床实践指南（2018）》［1］（以下简称《指南》）根据口疮症状及临床治疗经验，并参照相关的文献研究和专业指南将口疮分为5个常见证型，其内治法内容具体如下：（1）心脾积热证，以清心泻脾为治法，《指南》推荐方药为导赤散合泻黄散。（2）胃火炽盛证，以清胃降火为治法，《指南》推荐清胃散或玉女煎。（3）阴虚火旺证，以滋阴降火为治法，《指南》建议选用的方药为六味地黄汤或知柏地黄汤。（4）脾虚阴火证，治以升阳泻火、补益脾胃，《指南》建议选用补中益气汤，或选用补脾胃、泻阴火的升阳汤。（5）寒热错杂证，治以清热化湿，平调寒热，《指南》推荐甘草泻心汤治疗。根据辨证，可知前2 个为实火，其余为虚火。临床治疗时，实证当以清热泻火为原则，虚证当以升阳泻火治疗［6］。

作者所记2例患者辨病为口疮，均有脾胃功能受损，气机逆乱，表现为脘腹部胀满不适等。案1 患者因饮食不节伤及脾胃，案2 患者曾多次服用寒凉药物，使中焦亏损。病机为发病核心，治疗时应仔细辨证，灵活用方。案1患者气机郁滞，津液输布失调，导致郁而化火，湿浊内生，湿热上蒸，潴留口腔，辨为湿热蕴结证，当以调畅气机、清利湿热为治则，方用三仁汤味。案2 患者脾胃气机升降失调，气郁化火，上攻于口形成口疮，加之下焦虚寒辨为寒热错杂证，治疗当以清热消痞、平调寒热为法，选用附子泻心汤加减。江杨清教授治疗湿热口疮常用泻黄散合清胃散化裁，以清泻脾之湿热、胃之实火。对上热下寒之口疮，治疗上注重寒热相济，选用交泰丸，或加附片、干姜，以泻南补北、引火归原［7］。

《脾胃论》提到：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。陈婕主任十分重视后天脾胃，认为脾胃伤则百病生。因此临床治疗时不仅要治“火”，也要注意勿伤脾胃。案1中应用较多凉药，随症状缓解减轻药量，增加健脾之药；案2 中清热药与补虚药同用，恢复中焦气机，祛邪兼扶正，共助口疮愈合。正如《口齿类要》中言：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之……若概用寒凉，损伤生气，为害匪轻”，阐明口舌生疮虽与火热之邪关系密切，但临床辨证中应注意结合其他症状，辨别其寒热虚实后辨证施治，或补中益气，或温中散寒，而不能一律选用寒凉之药，损伤脾胃，则疾病难愈。

此外，在陈婕主任看来，口疮是气机郁滞的病理结果。有学者［8］从脾胃升降理论的角度对口疮病机进行探讨，认为脾胃气机升降失调，气机郁滞则内生郁火而致病。因此临床治疗时十分注重调畅气机，使脾胃升降有序，中焦气机宣畅，则人体气机升降恢复正常。方用疏肝理气之药，以疏肝理脾、调畅中焦气机。两方中均使用柴胡、升麻，可升提脾阳，脾胃功能恢复，则水谷精微运化正常，口唇得之濡润而痊愈。田旭东辨治口疮也注重调畅气机，使用经验药对，以升麻升提脾之清阳，怀牛膝引火下行，皂角刺祛邪外出，使脾胃气机条达，寒热调和［9］，亦可借鉴。

口腔溃疡虽为口腔疾患，但其病因和病机、辨证及治疗都与脾胃密切相关，陈婕主任认为从脾胃论治口腔溃疡，其致病因素虽多为火热之邪，但治疗时不能只注重祛火，在清热的同时要注重固护后天之本，保证脾胃脏腑功能正常，人体气机升降平衡。治病求本，祛邪而不伤正，预后良好，不易复发。