甲亢合并颈部淋巴结肿大——警惕隐匿性结核

文/程静 韩兵（上海第九人民医院内分泌科）编辑/一帆

小晨（化名）最近半年来非常焦虑和痛苦。她摸到自己颈部有好几个肿大的淋巴结，反复到多家医院做检查，B超、喉镜、口腔检查都做了个遍，可是医生始终给不出一个确切的诊断。大部分医生倾向“反应性增生淋巴结”，建议她随访观察，可是却始终找不到炎症在哪儿。

最近，她还出现夜间失眠、盗汗的症状，感觉还有点轻微发热，于是来到上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科门诊。门诊医生通过仔细询问病史，得知小晨曾患过甲亢，经过两年的规范服药，已经治愈停药，接着完善了甲状腺功能及相关抗体检查显示她目前甲状腺功能完全正常，但在甲状腺及颈部B超检查中发现“弥漫性病变”，未发现明显结节，同时颈部B超还发现有较多肿大淋巴结，影像学都表现为良性改变。对比之前，淋巴结有增大的趋势。为进一步明确诊断，建议小晨做一个淋巴结细针穿刺活检。经小晨同意后，行颈部淋巴结的细针穿刺活检。第二天，活检报告出来了，提示“肉芽肿性病变，倾向结核可能”。接下来，患者又做了T-spot检查，提示阳性。这下，元凶终于找到了，原来是隐藏在身体里的结核杆菌在作祟！病因找到了，压在小晨心里的石头终于落地，接下来便是到对口传染病医院进行规范治疗了。

提起结核，大家想到的往往是肺结核。实际上，结核杆菌除了累及肺部，也可引起身体几乎所有其他器官和组织的感染。在结核病流行率低的国家，淋巴结结核是最常见的肺外形式。据统计，淋巴结结核在女性和年轻人群中更常见，可表现为单侧单发或多发无痛肿块，多位于颈后或锁骨上区。其发病隐匿，发病时间一般为1～2个月不等。怀疑淋巴结结核的患者，详细的询问病史，仔细的体格检查，同时辅以血清学、影像学以及细针穿刺活检（FNA）和分子检测，将有助于结核性淋巴结炎的早期诊断。

细针穿刺（FNA）是将细针穿入感染、肿大的淋巴结，然后将抽取的吸出物进行细胞学检查，并可进一步做抗酸杆菌染色、培养和分子检测。据统计，细针穿刺细胞学诊断结核性淋巴结炎的敏感性、特异性分别为88%和96%，如果结合抗酸染色和培养，诊断率将进一步提高。

随着疫苗的广泛接种，结核的流行在我国早已结束，结核的治疗也集中到了少数专门的传染病医院。然而，结核并没有从我们的生活中消失。由于结核的表现越来越隐匿，许多患者可能并没有出现呼吸道症状，仅仅只表现为颈部无痛性的淋巴结肿大，而在常规超声检查中，淋巴结形态结构的表现也不典型，加上目前结核诊治的专科化、集中化，许多散发在人群中像小晨这样的结核患者反而得不到及时有效的诊治。对于反复颈部淋巴结肿大的患者，在病因诊断毫无头绪的情况下，超声引导细针穿刺细胞学检查（FNA）确实是一项安全而高效的检查手段。