浅析中医骨伤科学教学中医思维能力的培养

王宝剑 陈卫衡 王庆甫 陈兆军 祁印泽 李昕宇 陈月峰 代文达 马玉峰

（北京中医药大学第三附属医院骨科，北京 100029）

中医骨伤科学作为中医药文化的重要组成部分，其特色鲜明、历史悠长，包含丰富的学术内容，取得了卓著的医疗成就，为我国的卫生健康事业做出了突出的贡献。2019 年3 月29 日教育部正式宣布恢复中医骨伤科学专业的本科招生，骨伤专业目录在取消20 年后得到恢复，中医骨伤科学的教育事业迎来了发展的春天。但面对现代医学快速发展的冲击，目前中医骨伤科的临床工作出现了过度西化的问题，其教学过程中也有了弱化中医思维的趋势。基于对平时骨伤科学教学工作的认识和思考，作者将从中医思维的重要性、内涵以及培养途径等方面进行论述，以供同道参考。

1 培养中医思维能力的意义

中医药学是中华传统文化的重要组成部分，中医药文化是中华优秀传统文化的灿烂遗产。中医骨伤科学作为中医学的核心课程之一，既吸收了现代骨科的新技术、新方法，又保持了传统的中医理论、技术和方法，具有鲜明的中医特色。中医正骨疗法已在2006年经国务院批准列入第一批国家级非物质文化遗产名录。因此，加强中医骨伤科学教学中的中医思维能力培养，有利于学生增强对中医药文化的认同感，有利于继承和发扬优秀的传统文化。

中医思维的培养是中医学教学的灵魂。在中医院校的培养模式过于西化的今天，中医骨伤科学的教学工作大多由附属医院的骨伤科医生承担，虽然临床医生讲授课程具有得天独厚的优势，但是其不足之处往往在于重西医手术而轻中医正骨，重现代医学而忽视中医内容。比如学生所学到的内容基本是创伤科、手外科、脊柱科、关节科中的现代技术，对中医特色疗法，如夹板固定、方药、针灸、推拿、正骨、练功等技术投入精力较少。由此导致学生中医基本功不扎实，常用方剂的组成、功效不熟悉，针灸、推拿操作的动手能力不足，舌诊、脉诊的判断含糊不清，临床中医思维运用机械、僵化，很难结合患者的基础病、合并症和体质进行辨证。这一现状要求我们在中医骨伤科学教学工作中加强对学生中医思维的培养。否则长期积累的弊端会使该学科丧失中医的生命力。因此，加强中医思维能力的培养有利于防止中医骨伤科学过度西化，有利于保留传统的中医特色，培养具有中西汇通能力的复合型人才。

2 中医思维的内涵

临床思维是医生把对疾病的规律认识与判断应用到人体的思维过程，也是诊断及治疗疾病时所产生的一种逻辑缜密、结构严谨的思维方式。临床工作成功的关键即是拥有正确的临床思维习惯和准确的思维方式［1］。因此，形成系统的临床思维对于医学生的成长至关重要，培养临床思维在医学教学中的重要性不言而喻。

中医思维是孕育于中华传统文化，以中医基础理论为根本指导，能够理性地认识、诊断和治疗疾病的临床思维体系。主要包括整体思维、取象思维、经验思维、辨证思维、顺势思维、直觉思维、养治结合思维等［2］。中医骨伤科学是以中医理论为基础，探究人体运动系统疾病的病因、诊断、治疗、预防及调护的一门学科，其不仅与现代医学联系紧密，实践性和操作性也具有较强的中医特色。因此在教学实践中，学生既要掌握现代医学知识以及临床实践技能，又不能遗弃中医思维之根本，这就对教学工作者的教学方法提出了更高的挑战。作者认为，骨伤科的中医思维主要体现在病证结合思维和筋骨并重思维2个方面：

2.1 病证结合的思维病证结合是局部辨病与整体辨证相结合的思维方式。局部辨病指观察骨关节、肌肉、皮肤的形态特点，从中获得病理信息，并以此为依据探讨治疗思路的辨证方式：如结节多为痰瘀，红肿热痛多为热毒，冷肿多为寒湿；皮肤隆起多正气有余，皮肤塌陷多正气不足；单侧分布多从经络考虑，对称分布多从脏腑考虑；泛发于周身多为风、火、热邪，局限于一处多为痰、瘀、湿邪；头颈部多风火，胁肋部多气郁，腰膝部多湿邪；偏于肢体伸侧属阳多热，偏于肢体屈侧属阴多湿等［3］。

整体辨证的对象则是骨科疾病发生的内外环境背景，即除骨关节、肌肉、韧带等运动系统的其他系统异常状况的总和。具体而言又包括以下内容：（1）八纲辨证，即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳8 个辨证的纲领。（2）脏腑辨证，即根据脏腑的功能失常和病理变化所表现的特点，来判断骨科病症与脏腑的关系。肝主筋，主运动，主藏血；肾主骨，主生髓，主藏精；脾主肌肉，为后天之本。因此，骨伤科疾病与肝、肾、脾三脏关系最为密切。如肝血不足，血不养筋，即可出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症；若脾肾不足，则骨髓空虚，肌痿无力，即可出现腿足痿软不能行动、腰酸背痛、活动不便等症。（3）经络辨证：经络是运行全身气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外、调节体内各部位的通路。中医骨伤中的“筋”和经络关系紧密，故有“经筋”之称。筋伤时，经络必然受到损伤，进而引起气血运行不畅，脏腑失和，出现全身病变。同样，脏腑失和也可以累及经络，损伤及筋，形成筋伤病证［4］。

培养病证结合的中医思维对于中医骨伤科学专业的学生来说尤为重要。中医骨伤科治疗骨折常应用三期辨证，即骨折初期以行气消瘀为主，中期以接骨续筋为主，后期以补益肝肾为主［5］。这就将患者整体的证候发展与骨折局部的疾病演变进行了紧密的结合。另外，有些骨科疾病如膝骨关节炎、股骨头坏死往往以局部骨关节、肌肉组织产生病理变化为主，其整体证候往往并不明显，这时在强调局部辨病与整体辨证相结合的同时，还应该侧重局部辨证。

2.2 筋骨并重的思维筋骨并重是中医骨伤中最重要的一项思维方式和诊疗原则，其与西方骨科医学生物学内固定生物接骨术理论（Biological Osteosynthesis，BO）相类似，不只重视骨折的复位，同时也注重早期的功能锻炼。中医所述之筋不仅指经络之筋，也包括皮肉、筋脉等，涵盖现代医学肌肉、韧带、筋膜、神经、血管、软骨等解剖组织；中医所论之“骨”乃奇恒之腑，维持整体形态，保护内脏组织，构成人体结构基础。筋柔韧灵活，能约束骨，骨刚劲支撑，能伸张筋，二者相互协调，相互为用，共同维持运动系统的动态平衡［4］。筋骨并重的理念不仅贯穿于骨折手法复位、固定以及后期康复锻炼的治疗过程中，也体现在退行性骨科疾病的推拿、针灸以及药物辨证施治的治疗方案中。因此，中医骨伤科学教学中应重视“筋”的内涵，强调治骨须兼顾护筋、用筋、调筋。比如在骨折类疾病的教学中强调软组织对骨折血运的恢复作用；在膝骨关节炎、颈椎病等慢性疾病的教学中强调软组织对骨关节的保护与支撑作用，让中医骨伤的筋骨并重思维贯穿学生的课堂和临床实践。

3 加强中医思维能力培养的有效方法

3.1 重视传统经典的渗透忽视中医经典的学习会导致中医骨伤科学失去继承与创新的根基。中医骨伤科学历史悠久，源远流长，涌现了诸多骨伤科论著。其理论体系和思维方式博大精深，只有努力继承，中医骨伤科学才能具备雄厚的发展底蕴。因此要优化改革中医骨伤科学的课程体系，增加中医骨伤科典籍的课程，熟悉历代具有代表性的骨科专著，在导师指导下汲取精髓，领悟要点，以培养学生的中医思维。如《黄帝内经》中的《灵枢·经脉》《素问·痿论》以及《灵枢·骨度》等章节对骨、脉、筋、肉及气血的生理功能有精辟的论述。其中“气伤痛，形伤肿”“阳化气，阴成形”“五体辨证”等理论都是建立骨伤科中医思维的基础。又如清代吴谦等编写的《医宗金鉴》中的《正骨心法要旨》提出了“正骨八法”，并指出了正确应用手法的重要性，即“知其相体，识其部位，机触于外，巧生于内，手从心转，法从手出”，对中医正骨学思维的构建起到了点拨的作用。另外，唐代王焘的《外台秘要》、明代薛己的《正体类要》以及清代胡廷光的《伤科汇纂》等伤科古籍中的理论和思维仍然可以指导临床实践，也能为科研提供新的启发和方向。因此，将上述经典中的精华部分融入中医骨伤科学的教学体系，设置骨伤专业的中医经典课程，将对学生中医思维的培养大有裨益。

3.2 重启中医传统师带徒的培养方式由于现代骨科体系和中医骨伤科体系的起源与特点不同，其培养模式也不能一概而论。对于现代骨科来说，学生通过学习解剖学、外科学等基础知识，结合临床中的管床与手术跟组等方式可以积累大量的经验。但是中医临床的学习还同时具有重传统经典、靠名师点拨、因材施教等特点。因此，早期的师承教育必须成为培养高级中医临床人才的重要形式。建议学生从大学三年级开始跟随骨伤名老中医、优秀的青年医师进行临床学习，感受中医的理、法、方、药的诊治过程，并最终以跟师报告和考核的方式检测临床能力。另外，应定期围绕专业课程中有鲜明中医特色的某一病证进行病案讨论或专题授课，让学生与导师之间形成互动，以强化中医思维。最后，鼓励高年级学生整理和总结名老中医的学术思想、临床经验及治疗特色，并撰写论文或申请课题基金，以此深入发掘中医骨伤科学思维的渊源，继承中医思维的精髓，提高医学生的创新能力。

3.3 引入医教研协同PBL、CBL等新型教学模式医疗、教育、科研一体化是各大医学院校附属医院的重要职能，也是针对医学研究生最完善的培养模式之一。健全医教研协同的骨伤教学体系，将对提供学生的学习效率，改善教学质量，促进中医骨伤科学专业的学科建设起到积极作用。做到医教研协同应从以下3 个方面着手：（1）临床充实教学，教学巩固临床：充分运用附属医院的临床教学资源，安排学生参与临床见习、实习，尤其是参与具有中医特色的临床实践，如方药、正骨、针灸、推拿等，并定期撰写跟诊记录、经验总结等文字资料，以此熟悉中医临床诊疗流程，培养和巩固中医临床基本技能。（2）科研提升教学，教学促进科研：利用大学的科研平台和师资队伍，以科研项目为载体，为学生配备学术带教，激发学生的科研创新意识。同时选择历年科研项目中蕴含中医思维的典型案例，在教学课堂中予以讲授。以此将中医思维融入骨伤科的科研工作之中，使现代生物医学的研究不脱离中医思维之根本，不丢失中医思维之灵魂。（3）临床引导科研，科研提高临床：让学生在骨伤科临床中发现问题，然后查阅相关文献，通过严谨的科研设计，提出科学假说，撰写科研申请书。或者总结具有中医思维特色的临床经验，撰写论文，从而探索临床问题、归纳诊疗规律，促进临床实践的进一步发展。

中医骨伤科学涉及传统医学中的整体思维、中和思维、取类比象思维等，因此需要学生自身思考和领悟的内容较多。但如今中医骨伤科学的教学模式较为固定，大多数授课教师采用传统的照本宣读式的教学方法，即以教师宣讲为主的教学模式（Lecture-based learning，LBL）。这就使整个授课过程中课堂气氛欠活跃，师生互动少，最终的教学效果也并不理想，更无法培养学生的中医思维。而诸如基于问题的教学（Problem-based learning，PBL）、基于案例的教学（Case-based learning，CBL）、基于资源的教学（Resource-based learning，RBL）等目前流行的教学方法较为先进，理应引入中医骨伤科学的教学课堂：（1）PBL 是主要以问题为导向的教学模式，是基于以学生为中心的现实世界的教育方式［6］。简单来讲，就是让学生通过解决问题来学习。比如，在学习颈椎病的中医治疗时，向学生提出“治疗颈椎病常用的黄芪桂枝五物汤是如何体现中医气血理论的”，再如“‘治痿独取阳明’的原则都适用于哪些骨科疾病”。以此把主动权交给学生们，让他们自行查资料，思考、整合各种信息，由此培养学生们开放式探究、独立思考的能力，使教学主体从教师转变为学生，从而挖掘骨伤科学之中的中医思维。（2）CBL 教学模式是一种以案例为导向的教学模式，它通过教师对特定案例的分析，让学生全面熟悉复杂的理论知识［7］。鉴于临床医学的特殊性，该教学方式特别适用于病案的解读。教师可以将临床中遇到的具有中医思维特色的病案以课堂讲授的方式进行分享，从而激发学生的学习兴趣，逐步建立其中医思维。（3）RBL 教学模式是利用书籍文章、音像材料、网络信息等各种资源的全新教学模式［8］。它通过学生自身充分挖掘和利用各种丰富的学习资源，不断提高科学素养和信息素养。在骨伤科学的教学实践中，可以让学生提前检索具有中医思维特色的中、英文文献资料，查阅相关古代典籍，然后在课堂或者学术沙龙中进行分享，以达到中西汇通、学贯古今的目的，也借此提高学生搜集、加工、处理信息的能力。

4 结语

教育的职责在于传承与创新，在于取其精华、去其糟粕。随着当代中医骨伤科学的发展，其教学内容与教学方法必须与时俱进。而面临中医骨伤科学教学过程中弱化中医思维的现象，我们应该开创出一条全新的培养方案。因此，中医骨伤科的发展一方面要积极采纳现代医学的优势，另一方面又要继承中医特色的诊疗方案使其得到传承。对学生中医思维的培养是中医学教学的重要基础，我们应该在重视将传统经典渗透到中医教学的同时，提倡医教研协同的培养模式，倡导PBL、CBL 等多种新型教学模式，为未来输送更多高质量的具备中医思维的骨伤科人才，为祖国的医疗事业发展添砖加瓦。